SURAT KETERANGAN DOMISILI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LUSY SUKMAWATI

ALAMAT : JL. BAWEAN NO 40 SURABAYA

JABATAN : KETUA RT 002 KELUARAHAN NGAGEL, KECAMATAN WONOKROMO,

SURABAYA

MENERANGKAN BAHWA :

NAMA : MUHAYIN

ALAMAT : PANGGANG, RT 021 / RW 005 BOJONEGORO

NOMOR KTP : 3522060108780003

BENAR BERDOMISILI DI JALAN BAWEAN NO 29 SURABAYA, RT.002/ RW.004

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN DOMISILI INI DIBUAT SEBAGAI SYARAT UNTUK VAKSIN COVID 19

SURABAYA 10 JUNI 2021

KETUA RT.002 KETUA RT 004

( LUSY SUKMAWATI ) (.........................)

 SURAT KETERANGAN DOMISILI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LUSY SUKMAWATI

ALAMAT : JL. BAWEAN NO 40 SURABAYA

JABATAN : KETUA RT 002 KELUARAHAN NGAGEL, KECAMATAN WONOKROMO,

SURABAYA

MENERANGKAN BAHWA :

NAMA : WILLIAM ARDEN BUDIMAN

ALAMAT : JL. YOSSUDARSO NO 30 FAKFAK

NOMOR KTP : 9203011804850001

BENAR BERDOMISILI DI JALAN BAWEAN NO 29 SURABAYA, RT.002/ RW.004

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN DOMISILI INI DIBUAT SEBAGAI SYARAT UNTUK VAKSIN COVID 19

SURABAYA 10 JUNI 2021

KETUA RT.002 KETUA RT 004

( LUSY SUKMAWATI ) (.........................)

 SURAT KETERANGAN DOMISILI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LUSY SUKMAWATI

ALAMAT : JL. BAWEAN NO 40 SURABAYA

JABATAN : KETUA RT 002 KELUARAHAN NGAGEL, KECAMATAN WONOKROMO,

SURABAYA

MENERANGKAN BAHWA :

NAMA : LINA KUSUMAWATI

ALAMAT : JL. YOSSUDARSO NO 30 FAKFAK

NOMOR KTP : 3374055504850005

BENAR BERDOMISILI DI JALAN BAWEAN NO 29 SURABAYA, RT.002/ RW.004

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN DOMISILI INI DIBUAT SEBAGAI SYARAT UNTUK VAKSIN COVID 19

SURABAYA 10 JUNI 2021

KETUA RT.002 KETUA RT 004

( LUSY SUKMAWATI ) (.........................)

 SURAT KETERANGAN DOMISILI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LUSY SUKMAWATI

ALAMAT : JL. BAWEAN NO 40 SURABAYA

JABATAN : KETUA RT 002 KELUARAHAN NGAGEL, KECAMATAN WONOKROMO,

SURABAYA

MENERANGKAN BAHWA :

NAMA : JENTIR PRAMONO

ALAMAT : DERONGISOR, RT 012/RW 001 KABUPATEN WONOSOBO

NOMOR KTP : 3307111309000004

BENAR BERDOMISILI DI JALAN BAWEAN NO 29 SURABAYA, RT.002/ RW.004

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN DOMISILI INI DIBUAT SEBAGAI SYARAT UNTUK VAKSIN COVID 19

SURABAYA 10 JUNI 2021

KETUA RT.002 KETUA RT 004

( LUSY SUKMAWATI ) (.........................)

 SURAT KETERANGAN DOMISILI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LUSY SUKMAWATI

ALAMAT : JL. BAWEAN NO 40 SURABAYA

JABATAN : KETUA RT 002 KELUARAHAN NGAGEL, KECAMATAN WONOKROMO,

SURABAYA

MENERANGKAN BAHWA :

NAMA : SAMSUL

ALAMAT : DERONGISOR, RT 011/RW 001 KABUPATEN WONOSOBO

NOMOR KTP : 3307111907970003

BENAR BERDOMISILI DI JALAN BAWEAN NO 29 SURABAYA, RT.002/ RW.004

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN DOMISILI INI DIBUAT SEBAGAI SYARAT UNTUK VAKSIN COVID 19

SURABAYA 10 JUNI 2021

KETUA RT.002 KETUA RT 004

( LUSY SUKMAWATI ) (.........................)

 SURAT KETERANGAN DOMISILI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LUSY SUKMAWATI

ALAMAT : JL. BAWEAN NO 40 SURABAYA

JABATAN : KETUA RT 002 KELUARAHAN NGAGEL, KECAMATAN WONOKROMO,

SURABAYA

MENERANGKAN BAHWA :

NAMA : SRIATI

ALAMAT : DUKUH SIGENTING, RT 002/RW 004, BATANG

NOMOR KTP : 3325084504750004

BENAR BERDOMISILI DI JALAN BAWEAN NO 29 SURABAYA, RT.002/ RW.004

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN DOMISILI INI DIBUAT SEBAGAI SYARAT UNTUK VAKSIN COVID 19

SURABAYA 10 JUNI 2021

KETUA RT.002 KETUA RT 004

( LUSY SUKMAWATI ) (.........................)

 SURAT KETERANGAN DOMISILI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LUSY SUKMAWATI

ALAMAT : JL. BAWEAN NO 40 SURABAYA

JABATAN : KETUA RT 002 KELUARAHAN NGAGEL, KECAMATAN WONOKROMO,

SURABAYA

MENERANGKAN BAHWA :

NAMA : MAHFUD

ALAMAT : DUKUH TEMBOK, RT 003/ RW 002, BATANG

NOMOR KTP : 3325081804930001

BENAR BERDOMISILI DI JALAN BAWEAN NO 29 SURABAYA, RT.002/ RW.004

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN DOMISILI INI DIBUAT SEBAGAI SYARAT UNTUK VAKSIN COVID 19

SURABAYA 10 JUNI 2021

KETUA RT.002 KETUA RT 004

( LUSY SUKMAWATI ) (.........................)