•

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

Jalan Hay am Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 390988 Fax (0321)-395117

SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN

PELAKSANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KAMAR OPERA I, RECOVERY ROOM, CSSD, ICU,
DAN RAWAT INAP RUMAH SAKIT GATOEL MOJOKERTO
NOMOR: BA-KONTRAK/13.033

-
Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh bulan Juni Tahun Dua Ribu liga Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini: •
1. Dr. dr. lbnu SA Gunawan, MM : Direktur Utama dari dan bertindak untuk dan atas nama
PT. Nusantara Medika Utama dan selaku Penanggungjawab
Peke~aan · Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar
Operasi, Recovery Room, CSSD, ICU, dan Rawat lnap
Rumah Sakit Gatoel Mojokerto, Alamat Jalan Hayam Wuruk
No. 88 Mojokerto, selanjutnya disebut ........................ PIHAK
PERTAMA.
2. A. Prihantoyo Direktur dari dan bertindak untuk dan atas nama PT. Teduh
Karya Utama alamat Wisma Pagesangan 207 Blok D Kav 8-9
Surabaya, selanjutnya disebut ............... PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut:

1) Batiwa PIHAK PERTAMA adalah pemilik Proyek Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar
Operasi, Recovery Room, CSSD, ICU, dan Rawat lnap Rumah Sakit Gatoel Mojokerto.
2) Bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan lelang terhadap proyek tersebut yang dimenangkan
PIHAK KEDUA dan telah ditunjuk untuk melaksanakan proyek tersebut berdasarkan Surat Perintah
Ke~a Nomor BA-SPKKONTR/13.011.

3) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan Pe~anjian Pelaksanaan
Pekerjaan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal berikut:

PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
(1) PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan yaitu :
a. Nama Kegiatan : Proyek Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi, Recovery
Room, CSSD, ICU, dan Rawat lnap Rumah Sakit Gatoel Mojokerto
b. Lokasi Pekerjaan : Jalan Raden Wijaya No.56 Mojokerto
c. Janis Pekerjaan :
1) PEKERJMN PERSIAPAN
2) PEKERJAAN STRUKTUR: Kamar Operasi, Recovery Room, CSSD, ICU dan Rawat lnap
Rumah Sakit

Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery Room,CSSD,ICU,dan Rawat !nap Rumah
Sakit Gatoel Mojokerto 1

IPIHAK
I KE~ I:~ I
 " ..
PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA
Jalan Hayam Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 390988 Fax (0321)-395117
.....
4) PEKERJAAN ARSITEKTUR
5) PEKERJAAN MECHANICAL ELECTRICAL (ME)

dengan volume, spesifikasi teknis, gambar serta Rencana Ke~a dan Syarat-syarat (RKS) sesuai
dalam Dokumen Lelang maupun Berita Acara Penjelasan Peke~aan (BAP) Nomor: HD-
PLKOU13.00215/05, BA-BERITA ACARA/13.023 beserta lampiran-lampirannya.

(2) Pe~anjian pekerjaan ini mengikat kedua belah pihak, dilakukan dengan cara perjanjian Lump Sum
yaitu penyelesaian seluruh peke~aan tersebut dilakukan dalam batas waktu tertentu

PASAL2
PENGAWASAN PEKERJAAN
(1) Pengawasan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasal 1 di atas dilakukan oleh
Konsultan Pengawas yaitu PT. Etika Prana Surabaya ;
(2) Selain tersebut dalam pasal 2 ayat f1), pengawasan peke~aan dilakukan pula oleh Pemeriksa
Internal Pihak Pertama;

PASAL3
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN
Peke~aan-peke~aan sebagaimana dimaksud Pasal 1 Pe~anjian ini, harus dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA berdasarkan :
(1) Dokumen Lelang, terdiri dari volume, spesifikasi teknis, gambar-gambar (termasuk gambar-gambar
detail) dan semua perubahan sesuai dengan Berita Acara Penjelasan Peke~aan (BAP) Nomor :
Nomor: HD-PLKOU13.002 15/05, BA-BERITA ACARA/13.023 beserta lampiran-lampirannya dan
keterangan-keterangan lainnya;
(2) Semua ketentuan-ketentuan/peraturan-peraturan perundang-undangan yang berlaku, antara lain :
a. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Jasa Konstruksi;
c. Peraturan Pemerintah Nom or 30 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Pembinaan Jasa
Konstruksi;
d. Algemeene Voorwaarden voor de uitvoiering bij aanneming van open bare werken (AV yang
disahkan dengan Surat Keputusan Pemerintah Nomor 9 tang gal 28 Mei 1971 dan Tam bah an
Lembaran Negara Nomor 1457 (Khusus pasal-pasal yang masih berlaku);
e. Peraturan Beton Bertulang Indonesia (PBI 1971) atau SKNI-T.15 1991 tentang Tata Cara
Perhitungan Struktur Beton untuk Bangunan Gedung;
f. Peraturan Beton Bertulang di Indonesia tahun 1977 yang diterbitkan oleh Yayasan
Normalisasi Indonesia;

Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery Room,CSSD,JCU,dan Rawat lnap Rumah
Sakit Gatoel Mojokerto 2

PIHAK PIHAK
KEf!/ PE\/)MA
 PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA
Jalan Hayam Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 390988 Fax (0321)-395117
. .,.

Peraturan Konstruksi Kayu Indonesia tahun 1971 yang diterbitkan oleh Yayasan Normalisasi
Indonesia;
h. Peraturan Umum pemeriksaan Bahan-bahan Bangunan (PUBB) Nl.3/ 1970 atau SNI-
1735-1989-F (SKBI.32.53.1987) tentang Metode Pengujian Tahan Api Komponen Struktur
bangunan dan Lingkungan untuk Pencegahan Bahaya Kebakaran pada Bangunan Rumah
dan Gedung;
i. SNI-0255-1987-D tentang Peraturan Umum lnstalasi Listrik;
j. Peraturan Muatan Indonesia (PMI) Nl-18/1987 atau SNI-1727-1989-F (SKBI-1355-1987)
tentang tata Cara Perencanaan Pembebanan untuk Rumah dan gedung;
k. Petunjuk-petunjuk, saran-saran dan peringatan-peringatan lisan maupun tertulis oleh PIHAK
PERTAMA, Konsultan Perencana/Pengawas Konstruksi, Pengawas Pekerjaan yang ada
kaitannya dengan persyaratan pelaksanaan peke~aan yang bersangkutan.
(3) Semua dokumen sebagaimana diatur dlam ayat (1) merupakan satu kesatuan dari Perjanjian
Pelaksanaan Peke~aan yang tidak terpisahkan satu dengan yang lain;
.
(4) Apabila terdapat ketidaksesuaian, maka masing-masing mempunyai kekuatan hukum dengan
uruta~ sebagai berikut :

a. Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan ini.

b. Dokumen Lelang dan Berita Acara Penjelasan Pekerjaan beserta lampiran-lampirannya;
c. Gambar-gambar;
d_. Bestek;
e. Dokumen Penawaran;
f. Surat Jaminan Pelaksanaan;
g. Jadwal Waktu Pelaksanaan Peke~aan .

PASAL4
BIAYA PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1) Kedua belah pihak telah sepakat dan setuju bahwa biaya pelaksanaan peke~aan sebagaimana
dimaksud Pasal 1 Pe~anjian/Pe~anjian ini, ditetapkan Rp. 21.720.277.000 ( dua puluh satu
milyar tujuh ratus dua puluh juta dua ratus tujuh puluh tujuh ribu rupiah);
(2) Biaya pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini, dibebankan pada
anggaran PT. Nusantara Medika
, Utama;
(3) Biaya pelaksanaan peke~aan sebagaimana dimaksud ayat (1). Pasal ini, sudah termasuk Pajak
Pertambahan Nilai (PPN) sebesar 10% (sepuluh persen);
(4) Evaluasi dan Penyesuaian terhadap harga hanya dimungkinkan jika terdapat kenaikan yang tidak
wajar terhadap harga barang di pasar. Penyesuaian terhadap harga dilakukan oleh apraisal
independent yang ditunjuk bersama Pihak Pertama dan Pihak Kedua dan berlaku mengikat.

Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery Room,CSSD,ICU,dan Rawat Inap Rumah
Sakit Gatoel Mojokerto 3

PIHAK PIHAK
KErp.A P\i)MA
--·- •

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

}alan Hay am Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 390988 Fax (0321)-395117

PASAL5 ·-
CARA PEMBAYARAN

Pembayaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pasal 4 pe~anjian ini diatur sebagai
berikut:
Term in Pembayaran Progress Peke~aan Jumlah (Rp)
I 25% Progress peke~aan mencapai 30% 5.430.069.250.-
II 20% Progress peke~aan mencapai 50% 4.344.055.400,-
Ill 25% Progress peke~aan mencapai 75% 5.430.069.250.-
IV 25% Progress pekerjaan mencapai 100% 5.430.069.250.-
v 5% Masa garansi fisik bangunan selesai (6 bulan) 1.086.013.850,-
dibuktikan dengan Berita Acara Penyerahan
setelah masa pemeliharaan
Total 21.720.277 .000,·

PASAL6
JAMINAN PELAKSANAAN
(1) a. Sebelum menandatangani Perjanjian ini, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan surat jaminan
pelaksanaan berupa jaminan bank umum KEPADA PIHAK PERTAMA dalam mata uang
Rupiah dan dengan nilai nominal sekurang-kurangnya sebesar Rp.1.086.013.850,-- (satu
milyar delapan puluh enam juta tiga belas ribu delapan ratus lima puluh rupiah) dan
· selanjutnya jaminan penawaran PIHAK KEDUA dikembalikan oleh PIHAK SATU;
b. Masa berlaku jaminan pelaksanaan sejak tanggal penandatanganan pe~anjian ini sampai
dengan 14 (empat belas) hari setelah tanggal selesainya pelaksanaan pekerjaan;
(2) Jaminan pelaksanaan tersebut akan menjadi milik PIHAK PERTAMA apabila terjadi pembatalan
Perjanjian sebagaimana tersebut dalam Pasal15 ayat (2) Pe~anjian ini.

PASAL7
PAJAK DAN ASURANSI
(1) Seluruh beban pajak dan lain-lain yang timbul akibat dari Perjanjian ini sudah termasuk dalam
harga dalam perjanjian ini dan harus dibayarkan oleh PIHAK KEDUA sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban atas biaya sendiri untuk mengasuransikan para tenaga ke~a/personil
pada Program Jaminan Sosial Tenaga Ke~a (Jamsostek), paling lambat dalam waktu 7 (tujuh) hari
setelah dimulainya pelaksanaan peke~aan di lapangan; ·

Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery Room,CSSD,ICU,dan Rawat Inap Rumah
Sakit Gatoel Mojokerto 4

PIHAK PIHAK
KE/3 P~MA
 PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA
Jalan Hay am Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 39098~ Fax (0321)-395117

PASALS
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1) Pelaksanaan Peke~aan sebagaimana dimaksud Pasal 1 Pe~anjian ini, dilaksanakan selama 205
(dua ratus lima) han kalender terhitung sejak tanggal 7 Juni 2013 sampai dengan dilakukan
Serah Terima Peke~aan Tahap Pertama;
(2) Pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasal 1 Pe~anjian ini, harus sudah selesai dilaksanakan dan
dilakukan Serah Terima Pekerjaan Tahap Pertama oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA,
paling lam bat pada tanggal 28 Desember 2013;
(3) Batas waktu sebagaimana dimaksud ayat (2) Pasal ini, dapat diperpanjang dengan persetujuan
tertulis dan PIHAK KESATU, berdasarkan usulan pertimbangan dari Konsultan
Perencana/Pengawas Konstruksi, atas permintaan secara tertulis dari PIHAK KEDUA dengan
mengemukakan alasan-alasan yang cukup.

PASAL9
JANGKA WAKTU PEMELIHARAAN
.
(1) Jangka waktu pemeliharaan untuk peke~aan sebagaimana dimaksud Pasal 1 Pe8anjian ini,
ditetapkan selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak dilakukan Serah
Terima Pekerjaan Tahap Pertama antara PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA;
(2) Dalam masa pemeliharaan PIHAK KEDUA memelihara hasil pekerjaan sehingga kondisinya tetap
seperti pad a saat Serah Terima Tahap Pertama;
(3) Segala pembiayaan yang diperlukan untuk pekerjaan pemeliharaan, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA;
(4) Apabila PIHAK KEDUA tidak mengindahkan kewajiban tersebut di atas, maka pekerjaan
pemeliharaan akan dilaksanakan oleh Pihak Lain atas penntah PIHAK Pertama dan biaya
pemeliharaannya dibebankan kepada PIHAK KEDUA;
(5) Setelah masa pemeliharaan pekerjaan berakhir dan PIHAK KEDUA sudah memenuhi
kewajibannya sesuai ayat (2) dan (3) Pasal ini, maka diadakan serah terima akhir/Serah Terima
Pekerjaan Tahap Kedua, dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari kewajiban dalam pemeliharaan.

PASAL10
SANKS! DAN DENDA
(1) Apabila Serah Terima Peke8aan Tahap Pertama, dilakukan melampaui batas waktu yang telah
ditetapkan sebagaimana dimaksud pada Pasal 8 Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA dikenakan
denda keterlambatan untuk setiap hari keterlambatan sebesar 1 o/oo (satu per seribu), dan biaya
pelaksanaan peke8aan atau sebesar Rp. 21.720.277,· (dua puluh satu juta tujuh ratus dua
puluh ribu dua ratus tujuh puluh tujuh rupiah), atau dengan jumlah keterlambatan maksimal
5% (lima persen) dari harga perjanjian biaya pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 Perjanjian ini;
(2) Apabila jadwal waktu Serah Terima Pekerjaan Tahap Pertama yang telah disepakati dilampaui,
sedangkan pekerjaan secara keseluruhan belum selesai, dan karena sesuatu hal te~adi
pemutusan perjanjnian ini, maka PIHAK KEDUA tetap dikenakan denda sebagaimana dimaksud
Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery Room,CSSD,ICU,dan Rawat Inap Rumah
Sakit Gatoel Mojokerto 5

PIHAK
KED~
 PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA
Jalan Hay am Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 390988 Fax (0321)-395117
....
ayat (1) Pasal ini, dengan mempertimbangkan nilai fisik (volume terpasang) yang telah
dilaksanakan dan yang dapat disetujui PIHAK PERTAMA;
(3) Semua denda tersebut di atas, dapat dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA melalui pemotongan
terhadap pembayaran angsuran (termin) yang diterimakan kepada PIHAK KEDUA;
(4) Apabila PIHAK KEDUA mengundurkan diri setelah menandatangani Perjanjian ini dengan alasan
yang tidak dapat diterima oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA akan dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan (black list) selama 2 (dua) tahun dan sisa harga pembayaran tidak
dibayarkan;
(5) Besarnya denda yang dibayar oleh PIHAK KEDUA atas keterlambatan pembayaran tagihan PIHAK
PERTAMA sebesar bung a terhadap nilai tagihan yang terlambat dibayar, berdasarkan tingkat suku
bunga yang berlaku pada saat itu menu rut ketetapan Bank Indonesia.

PASAL11
FORCE MAJUERE
(1) PIHAK KEDUA dibebaskan dari denda-9enda dan sanksi apabila keterlambatan penyelesaian
pekerjaan disebabkan oleh terjadinya peristiwa-peristiwa diluar kekuasaan atau kemampuan
PIHAK KEDUA, yang digolongkan keadaan force majuere yang disetujui oleh PIHAK PERTAMA,
adalah:
a. peperangan yang berkaitan dengan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
b. kerusuhan;
c. revolusi;
d. bencana alam yang dinyatakan resmi oleh Pemerintah Republik Indonesia : banjir, gempa
bumi, badai, gunung meletus, tanah longsor, wabah penyakit, dan angin topan;
e. kejadian-kejadian akibat kebijaksanaan pemerintah dalam bidang moneter dan yang telah
ditetapkan oleh pemerintah bahwa akibat kebijaksanaan tersebut dapat digolongkan sebagai
keadaan kahar.
(2) Apabila terjadi peristiwa-peristiwa sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, PIHAK KEDUA harus
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari
setelah terjadinya keadaan kahar;
(3) Atas persetujuan PIHAK PERTAMA, dibuatkan berita acara dan selanjutnya batas waktu
penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 7 Perjanjian/Perjanjian ini, dapat
diperpanjang, yang dituangkan dalam Adendum Perjanjian/Perjanjian ini;
(4) Jika terjadi keadaan force majuere, perjanjian ini dengan segera dapat dihentikan sementara
hingga keadaan force majuere berakhir dengan ketentuan PIHAK KEDUA berhak untuk menerima
pembayaran sesuai dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai.
Selama dalam keadaan force majuere PIHAK PERTAMA dapat memerintahkan secara tertulis
kepada PIHAK KEDUA untuk meneruskan pekerjaan sedapat mungkin, dan PIHAK KEDUA berhak
untuk menerima pembayaran sebagaimana ditentukan dalam perjanjian dan mendapat
penggantian biaya yang wajar sesuai dengan yang telah dikeluarkan untuk bekerja dalam situasi
demikian. Penggantian biaya ini harus diatur dalam suatu amandemen perjanjian:

Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery Room,CSSD,ICU,dan Rawat !nap Rumah
Sakit Gatoel Mojokerto 6

PIHAK PIHAK
KEo:t PE\t)
 PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA
Jalan Hayam Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 390988 Fax (0321)-395117

PASAL12
PERUBAHAN, PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN PEKERJAAN

(1 ) Pe~anjian ini mengakui kemungkinan adanya peke~aan tambah atau kurang (Contract Change
Order), berdasarkan hasil pengukuran bersama atas pekerjaan
(2) Peke~ aan tambah atau kurang adalah suatu peke~aan yang te~adi karena kondisi lapangan, yaitu
suatu • yang mengakibatkan adanya tambahan atau pengurangan peke~aan yang tidak
diperhitungkan (tak terduga) akan te~adi dan tidak dapat dielakkan, sehingga menyebabkan
bertambahnya atau berkurangnya volume dan jenis peke~aan yang tercantum Perjanjian ini;
(3) Apabila berdasarkan pemeriksanan yang dilakukan benar mengakibatkan bertambah/
berkurangnya volume dan jenis peke~aan tertentu maka PIHAK KEDUA dapat melaksanakan
pekerjaan tambah/kurang tersebut setelah menerima Surat Perintah Peke~aan Tambah/Kurang
dari PIHAK PERTAMA;
(4) Surat perintah peke~aan tambah/kurang tersebut harus memuat:
1) Uraian peke~aan tambah/kurang yang bersangkutan;
2) Perkiraan biaya peke~aan tambah/kurang;
3) Persetujuan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan peke~aan tambah/ kurang tersebut;
(5) Surat perintah pekerjaan tambah/kurang tersebut harus memuat:
a. Pekerjaan tambah disepakati kedua belah pihak tidak melebihi 10% (sepuluh persen) dari nilai
perjanjian awal peke~aan ini;
b. Pada saat peke~aan fisik akan mulai dilaksanakan harus dibuat perhitungan menyeluruh atas
hasil pengeluaran dilapangan, atau bertahap, dan pada saat peke~aan menurut pe~anjian
mendekati penyelesaian dibuat perhitungan menyeluruh atas semua Contract Change Order
(CCO) yang telah diberikan selama pelaksanaan Peke~aan, untuk dipakai sebagai dasar
pembuatan adendum Surat Perintah Ke~a, yang selanjutnya merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Pe~anjian ini.
(6) PIHAK PERTAMA dapat melakukan perubahan mengenai mutu atau volume pekerjaan atas suatu
bagian peke~aan yang dianggap perlu atau dianggap lebih, dan PIHAK PERTAMA mempunyai
wewenang menetapkan bahwa PIHAK KEDUA harus melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. menambah atau mengurangi volume peke~aan yang tercantum dalam Surat Perintah Ke~a;

b. menghapus bagian pekerjaan;

c. mengubah bagian pekerjaan;
d. mengubah elevasi, kedudukan, dan dimensi dari bagian-bagian peke~aan ;

e. melaksanakan peke~aan tambahan yang diperlukan untuk menyelesaikan seluruh peke~aan,

dan peke~aan tambahan tersebut tidak akan mempengaruhi berlakunya Pe~anjian/Pe~anjian
ini;

Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery Room,CSSD,ICU,dan Rawat !nap Rumah
Sakit Gatoel Mojokerto 7

PIHAK PIHAK
KEDJ:i PE· MA
 ,

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

Jalan Hay am Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 390988 Fax (0321)-395117
..,
a. Perubahan-perubahan peke~aan tidak diperkenankan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
tanpa suatu ijin/perlntah perubahan. Perlntah perubahan tersebut diberlkan secara tertulis
oleh PIHAK PERTAMA dan disetujui oleh PIHAK KEDUA;
b. Dalam keadaan mendesak, Konsultan Perencana/Pengawas Konstruksi dapat memberlkan
pertimbangan perubahan yang harus diikuti dengan perlntah tertulis dari PIHAK PERTAMA
baik sebelum maupun sesudah perlntah tertulis dari PIHAK PERTAMA;
(8) PIHA~ KEDUA wajib melaksanakan setiap perubahan dari volume pekerjaan sebagaimana
dimaksud ayat (2) pasal ini dan berhak mengajukan perubahan biaya yang dihitung berdasarkan
harga satuan yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga satuan;
(9) Apabila te~adi perubahan persyaratan pekerjaan yang harus dilaksanakan sehingga
mengakibatkan penambahan atau pengurangan peke~aan atas persetujuan bersama oleh kedua
belah pihak akan dituangkan dalam Surat Perlntah Ke~a Tambahan (Adendum Surat Perlntah
Ke~a), yang selanjutnya merupakan bagian yang tidak terpisahkan darl Pe~anjian ini.

· PASAL 13
PELAKSANA. BAHAN DAN PERLENGKAPAN/PERALATAN PEKERJAAN
(1) Ditempat pekerjaan harus selalu ada wakil PIHAK KEDUA yang cakap, memadai dan profesional,
yang ditunjuk sebagai pelaksana dan mempunyai wewenang/kuasa penuh untuk mewakili PIHAK
KEDUA, yang dapat menerima dan menyelesaikan segala perlntah serta petunjuk-petunjuk darl
PI HAK KESA TU, Konsultan Perencana/Pengawas;
(2) Bahan-bahan dan Perlengkapan/Peralatan Peke~aan :
a. Bilamana dalam Rencana Ke~a dan Syarat-syarat (RKS) tidak ada ketentuan lain, maka
semua kebutuhan bahan dan perlengkapan/peralatan untuk peke~aan harus diusahakan dan
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA;
b. Semua bahan, barang dan perlengkapan/peralatan untuk peke~aan serta tahapan
pelaksanaan pekerjaan, harus diketahui dan disetujui oleh PIHAK KESATU, selanjutnya
berlaku ketentuan-ketentuan dalam AV Pasal 23 sampai Pasal 27.
(3) Buku Harlan Lapangan (BHL) dan Laporan :
a. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan buku harlan ditempat peke~aan;
b. Semua perlntah dan perlngatan dan PIHAK KESATU, waktu-waktu hujan dansegala sesuatu
yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan dicatat oleh PIHAK KEDUA dalam buku
harian;
c. PIHAK KEDUA wajib membuat laporan harlan, mingguan dan bulanan secara berkala dan
berkesinambungan mengenai kemajuan pekerjaan, tenaga kerja, perubahan peke~aan dan
lain-lain yang erat hubungannya dengan kelancaran serta· hambatan/kesulitan pelaksanaan
peke~ aan;

d. PIHAK KEDUA wajib melaporkan secara periodik pelaksanaan Pasal ini kepada PIHAK
PERTAMA, Konsultan dan Pengawas.

Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery Room,CSSD,ICU,dan Rawat Inap Rumah
Sakit Gatoel Mojokerto 8

PIHAK PIHAK
KEf!! P\2)A
 PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA
Jalan Hay am Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 390988 Fax (0321)-395117
....
PASAL14
PENGAMANAN PELAKSANAAN DAN KESELAMATAN KERJA
n PIHAK KEDUA harus menjaga keselamatan para peke~a. dan petugas lainnya ketika
melaksanakan peke~aan/tugas, dan atau ketika berada di dalam lokasi peke~aan;
2) PIHAK KEDUA wajib menghindarkan segala kemungkinan bahaya yang dapat timbul atas para
peke~a dalam melaksanakan tugas peke~aannya, apabila te~adi kecelakaan, maka segala
akibat~ya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA;

(3) Untuk menyimpan bahan-bahan bangunan dan perlengkapan/peralatan ke~a yang dibutuhkan
untuk peke~aan, maka PIHAK KEDUA harus membuat gudang/tempat khusus yang baik. Untuk
menghindarkan kehilangan bahan bangunan, perlengkapan/peralatan ke~a. perlu dilakukan
penjagaan yang cukup memadai oleh PIHAK KEDUA. ·

PASAL15
PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN
(1) a. Penghentian pe~anjian dapat dilakukan jika peke~aan telah selesai dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA dan telah dilakukan serah terima peke~aan akhir (STT-11/akhir);atau
b. Perjanjian dapat dihentikan jika te~adi hal-hal di luar kekuasaan kedua belah pihak atau
sehingga para pihak tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai yang telah ditentukan,
antara lain :
- timbulnya perang;
pemberontakan di wilayah Republik Indonesia;
- keributan, kekacauan dan huru-hara;
- bencana alam
(2) Dalam hal perjanjian dihentikan, maka PIHAK KESATU wajib membayar pada PIHAK KEDUA
sesuai dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai;
(3) Pemutusan perjanjian dilakukan oleh PIHAK KESATU melalui pemberitahuan secara tertulis
kepada PIHAK KEDUAjika terjadi hal-hal sebagai berikut:
a. Selama 30 (tiga puluh) hari berturut-turut PIHAK KEDUA tanpa persetujuan PIHAK KESATU
tidak memulai pelaksanaan peke~aan; atau
b. PIHAK KEDUA tidak menindaklanjuti teguran PIHAK KESATU selama 3 (tiga) kali berturut-
turut untuk melaksanakan peke~aan; atau
c. Penyedia jasa selama masa pe~anjian gagal memperbaiki cacat mutu dalam jangka waktu
yang ditetapkan oleh PIHAK KESATU; atau
d. Karena keadaan kahar PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan bagian pokok peke~aan ini
selama sekurang-kurangnya 60 (enam puluh) hari kalender; atau
e. PIHAK KEDUA tidak mempertahankan keberlakuan surat jaminan pelaksanaan; atau
f. Denda keterlambatan sebagaimana dimaksud Pasal 9 terhadap PIHAK KEDUA telah
melampaui nilai nominal surat jaminan pelaksanaan; atau
Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery Room,CSSD,ICU,dan Rawat !nap Rumah
Sakit Gatoel Mojokerto 9

PIHAK PIHAK
KED A PE
 "

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

Jalan Hayam Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 390988 Fax (0321)-395117
...
g. Memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar, yang merugikan kepentingan PIHAK
KESATU, tidak melaksanakan ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud Pasal 3, Pasal14
dan Pasal17, serta melanggar Pasal18 Pe8anjian/Pe~anjian ini;
(4) Dalam hal pe8anjian dihentikan karena PIHAK KEDUA melakukan tindakan sebagaimana ayat (3)
huruf a, b, c, e, f dan g pasal ini, maka PIHAK KESATU tidak wajib membayar pada PIHAK
KEDUA sesuai dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan peke8aan yang telah dicapai dan
hasil pe_ke~aan yang telah dilaksanakan menjadi milik PIHAK KESATU.

PASAL16
PENINGGALAN
Semua bahan, perlengkapan dan peralatan yang masih berada di lokasi kerja setelah pemutusan
perjanjian dapat dimanfaatkan sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA tanpa kewajiban perawatan.
Pengambilan kembali semua peninggalan tersebut oleh PIHAK KEDUA hanya dapat dilakukan setelah
mempertimbangkan kepentingan PIHAK PERTAMA

PASAL18
PELAKSANAAN PEKERJAAN OLEH PIHAK LAIN
(1) PIHAK KEDUA wajib bekerja sama dengan penyedia barang/jasa golongan usaha kecil termasuk
koperasi kecil, yaitu dengan men - sub pe~anjiankan sebagian pekerjaan yang bukan pekerjaan
utama dengan persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA
(2) PtHAK KEDUA membuat perjanjian pelaksanaan pekerjaan dengan pihak Sub Perjanjiantor dan
berpedoman pada ketentuan-ketentuan dalam perjanjian;
(3) PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas bagian pekerjaan yang disub perjanjiankan tersebut;

PASAL19
KERJA LEMBUR
(1) Kerja lembur di luar ketentuan jam-jam kerja, PIHAK KEDUA wajib minta ijin secara tertulis kepada
PIHAK PERTAMA
(2) Sebelum mendapatkan ijin dari PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA tidak diperkenankan
melakukan ke8a lembur.

PASAL20
PERSELISIHAN

(1) Pada dasamya setiap perselisihan yang timbul antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan
diselesaikan secara musyawarah mufakat;

Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery Room,CSSD,ICU,dan Rawat !nap Rumah
Sa kit Gatoel Mojokerto 10

PIHAK
p~
 PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA
Jalan Hay am Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 390988 Fax (0321)-395117

(2) Jika musyawarah atau mufakat sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini tidak dapat diselesaikan,
maka penyelesaiannya dilakukan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) anggota :
- Seorang wakil dari PIHAK KESATU ;
- Seorang wakil dari PIHAK KEDUA;
- Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak.
(3) Jika penyelelesaian oleh Komisi Arbitrase sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini tidak dapat
diselesaikan, maka kedua belah pihak sepakat untuk menempuh upaya hukum melalui domisili
umum dan tetap pada Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Mojokerto.

PASAL21
DO MIS ILl
Mengenai pelaksanaan Surat Pe~anjian/Pe~anjian ini dan segala akibatnya, kedua belah pihak memilih
kedudukan yang tidak dapat diubah di Kepa~iteraan Pengadilan Negeri Mojokerto.

Pasal22
PENUTUP
(1) Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam Surat Pe~anjian, dan atau perubahan yang
dianggap perlu oleh kedua belah pihak, akan diatur lebih lanjut dalam Adendum Pe~anjian, yang
~elanjutnya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pe~anjian ini;

(2) Surat Perjanjian Pelaksanaan Peke~aan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak,
pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas dimana aslinya rangkap 2 (dua)
masing-masing bermaterai cukup, yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAKKEDUA PIHAK PERTAMA

-~-.1--ME~~--~~TAM/-
PT.TEDUH KARYA UTAMA

"
"

A.PRIHANTOYO \
Direktur · Direktur Utama

Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery Room,CSSD,ICU,dan Rawat !nap Rumah
Sakit Gatoel Mojokerto 11

PIHAK PIHA
KED A PE
 PI' NUSANTARA MEDIKA UTAMA
Jalan Hayam Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 390988 Fax (0321)-395117

ADDENDUM

PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR :NMU/AD/13.001/2013

Menunjuk surat Saudara No. 019.05/Rs-GM/TKU/XII/2013 tanggal 13 Desember 2013 tentang

penambahan waktu pelaksanaan dan Surat No. 019.04/RS-GM/TKU/XII/2013 tanggal16 Desember
2013 tentang rencana anggaran tambah kurang Pekerjaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi,
Recovery Room, CSSD, ICU, dan Rawat !nap Rumah Sakit Gatoel Mojokerto, Surat dari Konsultan
Pengawas PT. Etika Prana No. 068/EP-01/XII/2013 tanggal 26 Desember 2013 mengenai Evaluasi
Pekerjaan Tambah, Berita Acara Rapat Evaluasi Pekerjaan Tambah Kurang No. BA/BERITA
ACARANMU/13.062C tanggal27 "Qesember 2013, serta menunjuk Surat Perjanjian Pekerjaan No.
BA - KONTRAK/13.033 tanggal 7 Juni ~013 maka perlu diadakan addendum sebagai berikut :

SEMULA

PASAL4
BIAYA PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1) Kedua belal1 pihak telah sepakat dan setuju bahwa biaya pelaksanaan pekerjaan sebagaimana
_!funaksud Pasal 1 Perjanjian/Perjanjian ini, ditetapkan Rp. 21.720.277.000 ( dua puluh satu
milyar tujuh ratus dua puluh juta dua ratus tujuh puluh tujuh ribu rupiah);

PASAL8
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1) Pelaksanaan Pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasal1 Perjanjian ini, dilaksanakan selama 205
(dua ratus lima) hari kalender terhitung sejak tanggal 7 Juni 2013 sampai dengan dilakukan
Serah Terima Pekerjaan Tahap Pertama;
(2) Pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasal1 Perjanjian ini, harus sudah selesai dilaksanakan dan
dilakukan Serah Terima Pekerjaan Tahap Pertama oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA, paling lambat pada tanggal 28 Desember 2013;

DIRUBAH MENJADI

PASAL4
BIAYA PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1) Kedua belah pihak telah sepakat dan setuju bahwa biaya pelaksanaan pekerjaan sebagaimana
dimaksud Pasal 1 Perjanjian/Perjanjian ini, ditetapkan Rp. 23.691.343.000 ( dua puluh tiga
milyar enam ratus sembilan puluh satu juta tiga ratus empat puluh tiga ribu rupiah)
Addendum- PT. Nusantara Medika Utama- PT. Teduh Karya Utama 2013
 PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA
Jalan Hayam Wuruk no. 88 Mojokerto 61321
Telepon (0321)-328557, 390988 Fax (0321)-395117

PASALS
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1) Pelaksanaan Pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasall Perjanjian ini, dilaksanakan selama 238
(dua ratus tiga puluh delapan) hari kalender terhitung sejak tanggal 7 Juni 2013 sampai
dengafl dilakukan Serah Terima Pekerjaan Tahap Pertama;
(2) Pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasall Perjanjian ini, harus sudah selesai dilaksanakan dan
dilakukan Serah Terima Pekerjaan Tahap Pertama oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA, paling lambat pada tanggal30 Januari 2014;

Untuk ketetapan dan pasal yang lain TETAP

Mojokerto, 27 Desember 2013

PIHAKKEDUA PIHAK PERTAMA

PT. TEDUH KARYA UTAMA u~.BFN".lo..aKA MEDIKA UTAMA

A. PRIHANTOYO Dr. dr. Ibnu SA Gunawan, MM

Direktur Utama Direktur Utama

Addendum- PT. Nusantara Medika Utama- PT. Teduh Karya Utama 2013 2
 1t

l
f
...

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
(BAST -1)

Pada hari ini Jum'at tanggal28 Pebruari 2014, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Dr.dr.lbnu SA Gunawan, MM Direktur Utama PT. Nusantara Medika Utama dengan

alamat Jl. Hayam Wuruk 88 Mojokerto, yang bertindak
sebagai Penanggung Jawab Pekerjaan Pelaksanaan
Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery
Room,CSSD,ICU,dan Rawat lnap Rumah Sakit Gatoel
Mojokerto, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. A Prihantoyo r Direktur Utama PT. Teduh Karya Utama, dengan

alamat Jl. Wisma Pagesangan 207 Blok D Kav.S-9
Surabaya, yang bertindak mewakili PT.Teduh Karya
Utama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari dan tanggal tersebut diatas, kedua belah pihak bersepakat didalam Pekerjaan
Pelaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi, Recovery Room, CSSD, ICU, dan Rawat
lnap Rumah Sakit Gatoel Mojokerto, Kontrak nomor BA - KONTRAK/13.033 tanggal 7 Juni
2013 dan Addendum Kontrak nomor NMU/AD/13.001/2013 tanggal 27 Desember 2013, bahwa
PIHAK KEDUA telah menyerahkan penyelesaian pekerjaan tersebut diatas dan PIHAK
PERTAMA telah menerima dengan baik pekerjaan tersebut.

Masa pemeliharaan selama 6 (enam) bulan terhitung sejak serah terima pertama pekerjaan
(BAST-1) dan selama pemeliharaan tersebut PIHAK KEDUA bertanggung jawab dengan biaya
sendiri terhadap perawatan dan pemeliharaan gedung tersebut sampai dengan berakhimya
masa pemeliharaan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup
yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditanda tangani di Mojokerto
pada tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas.

PIHAK KEDUA ~_,;ju ERTAMA

PT.TEDUH KARYA UTAMA S'JU"FFI~MEDIKA UTAMA

(OOJ ~ ENAM RIBU RUI'lAH

~ ({Q[O[~
fJ' A.PRIHANTOYO
f Direktur Utama
 ".

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KEDUA PEKERJAAN
(BAST- 2)

-ada hari ini Selasa tanggal 23 September 2014, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Dr.dr.lbnu SA Gunawan, MM Direktur Utama PT. Nusantara Medika Utama dengan

alamat Jl. Hayam Wuruk 88 Mojokerto, yang bertindak
sebagai Penanggung Jawab Pekerjaan Pelaksanaan
Pembangunan Gedung Kamar Operasi,Recovery
Room,CSSD,ICU,dan Rawat lnap Rumah Sakit Gatoel
Mojokerto, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

A. Prihantoyo - Direktur Utama PT. Teduh Karya Utama, dengan

alamat Jl. Wisma Pagesangan 207 Blok D Kav.8-9
Surabaya , yang bertindak mewakili PT.Teduh Karya
Utama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

=>ada hari dan tanggal tersebut diatas, kedua belah pihak bersepakat didalam Pekerjaan
=>elaksanaan Pembangunan Gedung Kamar Operasi, Recovery Room, CSSD, ICU, dan Rawat
1ap Rumah Sakit Gatoel Mojokerto, Kontrak nomor BA - KONTRAK/13.033 tanggal 7 Juni
2013 dan Addendum Kontrak nomor NMU/AD/13.001/2013 tanggal 27 Desember 2013 serta
3erita· Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ( BAST- 1 ) tanggal 28 Pebruari 2014, bahwa
PIHAK KEDUA selama masa pemeliharaan telah melaksanakan perawatan serta perbaikan
erusakan pada gedung tersebut dan PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik
oerawatan serta perbaikan kerusakan tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kedua Pekerjaan ini dibuat rangkap 3 (tiga) bermaterai
cu kup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditanda tangani di
ojokerto pada tanggal , bulan dan tahun tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT.TEDUH KARYA UTAMA 1\ll~QIKA UTAMA

~ I
J I

C::::: rt~
Direktur Utama