Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN PEMULASARAAN JENAZAH COVID-19

Bersama ini kami sampaikan pemrohonan pemulasaraan jenazah

1. Nama :
2. Usia :
3. Alamat :
4. Nomor Surat Kematian :
5. Waktu Kematian :
6. Asal Fasyankes :
7. Diagnosis :

Jenazah telah kami berikan perawatan jenazah dengan standar covid-19 sebagaimana
telah dipersyaratkan. Demikian kami sampaikan untuk dapat dilakukan pemulasaraan
jenazah dengan protocol Covid-19 RSUD Bangil.

Pasuruan, 2021
Petugas Instalasi Pemulasaraan Jenazah
RS Prima Husada Sukorejo

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info.sukorejo@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com

Anda mungkin juga menyukai