PT.

MEDIKALOKA DAAN MOGOT

RUMAH SAKIT HERMINA DAAN MOGOT
Jl.Kintamani Raya No.2 Kawasan Daan Mogot Baru –Jakarta Barat
Telp.5408989 (Hunting) Fax. 5449869
Website : www.herminahospitals.com

FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Asesor:

1. Baca seluruh format denganseksama
2. Perhatikanindicatorketercapaianjawabanasesi

Nama Asesi : Eva Yulia Rahayu Tanggal Asesmen : 17 Januari 2022

Nama Assesor:Diana Libra S Tempat Asesmen : Ruang Diklat
Benchmark/TolokUkur : SPO Pengelolaan Kassa, instrumen dan jarum operasi dan Penerimaan
pasien rencana operasi

InstruksiUntukPeserta :
1.Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas
2.Bacalah soal dengan seksama dan jawablahl angsung di bawah pertanyaan
3.kerjakan dalamwaktu 15 menit

No IUK Pertanyaan Jawaban Ketercapaia

n
Ya Tid
ak
Elemen16 Sebutkan Tujuan dari Penerimaan Tujuan penrimaan pasien baru
3.1 pasien baru rencana tindakan rencana tindakan operasi yaitu :
operasi 1.Agar system penjadwalan operasi
dapat tersusun dengan baik
2.memudahkan dalam pengaturan
jadwal kamar operasi dan tim
dokter

Elemen Sebutkan asuhan keperawatan pada 1.Asuhan keperawatan dengan

16.3.1 pelaksana 1 kualifikasi bedah D&C
2.Asuhan Keperawatan dengan
Appendiktomi
3.Asuhan keperawatan
denganSirkumsisi
4.Asuhan keperawatan dengan
Eksisi, Insisi, Eksterpasi
5.Asuhan keperawatan dengan
Gips
6.Asuhan Keperawatan denganSC
7.Asuhan keperawatan dengan
Hemoroid
 PT. MEDIKALOKA DAAN MOGOT
RUMAH SAKIT HERMINA DAAN MOGOT
Jl.Kintamani Raya No.2 Kawasan Daan Mogot Baru –Jakarta Barat
Telp.5408989 (Hunting) Fax. 5449869
Website : www.herminahospitals.com

8.Asuhan Keperawatan dengan

Tonsilektomi
Elemen1 Sebutkan Tahapan Asuhan 1.Pengkajian
3.1 Keperawatan
2.Diagnosa keperawatan

3.Perencanaan

4.Implementasi

5.Evaluasi

6.Dokumentasi

Elemen16 Pada prosedur penilaian kondisi -NEWS (Neonatal Early Warning

3,1 pasien menggunakan form EWS
yang disesuaikan dengan jenis
pasien. Jelaskan form EWS apasaja
yang ada di hermina dan di pakai
untuk pasien apa saja
Score) : digunakan untuk pasien
bayi
-PEWS (Pediatric Early Warning
Score) : digunakan untuk pasien
anak

-MEWS (Maternity Early Warning

Score) : digunakan untuk pasien
Ibu

-EWS (Early Warning Score) :

digunakan untuk pasien dewasa

Elemen16 Sebutkan Tujuan dari prinsip metode Prinsip metode 5 Benar :

6,1 5 benar
1.Benar pasien

2.Benar obat

3.Benar dosis

4.Benar waktu

5.Benar cara pemberian

Tujuan : Yaitu untuk menghindari

terjadinya kesalahan dalam
pemberian obat pada pasien

Elemen16 Kasus : Tn A usia 30 thn diagnosa Rumus :

3.1
Apendisitis dr H Sp BU, Keadaan
 PT. MEDIKALOKA DAAN MOGOT
RUMAH SAKIT HERMINA DAAN MOGOT
Jl.Kintamani Raya No.2 Kawasan Daan Mogot Baru –Jakarta Barat
Telp.5408989 (Hunting) Fax. 5449869
Website : www.herminahospitals.com

umum : baik, Keluhan sakit daerah Obat yang diminta : sediaan x

perut bawah sebelah kanan sejak 5 oplos
hr yang lalu, demam 3 hari Fentanyl 100 : 100 x 2 = 2cc
sebelum masuk RS, nafsu makan Propofol 100 : 200 x 10 = 5cc
berkurang, mual ada, muntah tdk
ada, pasien tampak gelisah dan
bertanya bagaimana prosedur
operasi. sudah berobat di poliklinik
1 hari yang lalu diagnosa akhir
apendisitis rencana apendiktomi
senin tgl 17 Jan 2022 jam 10.00
sudah cek lab pre op hasil normal,
konsul dr penyakit dalam, jantung
dan anestesi acc operasi dengan
resiko ringan, PCR negatif, hasil
TTV suhu 37,5 0c, nadi 84x/mnt,
pernafasan 20x/mnt, TD 110/70.
Bila anda bertugas diruang pre op
dan menerima pasien tersebut
diagnosa perawatan apa saja yang
muncul dari data diatas
Elemen16 Lanjutan Kasus diatas pasien di
3.1
operasi dengan anestesi umum dari
dokter anestesi menginstruksikan
beri obat Fentanil 100 microgram
dan frescofol/Propofol 100mg.
Berapa cc obat yang diberikan
jelaskan sesuai dengan rumus
Elemen16 Serah terima antar staf klinis secara Dilakukan dengan teknik SBAR
3.1
verbal di lakukan dengan tehnik (Situation, Background,
Assesment, Recommendation),
apa
Lisan, Hand Overs
 PT. MEDIKALOKA DAAN MOGOT
RUMAH SAKIT HERMINA DAAN MOGOT
Jl.Kintamani Raya No.2 Kawasan Daan Mogot Baru –Jakarta Barat
Telp.5408989 (Hunting) Fax. 5449869
Website : www.herminahospitals.com

Elemen16 Sebutkan Tujuan dari Pengelolaan Tujuannya yaitu untuk :

3.1
Kasa, instrumen dan jarum operasi 1.Menghindari terjadinya
ketinggalan instrument, kasa,
jarum di dalam organ tubuh pasien
pada saat tindakan
pembedahan/operasi

2.Sebagai tindakan preventif

terhadap tuntutan pasien

3.Memberikan kepuasan pelanggan

(tim dokter dan pasien)

Elemen16 Jelaskan siapa yang bertanggung 1.Yang bertanggung jawab pada

3.1
jawab pada jaringan operasi dalam jaringan operasi/jaringan PA yaitu
perawat instrumentator
SPO pengiriman jaringan Patologi
bekerjasama dengan perawat
Anatomi sirkulasi di instalasi kamar operasi

2. Alat yang disiapkan

-bahan/jaringan PA

-larutan formalin 10%

-plastik/pot sesuai ukuran

-plester

-stiker label identitas

-alat tulis

-buku ekspedisi

-pisau

-sarung tangan

3.Siapkan bahan/jaringan yang

akan dikirim dan diperiksa yang
telah diisi dengan larutan formalin
10% dan pastikan bahan tersebut
terendam. Kemudian bungkus
dengan plastic/pot tertutup.
 PT. MEDIKALOKA DAAN MOGOT
RUMAH SAKIT HERMINA DAAN MOGOT
Jl.Kintamani Raya No.2 Kawasan Daan Mogot Baru –Jakarta Barat
Telp.5408989 (Hunting) Fax. 5449869
Website : www.herminahospitals.com

Apabila jaringan tersebut

berukuran besar, maka perlu
dipotong lameler dengan tidak
terputus (terpisah) dengan jarak 3
cm.

4.Tutup wadah penampungan

dengan plester/ikat dengan kuat,
dan pastikan cairan formalin tidak
tumpah/bocor

5.Beri label identitas pasien pada

bungkus plastic ke-2 atau pot

6.Catat bahan atau jraingan yang

akan dikirim kedalam buku
ekspedisi PA intalasi OK, antara
lain meliputi :

-Tanggal

-Nama pasien

-Nomer CM

-Jenis jaringan, nama dokter, nama

RS

7.Serah terimakan bahan/PA

tersebut kepada petugas laboleh
perawat OK yang mengantarkan
dan meminta paraf petugas lab
pada buku ekspedisi

8.Petugas Lab harus mencatat

kembali brarang atau jaringan yang
diserah terimakan tersebut kedalam
buku catatan instalasi lab

9.Pengiriman bahan/jaringan PA
harus diantarkan sebelum
pertukaran shift berakhir (opran)

Tanda Tangan Peserta:

 PT. MEDIKALOKA DAAN MOGOT
RUMAH SAKIT HERMINA DAAN MOGOT
Jl.Kintamani Raya No.2 Kawasan Daan Mogot Baru –Jakarta Barat
Telp.5408989 (Hunting) Fax. 5449869
Website : www.herminahospitals.com

Tanda Tangan Asesor :Diana Libra S