KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

RESORT KOTA PALEMBANG

SEKTOR ILIR BARAT II
Jalan AKBP Agustjik No. 885 Palembang

LAPORAN POLISI

----- Pada hari ini Rabu tanggal lima belas Desember tahun dua ribu dua puluh satu

saya :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Andi Erli Eppendi

----------------------------------------------------------------------------------------

Pangkat Bripka Nrp 86080832 yang dipekerjakan di Polsek Ilir Barat Dua Polrestabes Palembang menerangkan sebagai berikut :--------

----- Pada bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, saya pinjam pakai senjata api dinas jenis Revolver Kaliber 38 Merk Pindad No.

AE.S 025052 di Polsek Ilir Barat Dua Polrestabes

Palembang---------------------------------------------------------------------------------------------------

------ Pada hari Senin tanggal 13 bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh satu sekira pukul 18.30 Wib pada saat saya membersihkan

senjata api tersebut jatuh kelantai rumah sehingga pelatuk senjata api patah, senpi dengan No. AE.S 025052 berikut patahan pelatuk di

serahkan ke Sium Polsek Ilir barat II Polrestabes Palembang------------------------------------------------------------------------------------------------

------ Demikianlah Laporan Polisi ini dibuat dan ditanda tangani di palembang.

Palembang, 15 Desember 2021

Andi Erli Eppendi

Bripka NRP. 86080832
KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN
RESORT BESAR PALEMBANG
SEKTOR ILIR BARAT II
Jalan AKBP Agustjik No. 885 Palembang 30145
0

LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : SKH / C- 32 / V / 2020 / SUMSEL / RESTA / SEK IB. II

----- Pada hari ini Sabtu tanggal 06 Mei 2023, sekira pukul 08.30 Wib telah datang ke Polsek Ilir Barat II Palembang Seorang
Perempuan / Laki-laki yang mengaku :

NAMA : LINAH

TEMPAT /TGL LAHIR : Jateng, 05 - 11 - 1966

JENIS KELAMIN : Perempuan

PEKERJAAN : Mengurus Rumah Tangga

AGAMA : Islam

KEWARGA NEGARAAN : Indonesia

ALAMAT : Perum Azhar Blok 13 No. 18 Kel. Tanah Mas Kec. Talang Kelapa

----- Melaporkan telah kehilangan Barang / Surat berharga berupa :

----- 1 (satu) Lembar KTP An.Linah dengan NIK : 1606014511660001

----- Terjadi Pada Tanggal : Kamis Tanggal 04 Mei 2023 Jam 17.00 Wib

----- Tempat Kejadian Di : Jl.Ki Gede Ing Suro Kel.30 Ilir Kec.Ilir Barat II Palembang pada saat bermain tempat anak.

----- Demikianlah Surat Laporan Kehilangan ini Saya Buat Dengan Sebenar - benarnya Dan Saya Bubuhi Tanda Tangan di Bawah Ini

KETERANGAN :

1. Surat Keterangan Hilang Ini Berlaku Hanya 1 (Satu) Kali Tidak dapat diperpanjang
2. Surat Keterangan ini Tidak Merupakan Jaminan Mutlak Atas Tindakan Hukum
3. Surat Tanda Terima Laporan Kehilangan ini Bukan Sebagai Pengganti Barang – Barang Atau Surat - Surat Yang Hilang
Melainkan Untuk Pengurusan Selanjutnya
4. Surat Keterangan ini Berlaku Sampai 1 Minggu Guna Pengurusan Surat Yang Hilang Kepada Insatansi Yang Berwenang Atau
Bersangkutan
5. Barang Siapa Yang Memberikan Keterangan Palsu Dan Atau Mempergunakan Laporan Kehilangan Ini Tidak Sesuai Peruntukan
Maka Dapat dituntut Sesuai Dengan Pasal 266 KUHPidana.

Palembang, 06 Mei 2023

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
ILIR BARAT II
PELAPOR Ps. KA SPKT

ANDI ERLI EPPENDI

LINAH
BRIPKA NRP 86080832