IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG SURABAYA
Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 117 Surabaya (60285)
Telp./Fax. (031) 5938878 www.idisurabaya.or.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dokter :

S.I.P. :

Jabatan :

Menerangkan bahwa:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat Rumah :

Pekerjaan :

Dari hasil pemeriksaan saat ini saya dapatkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat untuk
menjalankan praktek dokter.

Surabaya, ………………………...

Dokter Pemeriksa,

(………………………………….)