DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)  

2 Nama *)

3 Kabupaten/Kota Tempat lahir  *)

4 Tanggal Lahir  *)

5 Jenis Kelamin  

6 Agama/Aliran Kepercayaan **)  

7 Status Perkawinan  

8 E-mail  

9 Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan  

b. Kelurahan/Desa  

10 Alamat c. Kecamatan  

d. Kabupaten/Kota  

e. Provinsi  

a. Tinggi (cm)  

b.Barat Badan (kg)  

c. Rambut  

11 Keterangan Badan d. Bentuk Muka  

e. Warna Kulit  

f. Ciri Khas  

g. Cacat Tubuh  

12 Kegemaran (Hobby)
 
*) Ditulis dengan huruf capital/balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah / Perguruan
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Tinggi
Nomor Tanggal Penandatangana Depan Belakang
n

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III /AKADEMI

7
D.IV

8 S.I

9 S.2

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar Negeri

 Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal mulai Tanggal selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Jabatan dan Penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi /Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji
Mulai Selesai  Nomor Tanggal
Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

 Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun
No Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/Suami

Tanggal
Tempat, Status Akte
NIK NIP ***) Pekerjaan/Posisi Perusahaan/Institus Menikah / Status
No NAMA Tanggal Perkawina Nikah/Akte
Jabatan i Cerai / Hidup
Lahir n Cerai
Meninggal

2. Anak
 Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan

3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan

VI.KETERANGAN ORGANISASI
 Jabatan Organisasi Masa Kerja
No Nama Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan, serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

........., ………………………
Yang membuat

(………………………………….…)

PERHATIAN:
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/huruf dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) coret yang tidak perlu.
3. Pada baguian ***) diisi hanya jika berstatus CPNS/PNS/Pensiunan PNS/PPPK.