SURAT PERNYATAAN WISUDAWAN/WISUDAWATI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Imrullah Wahab

NIM : 191003031
Tempat/Tgl lahir : Tokoh/ 26 April 1982
Fakultas : Pascasarjana
Prodi : PAI
Alamat : Aceh Barat Daya

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti wisuda dengan memilih wisuda online/offline*
sesuai dengan persyaratan yang telah diatur oleh panitia (terlampir) dengan risiko apapun tanpa menuntut
pihak kampus Universitas Islam Negeri (UIN) Ar-Raniry Banda Aceh jika kemudian hari terjadi sesuatu
yang tidak diinginkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran saya sendiri tanpa tekanan dan paksaan dari
siapapun dan atau dari pihak manapun.

Banda Aceh, 27 Pebruari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(Imrullah Wahab, S.Pd.I)

* coret salah satu

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Abdul Wahab, S.Pd

Tempat/Tgl lahir : Manggeng/ 16-04-1955
Alamat : Aceh Barat Daya

Adalah orang tua/wali dari:

Nama : Imrullah Wahab

NIM : 191003031
Tempat/Tgl lahir : Tokoh/ 26 April 1982
Fakultas : Pascasarjana
Prodi : PAI
Alamat : Aceh Barat Daya

dengan ini menyatakan bahwa Kami memberikan izin kepada anak kami yang tersebut namanya di atas
untuk mengikuti wisuda secara luring (offline) di Universitas Islam Negeri (UIN) Ar-Raniry Banda Aceh
sesuai dengan persyaratan yang telah diatur oleh panitia (terlampir) dengan risiko apapun tanpa menuntut
pihak kampus jika kemudian hari terjadi sesuatu yang tidak diinginkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran saya sendiri tanpa paksaan dari siapapun dan atau
dari pihak manapun.

Aceh Barat Daya, 27 Pebruari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(Abdul Wahab, S.Pd)