KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR KARAWANG
SEKTOR CIAMPEL

BERITA ACARA
Nomor : BA / / X / 2015 / Intelkam / Sek. Ciampel

TANDA TERIMA
PAKET BLANKO SKCK TA. 2015

--------Pada hari Jumat tanggal Enam Belas Oktober tahun Dua Ribu Lima Belas pukul 09.00

Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Unit Intelkam Polsek Ciampel, kami yang bertanda

tangan dibawah ini :

--------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : HASIAN SIBARANI

Pangkat / NRP : AIPTU / 65110617

Jabatan : KANIT INTELKAM / BENMA SKCK

---------Kami telah melaksanakan penerimaan barang paket Blanko SKCK untuk diserahkan

kepada BENMA (Bendahara Penerima) berupa barang paket Blanko SKCK dalam keadaan baik

dan sesuai jenis maupun jumlah barang berikut ini : ------------------------------------------------------

NO JENIS BARANG / KODE JUMLAH KET

BARANG
1. Blanko SKCK Asli 1844 Lembar Baik

2. Blanko SKCK Arsip 1844 Lembar Baik

3. Daftar Pertanyaan 1844 Lembar Baik

4. Kartu TIK 1844 Lembar Baik

5. Kwitansi / Tanda Terima 1844 Lembar Baik

6 Brosur 1844 Lembar Baik

 -2-

---------Demikian Berita Acara Penerimaan dan penyerahan Barang Paket Blanko SKCK ini

dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan ditanda tangani oleh pihak – pihak yang terkait

pada hari, tanggal, dan tempat sebagaimana tersebut dalam Berita Acara ini.

------------------------------

PIHAK YANG MENYERAHKAN PIHAK YANG PENERIMA BARANG / DOC

Ps. Kanit Intelkam ( Pejabat Lama ) Ps. Kanit Intelkam ( Pejabat Baru )

HASIAN SIBARANI HARTONO AHMAD

AIPTU NRP 65110617 AIPTU NRP 71040114

Mengetahui,
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CIAMPEL

BAMBANG SUMITRO, SH
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 74120804