PENGUMUMAN
Nomor : 414//102-
TENTANG
PENDAFTARAN PENERIMAAN
CALON PESERTA PROGRAM PENGEMBANGAN KEPEDULIAN DAN
KEPELOPORAN PEMUDA (PKKP) PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2022
KEPEMUD PARIWISATA
Muda
NIP.196912311994021006
Lampiran I
Nomor
TanggalAcu
LOKASI PENGIRIMAN BERKAS
LAMARAN PENDAFrARAN
CALON PESERTA PROGRAM
PENGEMBANGAN
KEPEDULIAN DAN
KEPELOPORAN
PEMUDA (PKKP) PROVINSI JAWA
TENGAH TAHUN 2022
NO NAMA DINAS ALAMAT NO TELPON
1 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA JI. Jendral Sudirman 187 0283-671157
DAN OLAHRAGA KAB. BREBES Brebes
2 DINAS PARIWISATA, PEMUDA JI. Laksda Yosudarso No. 1 0284-32843456
DAN OLAHRAGA KAB PEMALANG Pemalang
3 DINAS KEPEMUDAAN, JI. Prof. Dr Soeharso No. 45 0281-637629
OLAHRAGA, Purwokerto
BUDAYA DAN PARIWISATA
KAB. BANYUMAS
4 DINAS PENDIDIKAN, JI. Merdeka No. 2 Gedung E
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA Kompleks Setda Kabupaten
KAB. KEBUMEN Kebumen
5 DINAS KEPEMUDAAN DAN JI. Sultan Hadiwijoyo No. 45 0291-6905626
OLAHRAGA KAB. DEMAK Demak
6 DINAS KEBUDAYAAN, JI.Sulawesi No. 37 Klaten 0272-328055
PARIWISATA, PEMUDA DAN 57413
OLAHRAGA DAN
PARIWISATA KAB. KLATEN
7 DINAS PENDIDIKAN, JI. DI Panjaitan 57 0286-594846
KEPEMUDAAN, DAN OLAHRAGA Banjarnegara 53411
BANJARNEGARA
8 DINAS KEPEMUDAAN JI. Bhayangkara No. 1 0292-421008
OLAHRAGA, Purwodadi
KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
KAB. GROBOGAN
9 DINAS PENDIDIKAN, JI. Mayjen. Sutoyo No. 69 0275-321112
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA Purworejo
KAB. PURWOREJO
10 DINAS PEMUDA, OLAHRAGA, JI. Diponegoro 467 Sragen 0271-891767
DAN PAIWISATA KAB. SRAGEN
11 DINAS PEMUDA, OLAHRAGA, 31. Kapten Tendean No 10, 0281-893269
DAN Kab. Purbalingga
PARIWISATA
KAB. PURBALINGGA
12 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA JI. Pemuda KM 02 Rembang 0295-691326
DAN OLAHRAGA KAB. REMBANG
13 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA Letjen S Parman No. 8 B, 0286-321078
DAN OLAHRAGA KAB. Wonosobo 56311
WONOSOBO
14 DINAS PEMUDA, OLAHRAGA, Dl. Gor No.2 Blora 085742952987
BUDAYA DAN PARIWISATA
KAB. BLORA
15 DINAS PEMUDA, OLAHRAGA JI. Tengku Umar Kajen, Kab. 0285-381783
PARIWISATA Pekalongan
KAB. PEKALONGAN
16 DINAS KEPEMUDAAN, 31. Soekarno-Hatta No. 124, 0294-384464
OLAHRAGA Kab. Kendal
DAN PARIWISATA KABA KENDAL
17 KEPALA DINAS PARIWISATA, JI. Ahmad Yani No 17 Slawi, 0283-491827
PEMUDA DAN OLAHRAGA, Kab. Tegal
KAB. TEGAL
18 KEPALA DINAS PARIWISATA, JI. RA Kartini No 1, Kab. 0285-391141
PEMUDA DAN OLAHRAGA, Batang
KAB. BATANG
19 KEPALA DINAS PARIWISATA, JI. Soekarno- Hatta 0293-789799
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA, Mungkid, Kab. Magelang
KAB. MAGELANG
20 KEPALA DINAS PEMUDA, JI. Panglima Sudirman No 0295-385457
OLAHRAGA DAN PARIWISATA, 12 Pati, Kab. Pati
KAB. PATI
21 KEPALA DINAS PEMUDA JI. Ahmad Yani Kompleks 085879065650
,OLAHRAGA DAN PARIWISATA Perkantoran Pemerintah Kab.
KAB. BOYOLALI Boyolali Kemiri Mojosongo,
Kab. Bo Olali
22 KEPALA DINAS PARIWISATA, Komplek 0271-495439
PEMUDA DAN OLAHRAGA, Perkantoran
Cangahan, JI. Lawu
KAB. KARANGANYAR
Karanganyar, Kab.
Karan an ar
L
a
m
p
i
r
a
n
I
l
N
o
m
o
r
T
a
n
g
g
a
l
SURAT PERNYATAAN
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
*(Lingkaryangsesuai)
Agama
Alamat
No. Telpon/HP
2022
*Hara
L
a
m
p
i
r
a
n
I
I
I
N 419/1"
o
m
o
r
T
a
n
g
g
a
l
SURAT PERNYATAAN
TempatiTanggal Lahir
Jenis Kelamin
*(Lingkaryangsesuai)
Agama
Alamat
No. Telpon/HP
Menyatakan bahwa .
1. Saat ini tidak terikat kontrak
dengan Lembaga/lnstansi
manapun;
Z Tidak pernah menggunakan
Narkotika jenis apapun dan
tidak terlibat apapun
terhadapa Narkotika;
3, Tidak akan menuntut untuk
dianggakat sebagai PNS
setelah masa kontrak
sebagai Peserta Program
Pengembangan Kepedulian
dan Kepeloporan Pemuda
(PKKP) berakhir;
4. Bersedia mengembalikan
semua biaya yang telah
dikeluarkan Pemerintah jika
mengundurkan diri atau
diberhentikan sebagai
Peserta Program
Pengembangan Kepedulian
dan Kepeloran Pemuda
(PKKP);
5. Bersedia menepati Kontrak
Kerja Selama 10 (SEPULUH)
bulan sebagai Peserta
Program Pengembangan
Kepedulian dan Kepeloporan
Pemuda (PKKP).
2022
Yang membuat
pernyataan
Materai
RP. 6.000