KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN

TERHADAP PELAYANAN MAKANAN PASIEN
RSUD dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA

Tanggal Wawancara :……………………………………………………………………..

Nomor Urut :……………… (di isi oleh pengolah data)
Nama Pewancara :……………………………………………………………………..

A. Data Umum
1. Nama Pasien :……………………………………………
2. Umur :……………………………………………
3. Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Alamat :…………………………………………...
5. Tgl Masuk Pasien :……………………………………………
6. Riwayat Penyakit :……………………………………………
7. Pendidikan : a. Tidak Sekolah
b. Tamat Sekolah Dasar
c. Tamat SLP/Sederajat
d. Tamat SLA/Sederajat
e. Perguruan Tinggi

8. Pekerjaan : a. Tidak Bekerja

b. Buruh
c. Pegawai Negeri Sipil
d. Pegawai Swasta
e. Wiraswasta

9. Agama : a. Islam
b. Kristen Protestan
c. Katolik
d. Hindu
e. Budha
f. Kepercayaan
10. Ruang Perawatan :…………………………………………..
11. Lama dirawat :…………………………………………..
B. Data Kepuasan Pasien
1. Bagaimana selera makan anda sebelum dirawat
a. Bertambah
b. Tetap
c. Berkurang
d. Tidak ada selera makan
2. Bagaimana menurut anda, rasa makanan yang disajikan ?
Pagi Siang Sore
a. Enak a. Enak a. Enak
b. Cukup enak b. Cukup enak b. Cukup enak
c. Kurang enak c. Kurang enak c. Kurang enak
d. Tidak enak d. Tidak enak d. Tidak enak

3. Bagaimana menurut anda, penampilan yang disajikan ?

Pagi Siang Sore
a. Menarik a. Menarik a. Menarik
b. Cukup menarik b. Cukup menarik b. Cukup menarik
c. Kurang menarik c. Kurang menarik c. Kurang menarik
d. Tidak menarik d. Tidak menarik d. Tidak menarik

4. Bagaimana menurut anda, tekstur makanan yang disajikan ?

a. Sesuai
b. Tidak sesuai
5. Bagaimana menurut anda, variasi menu yang disajikan setiap hari ?
a. Bervariasi
b. Cukup bervariasi
c. Kurang bervariasi
d. Tidak bervariasi
6. Bagaimana menurut anda, kebersihan alat makan yang digunakan ?
a. Bersih
b. Cukup bersih
c. Kurang bersih
d. Tidak bersih
7. Bagaimana penampilan petugas pada saat menyajikan makanan ?
a. Rapih
b. Cukup rapih
c. Kurang rapih
d. Tidak rapih
8. Bagaimana sikap petugas pada saat menyajikan makanan ?
a. Ramah dan sopan
b. Cukup ramah dan sopan
c. Kurang ramah dan sopan
 d. Tidak ramah dan sopan
9. Bagaimana menurut anda, mengenai waktu penyajian makanan ?
a. Tepat waktu
b. Tidak tepat waktu
10. Berapa banyak makanan yang bisa dihabiskan ?
Pagi Siang Sore
a. ¼ bagian a. ¼ bagian a. ¼ bagian
b. ½ bagian b. ½ bagian b. ½ bagian
c. ¾ bagian c. ¾ bagian c. ¾ bagian
d. Habis semua d. Habis semua d. Habis semua
11. Apakah anda merasa puas terhadap pelayanan gizi di rumah sakit ini ?
a. Puas
b. Tidak puas
12. Apa alasan anda apabila makan tidak habis ?
………………………………………………………………………………………….
13. Apa lasan anda tidak puas/puas ?
………………………………………………………………………………………….