ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. M DENGAN POST OP LAPAROSCOPIC CHOLESISTECTOMY PADA MULTIPLE

CHOLELITHIASIS

DI RUANG BEDAH MELATI 2

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

OLEH :
SISKA NURAINI
NIM.071202031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021
 LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : SISKA NURAINI

NIM : 071202031
Tempat praktik : RUANG MELATI 2
Tanggal Praktik : 3 JANUARI – 16 JANUARI 2022

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : Selasa , 11 Januari 2022
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Ny. M (P)
Tempat&Tgl Lahir : Bojonegoro, 18 Mei 1985 (36 tahun)
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : wiraswasta
TB/BB : 165cm/ 62Kg
Gol Darah :B
Diagnosa Medis : Multiple Cholelithiasis
Alamat : Tangget 18/04 Beji Kec. Kedewan Kab. Bojonegoro Jawa Timur

b) Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. M (L)
Umur : 40 thn
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
 Hub. dgn klien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tangget 18/04 Beji Kec. Kedewan Kab. Bojonegoro Jawa Timur

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri Post op DPH 0
Riwayat kesehatan saat ini Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengatakan mengalami nyeri dan panas pada pinggah saat duduk lama, keluhan
muncul 1 tahun terakhir kemudian pasien memeriksakan diri kerumah sakit dan ditemukan
adanya batu pada empedunya, pasien dirawat inap dirumah sakit daerah bojonegoro
kemudian pasien dirujuk ke Rumah sakit Dr. Moewardi untuk dilakukan tindakan operasi
Laparoscopic Cholesistectomy pada hari Selasa 11 Januari 2021 pasien dirawat inap
diruang bedah melati 2
Faktor pencetus: kecelakaan lalu lintas
Timbulnya keluhan () betahap () mendadak
Faktor yang memperberat : post operasi
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya : pasien segera
dilarikan kerumah sakit untuk mendapatkan perawatan
2. Riwayat Kesehatan Masalalu
Penyakit yang pernah dialami : -
Kecelakaan: -
Pernah dirawat () ya () tidak, penyakit : waktu : -
Pernah Operasi () ya () tidak, waktu : Agustus 2021
Alergi : makanan ( - ) Obat-obatan ( - )
Faktor lingkungan ( - ) Lain-lain: ( - )
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini
Kebiasaan hidup tidak sehat : -
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : ( - ) merokok
 Penyakit menular : ( - )
Penyakit menurun : ( - )
4. Genogram

Keterangan :

: Laki- Laki : garis keturunan

: Perempuan : garis perkawinan
: Pasien
: Meninggal : Garis tinggal serumah
C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal di rumah sederhana yang sudah permanen,
dindingnya tembok dan alas keramik .
2. Jumlah kamar
Pasien mengatakan jumlah kamar ada 2 kamar tidur, memiliki ruang tamu
dan dapur
3. Jumlah penghuni
Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan anak
4. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal di daerah pedesaan didaerah bojonegoro

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum :Pasien tampak lemah
Tingkat kesadaran : composmentis
Glascow Coma Scale: E:4 M:5 V:6 = 15
TTV
Tekanan darah : 120/ 70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,0 °C
Pernafasan : 22 x/mnt
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Dispnea ( ) ya ( ) Tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : -
c. Perokok ( ) ya ( ) Tidak, berapa lama :-
Penggunaan alat bantu :-
d. Pengetahuan batuk efektif :Pasien mengatakan belum mengetahui batuk
efektif
e. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
 Data Obyektif :
a. Kedalaman Pernafasan: Pernapasan dangkal irama : regular
Kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) Ya; () Tida
c. Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya; ( ) Tidak
d. Patensi nares/hidung : aliran udara nares hidung paten

e. Batuk : - , sputum : tidak terdapat sputum

Karakteristik : -
f. Taktil fremitus : taktil fr.mitus pasien teraba
Perkusi paru: sonor
Letak : Saat di palpasi apeks teraba pada ICS 5 segaris dengan mid
clavikulla sinistra
Bunyi nafas: ronchi
g. Sianosis : pasien tidak mengalami sianosis
h. Fungsi mental/ gelisah : pasien tampak gelisah
i. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat hipertensi
b. Riwayat edema (- ) batuk berdarah (- )
Perawatannya: -
c. Kesemutan : pasien mengatakan tidak ada kesemutan
baal/kebas : pasien mengatakan tidak ada baal/kebas
d. Palpitasi : tidak ada palpitasi
e. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Obyektif :
1. Tekanan darah berbaring : 120/70 mmHg
Duduk : -
 2. Bunyi jantung, Bunyi jantung 1 dan 2 : Bunyi jantung normal S1 dan S2
(Lup dup)
Murmur : pasien tidak ada suara murmur
3. Ekstremitas : suhu 36,7°C Warna sawo matang
Pengisian kapiler /capillary refille (CRT) : < 3 detik
Varises : pasien tidak mengalami varises , Plebitis : pasien tidak
mengalami plebitis
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : pasien tidak mengalami clubbing
finger
Membran mukosa :bibir kering , konjungtiva : tampak pucat
Sclera: ikterik
4. Hasil temuan lain : pasien terpasang infuse NaCl 16 tpm ditangan kiri

3. System persarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan: pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan
Fraktur: ada Kapan : Agustus 2021
Kondisi : luka pada kepala Pengobatan : ada
Sembuh: dalam proses penyembuhan
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : pasien mengatakan pernah
mengalami cedera kepala
Kapan : agustus 2021 Kondisi : baik
Pengobatan : ada Sembuh : proses penyembuhan
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler: pasien mengatakan tidak
pernah mengalami cedera serebrovaskuler
Kapan : tidak ada Kondisi : tidak ada
Pengobatan : tidak ada Sembuh : tidak ada
d. Penurunan sensori : pasien mengatakan tidak ada penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan : tidak ada kesemutan/kebas/kelemahan
Lokasi : -
f. Diplopia: pasien mengatakan tidak memiliki pandangan kabur, pasien
 tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Amnesia : pasien mengatakan tidak mengalami amnesia, pasien masih
mengingat semua yang terjadi

Data Objektif :
a. Paralisis : pasien tidak mengalami kelumpuhan
facial drop : pasien tidak mengalami facial drop
b. Letargi : pasien tidak mengalami penurunan kesadaran
bahasa pasien mudah untuk dipahami
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien masih mengingat waktu,
tempat dan orang
d. Fungsi saraf cranial/ nervus cranial (NC) :
NC 1 : pasien mengatakan mampu mencium bau dengan benar, karena
saat pasien di suruh memejamkan mata dan mencium untuk
membedakan bau, pasien mampu membedakan baunya.
NC II : pasien mengatakan mampu melihat dengan jelas, karena saat
pasien dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata pasien
tampak masih normal untuk melihatnya, pasien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan seperti kacamata.
NC III : pasien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas, konstriksi
pupil, karena saat pasien di suruh menggerakan kongjutiva pasien masih
mampu serta saat tes putaran bola mata pasien mampu mengangkat
kelopak mata ke atas.
NC IV : pasien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan kedalam,
karena saat pasien di tes dengan putaran bola mata untuk ke bawah dan
kedalam pasien masih mampu melakukannya.
NC V : pasien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan pemeriksaan
dengan pasien memejamkan mata lalu disentuh dengan kapas pada dahi
atau pipi, menyentuh permukaan kornea dengan kapas pasien tampak
masih ada refleknya serta pasien mampu menggerakan rahangnya ke
semua sisi.
NC VI : pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji reflek
 pupil , pupil pasien isokor diameter kanan dan kiri 2mm dan inspeksi
kelopak mata , mata pasien tampak mampu menggeserkan matanya atau
peka dengan reflek tersebut.
NC VII : pasien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya dengan
cara pasien mampu menutup kelopak mata dengan tahanan, mengangkat
alis mata dan mampu menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan
garam.
NC VIII : saat dilakukan test webber dan rinne pada pasien yang di
letakkan di atas kepala agar bunyinya seimbang , pasien mampu
mendengarkan suara webber dan rinne itu dari telinga sebelah kiri dan
telinga sebelah kanan.
NC XI : pasien mengatakan mampu membedakan sesansi rasa yaitu
pasien mampu membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
NC X : pasien tidak mengalami gangguan menelan
NC XI : pasien tidak mampu m menggerakan bahu dan kaki secara
otimal karena kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah, tidak mampu
melawan tahanan
NC XII : pasien mengatakan mampu mmenggerakan lidahnya karena
saat pasien di suruh untuk menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi
ke sisi pasien mampu melakukannya.
e. Fungsi motorik:
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pada
pasien, sikap pasien normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan
normal
Kemampuan berjalan : pasien tampak mengalami kelemahan, aktivitas
pasien dibantu oleh anak dan suaminya
Kemampuan koordinasi : tidak terkaji
Tremor : pasien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi pada pasien baik, tetapi
pasien saat ini lebih banyak terbaring lemah karena kondisinya saat ini
Kemampuan mobilitas : pasien mengalami kelemahan fisik
Tonus otot : pasien mengalami kelemahan pada bagian tubuh karena
kondisi saat ini
 Kekuatan otot : pasien tampak mengalami gangguan kekuatan otot
karena kondisi saat ini
Deformitas : pasien tidak mengalami deformitas
Sendi bengkak : pasien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : pasien tidak mengalami piting edema
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : - trisep : -
patella : - Archiles : -
Reflek patologis : -
g. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

4. System Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan tidak mengalami riwayat
gangguan kulit
b. Keluhan klien : pasien mengatakan tidak mengalami masalah
c. Gatal : -
d. Panas : pasien mengatakan terkadang terasa panas
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Adanya lesi/luka/eritema : pasien tidak ada lesi/luka/eritema
b. Lokasi lesi/luka/eritema : tidak ada lesi/luka/eritema
c. Jumlah lesi/luka/eritema : tidak ada masalah
d. Pengkajian luka :tidak ada masalah

5. System Perkemihan
Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak
memiliki masalah salurah berkemih
b. Riwayat gangguan obat diuretic : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat gangguan obat diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan tidak
 mengalami nyeri saat dan terbakar saat kencing.
d. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
e. Pola BAK : Pasien menggunakan pampers, BAK 4-5 kali per hari
f. Hail temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data objektif :
a. Retensi urin : pasien tidak mengalami retensi urin
b. Inkontinensia urin: pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : pasien tidak mengalami distensi urin
d. Karakteristik urin
Jumlah : ± 2000cc/hari Bau : khas urin
Warna : kuning
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

6. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan bahwa di rumah sakit atau
selama dirumah sakit pasien makan sesuai yang sudah disediakan oleh
rumah sakit atau sesuai diet dari ahli gizi.
b. Kebiasaan makan : pasien mengatakan menghabiskan 1 porsi
makanan yang diberikan rumah sakit jumlah menu makanan yang
dikonsumsi 3x dalam sehari.
c. Jenis diit : nasi lembek
d. Jumlah makanan perhari : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x
dalam sehari dengan menu yang disesuaikan dengan rumah sakit,
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : ada
f. Mual : - Muntah : tidak ada
g. Nyeri abdomen : pada luka post op Kuadran/region : 1
h. Gangguan mengunyah : pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan mengunyah
Menelan : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan
i. Pola BAB : Frekuensi : BAB 1 x dalam sehari
 Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Kesulitan : pasien tidak mengatakan mengalami kesulitan BAB
j. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. BB sekarang : 62 Kg, TB : 165, IMT : 24 , Bentuk tubuh : normal tidak
ada pembesaran
Pengkajian ABCD Nutrisi :
A = BB : 62 Kg, TB : 165, IMT : 24 , LILA : 28cm
B = (Tgl 07 Januari 2022) Hb : 11,3 g/dl , Ht : 36%
C = mukosa mulut sedikit kering , tampak lemah
D = diit nasi lembek memperbanyak minum air putih ,mengurangi
konsumsi gula , menghabiskan 1 posrsi makan, frekuensi 3x
sehari
b. Halitosis (bau mulut) : pasien tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut. gigi :bersih , lidah : bersih , faring : tidak ada
pembengkakan
Tonsil : tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
d. Pembesaran abdomen : -
e. Inspeksi : terdapat luka pada perut bagian kiri bawah post op
laparoskopic cholelithiasis tertutup kassa ±5cm
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus terdengar
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada luka post op
Kuadran/region : -
Nyeri tekan : terdapat nyeri tekan
Lingkar abdomen : 60cm ,
Pembesaran Hati/Limpa : tidak terdapat pembesaran
f. Hernia/ massa : tidak memiliki hernia/ massa
g. Pola BAB
Frekuensi : BAB lancar Warna : kuning kecoklatan
 Konsistensi : lembek
Bau : khas
h. Anus
Kebersihan : bersih Hemoroid : tidak memiliki
hemoroid
Lesi : tidak ada Massa : tidak ada massas
i. Hasil temuan lain : tidak ada

7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :pasien mengatakan
tidak memiliki riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan
memiliki riwayat trauma telinga/ mata. Mata sakit saat terkena cahaya
berlebihan
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki
pandangan penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
penglihatan.
Fotophobia : pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan kemampuan
pendengaran baik, pasien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus
mengulangi pertanyaan yang sama.
h. Nyeri hidung/telinga : pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung
maupun telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : pasien mengatakan tidak mengalami
telinga berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa baik,
bisa membedakan rasa asam, manis, asin.
k. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : kekuningan Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat , ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor , reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap cahaya
baik
i. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris , bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi , Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip, kebersihan : cukup
bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri , sinus maksilaris : tidak
ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
 Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi
atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih, Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa , Serumen : ada sedikit
serumen
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber : tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
e. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

8. System Endokrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk dan
proporsi tubuh normal
b. Riwayat DM :pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat DM
Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka ataupun
massa
d. Hiperpigmentasi/ Hipopigmentasi kulit : tidak ada hiperpigmentasi /
hipopigmentasi kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak
ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : pasien mengatakan tidak mengalami
perubahan tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : pasien mengatakan
tidak ada pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau wajah.
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : -
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : pasien
mengatakan ada penumpukan lemak di abdomen
j. Tremor : pasien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : pasien mengatakan tidak mengalami
pembesaran kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain :pasien tidak ditemukan temuan lain
9. System Cairan dan Elektrolit
Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan tidak mengalami haus
berlebihan
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pasien mengkonsumsi air
putih ±3 lt / hari
c. Kedutan otot : pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
d. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
kejang
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Intake cairan :
minum ±3000 cc/hari
infus ±2000 cc/hari,
b. Output cairan :
Urine ±4800 cc/hari
Fases ±100 cc/hari
c. Balance cairan : 5000 - 4900 = 100
IWL : 10 cc x 62 kg = 620
Perjam : 620cc : 24jam =25,83 cc/kg/jam
d. Muntah :-
e. Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare
f. Turgor kulit : Tugor kulit lembab
g. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
h. Kelembaban kulit : kulit lembab
i. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa lembab
j. Tekstur lidah : elastis
k. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
l. Edema : tidak ada edema
m. Lingkar abdomen : 60cm
n. Perfusi perifer : pada pasien tidak tampak sianosis
 o. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain

10. System Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : pasien mengatakan tidak memiliki
alergi/sensitivitas
Sebutkan : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh pasien baik
Penyebab : ada ada perubahan imunitas pada saat sakit
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko
tinggi
f. Transfusi darah/jumlah : -
Kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
pembedahan
i. Riwayat imunisasi dewasa : pasien mengatakan tidak melakukan atau
tidak ada riwayat imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : pasien mengatakan tidak ada
riwayat penggunaan obat steroid.
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada
nyeri tekan pada kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada pembesaran
kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain.

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : tidak ada luka dan lesi
a. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
 Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
b. Kemerahan dikulit : adanya kemerahan pada kulit
c. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada
pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak berpindah
d. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain.

11. System Reproduksi

Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : iya
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif : (pasien perempuan )
a. Wanita :
1. Usia menarche : - , lama siklus haid : 30 hari
Menstruasi terakhir : 16 desember 2021
Gangguan menstruasi :- , menopause : -
2. Rabbas vagina : tidak ada , warna : idak ada
Bau : tidak ada , banyaknya : tidak ada
Waktu keluar : tidak ada
3. Penggunaan alat kontrasepsi :ya, jenisnya : pil KB
Berapa lama : ± 5 tahun
4. Pemeriksaan payudara : tidak terkaji
5. Pemeriksaan PAP Smear : tidak pernah
6. Hasil temuan lain : tidak ada
b. Pria :
1. Rabbas penis :- , Warna : -
2. Gangguan prostat : -
3. Sirkumsisi : -
4. Vesektomi : -
 5. Hasil temuan lain : -

12. Sistem Hematologi

a. Riwayat transfuse darah : tidak , kapan : -
b. Jumlah : -

E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
melakukan aktivitasnya sehari sebagai seorang wiraswasta , selama sakit
pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien mengatakan
bahwa aktivitas sehari-hari di rumah sakit dibantu oleh suami dan anaknya.
b. Perasaan bosan/tidak puas : pasien mengatakan merasa bosan dengan
kondisi yang terbatas saat ini karena hanya terbaring di bed pasien , pasien
tampak bosan
c. Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan mengalami lemas karena
kondisinya saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam ±6 jam siang : terkadang tidur
siang ±1jam
e. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Pasien tampak kelelahan
Pernafasan : pernafasan normal dengan RR : 22 x/menit
b. Status mental : tampak cemas
c. Mata merah : -
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata pasien berwarna gelap
e. Terlihat menguap : pasien tidak tampak menguap
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
2. Integritas ego (status psikososial)
Data subyektif :
a. Faktor- factor stress : melakukan perawatan dirumah sakit
b. Cara mengatasi stress : pasien mengatakan lebih suka diajak berbicara oleh
orang lain untuk menghilangkan rasa bosan.
c. Masalah-masalah financial : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah
financial.
d. Status hubungan : pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga
maupun orang disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya: pasien mengatakan tidak ada factor budaya yang
mempengaruhi.
f. Gaya hidup : pasien mengatakan jika di dalam keluarganya jarang
melakukan olahraga.
g. Perasaan ketidakberdayaan : pasien mengatakan merasa sedikit tidak
berdaya
h. Peran dalam keluarga : pasien mengatakan perannya didalam keluarga
sebagai anak.
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan
hubungannya baik dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : keluarga.
k. Komunikasi dengan orang lain : pasien mengatakan komunikasi dengan
orang lain terjalin baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien terkadang tampak
gelisah
c. Bicara : jelas
Afasia / disartria : pasien tidak mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien tidak mengalami gangguan
berkomunikasi
e. Hasil temuan lain : Pasien tidak ditemukan temuan lain
3. Aktivity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari dibantu, Mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : suami dan anak
b. Hasil temuan lain : Pasien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas, klien
mengatakan hanya aktifitas di atas bed
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan rapi
b. Cara berpakaian : pasien menggunakan pakaian pribadi
c. Bau badan : pasien tidak ada bau keringat
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek dan bersih
Kulit kepala : sedikit berminyak kutu : tidak ada kutu
e. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Nyeri Post Op cholesistectomy Dph 0
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : luka post op bagian perut kuadran 1
S : skala 4
T : hilang timbul
b. Faktor-faktor pencetus : nyeri saat bergerak
c. Factor pemberat : Post Op cholesistectomy
d. Cara menghilangkan : meminimalisir gerakan
Keberhasilan : sedikit berkurang
e. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : ada
b. Respon emosional : pasien tampak gelisah
 Penyempitan focus : pasien tampak mengalami penurunan tingkat
konsentrasi / fokus menyempit.
c. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

5. Pembelajaran
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : pasien mengakatan bahasa dominan menggunakan
bahasa jawa
Buta huruf : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
b. Keterbatasan kognitif : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan
kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan yakin bisa
sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : pasien mengatakan tidak ada budaya yang
bertentangan dengan kesehatan.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien mengatakan berharap pelayanan
lebih baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien
mengatakan datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan pasien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan : Pasien dan keluarga mengatakan setelah
menjalankan perawatan menjadi lebih tau mengenai kondisinya saat ini.
h. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : kadang – kadang
hal yang sering ditanyakan : keluarga menanyakan tentang kondisi yang
pasien alami sekarang ini
 F. Data penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 07 – 01 – 2022 13:10
Jenis Hasil Satuan Rujukan Metode
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 11.3 g/dl 13.5 – 17.5 Flowcytometer
Hematokrit 36 % 33 – 45 Flowcytometer
Leukosit 6.8 ribu/ul 4.5 – 11.0 Flowcytometer
Trombosit 248 ribu/ul 150 – 450 Flowcytometer
Eritrosit 4.44 juta/ul 4.50 – 5.90 Flowcytometer
INDEX
ERITROSIT
MCV 80.5 /um 80.0 – 96.0 Flowcytometer
MCH 31.7 Pg 28.0 – 33.0 Flowcytometer
MCHC 31.7 g/dl 33.0 – 36.0 Flowcytometer
RDW 12.9 % 7.2 – 14.6 Flowcytometer
HITUNG JENIS
Eosinofil 2.69 % 0.00– 4.00 Flowcytometer
Basofil 1.43 % 0.00– 2.00 Flowcytometer
Netrofil 55.57 % 55.00 – 80.000 Flowcytometer
Limfosit 32.92 % 22.00 -44.00 Flowcytometer
Monosit 7.39 % 0.00-7.00 Flowcytometer
Gol. Darah B Aglutinasi

KIMIA KLINIK
Glukosa darah 89 Mg/dl 60 – 140 HEXOKINASE
sewaktu
Creatinine 0.6 Mg/dl 0.9 – 1.3 ENZIMATIK
Ureum 13 Mg/dl <50 Enzimatic UV Assay
ELEKTROLIT
Natrium darah 138 Mmol/L 136 – 145 DIREK ISE
Kalium darah 4.0 Mmol/L 3.3 – 5.1 DIREK ISE
Clorida darah 102 Mmol/L 98 – 106 DIREK ISE
HEMATOLOGI
HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive CMIA
Anti HIV Nonreactive Nonreactive [MANUAL]

Pemeriksaan swab
Tanggal 01 – 01-2022 16:15
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
SARS-CoV-2 Negatif Negatif
(Real Time- PCR)
2. Pemeriksaan Diagnostik
Rongen Thorak (07 – 01 - 2022)
Cor : ukuran dan bentuk normal
Pulmo : tampak patchy infiltrat dikedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tajam
Hemidiaphraga kanan kiri normal
Trakhea ditengah
Tak Tampak Lesi Osteolitik / Osteoblastik
Kesimpulan :
1. Cor dan pulmo tak tampak kelainan
 3. Terapi
Jenis
Diit nasi 3Dosis
x1 Golongan
Makanan Fungsikebutuhan
Untuk memenuhi nutrisi
dalam tubuh
lembek/
bubur

Inf. Nacl 20 tpm Gol. Obat keras Untuk mengembalikan keseimbangan

elektrolit pada pasien

Inj. 1gr/8jam Gol. Obat keras berfungsi sebagai analgetik (pereda rasa
sakit), antiinflamasi, dan anti piretik
Metamizol
(penurun demam).

H2 Blocker Ranitidin adalah obat yang digunakan

Inj. Ranitidin 50g/12 jam
untuk menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi asam
berlebih di dalam lambung. Produksi
asam lambung yang berlebihan dapat
membuat memicu iritasi dan peradangan
pada dinding lambung dan saluran
pencernaan
 G. ANALISA DATA
Hari Masalah
No Data Fokus Etiologi
/Tgl Keperawatan
Selasa , 11 Ds : Multiple cholelithiasis
januari 2021 - pasien mengatakan nyeri
saat bergerak Tindakan invasif
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk – Cholesistectomy
tusuk
R : luka post op bagian Kerusakan jaringan
1 perut kuadran 1 Nyeri akut
S : skala 4 Nyeri
T : hilang timbul
Do :
- Pasien terlihat menahan
nyeri
- Pasien terlihat meringis
Selasa , 11 Ds: Multiple cholelithiasis
januari 2021 - Pasien mengatakan
terdapat luka pada Tindakan medis
perut bawah
Do: Cholesistectomy
2 - Terdapat luka post op Risiko infeksi
Cholesistectomy Luka terbuka
tertutup kassa ±5cm
pada perut bawah Resiko masuknya bakteri

Selasa , 11 Ds :
januari 2021 - Pasien mengatakan
tidak mampu
melakukam mobilisasi
- Pasien mengatakan
3 dibantu keluarga untuk
berpindah atau
melakukan aktifitas
Do :
- Pasien tampak dibantu
keluarga
Risiko infeksi
Post op cholesistectomy
Kontinuitas jaringan
Terbatasnya pergerakan
Gangguan
mobilitas fisik
Tidak mampu melakukam
mobilitas
Gangguan mobilitas fisik

II. Diagnosa Keperawatan

 Diagnose keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas :
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)
3. Risiko infeksi b.d tindakan invasif (D.0142)
4. Gangguan mobilitas fisik b.d trauma (D.0054)

III. Rencana Keperawatan

No Hari/
SDKI SLKI SIKI Ttd
DX Tanggal
1 Selasa, 11 Nyeri Akut Tingkat nyeri Manajemen Nyeri
Januari b.d agen L.08066 (1.08238)
Setelah dilakukan Aktifitas – aktifitas :
2021 pencedera
tindakan Observasi
fisik (D.0077) keperawatan selama 1. Identifikasi skala
3 x 24 jam nyeri
diharapkan tingkat 2. Identifikasi lokasi,
nyeri menurun
durasi , intensitas ,
Dengan kriteria
hasil : karakteristik nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor
menurun yang mempengaruhi
2. Meringis tingkat nyeri
menurun Terapeutik
Kontrol nyeri 1. Berikan teknik non
L.08063 farmakologi untuk
1. Kemampuan mengurangi nyeri
mengetahui (relaksasi nafas
nyerimeningkat dalam, positioning)
2. Melaporkan Kolaborasi
nyeri terkontrol 1. Kolaborasi
meningkat pemberian
3. Kemampuan analgesik
menggunakan
teknik non –
farmakologi
meningkat

2 Selasa, 11 Risiko Tingkat infeksi Pencegahan infeksi

Januari Infeksi b.d (I.14539)
Tindakan (L. 14137)
2021 Tindakan :
Invasif Setelah dilakukan
(D.0142) tindakan Observasi
keperawatan selama 1. Monitor tanda dan
3 x 24 jam gejala infeksi
local dan sistemik
diharapkan
Terapeutik
memenuhi kriteria
hasil : 2. Pertahankan
teknik aseptic
- Kebersihan tangan pada pasien
meningkat berisiko tinggi
- Kebersihan badan Edukasi
meningkat
- Nafsu makan 3. Jelaskan tanda dan
meningkat gejala infeksi
- Demam menurun 4. Ajarkan cara
- Kemerahan mencuci tangan
menurun dengan benar
- Kadar sel darah
5. Anjurkan
putih meningkatkan
asupan nutrisi
Managemen Nutrisi
(I.03119)
Tindakan :
Observasi
1. Identifikasi status
nutrisi
2. Monitor asupa
makanan
3. Monitor hasil
pmeriksan
labratorium
Terapeutik
4. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
5. Berikan suplemen
makanan
Edukasi
6. Anjurkan posisi
 duduk

3 Selasa, 11 Gangguan Mobilitas Fisik L.05042 Dukungan Mobilisasi 1.05173

Januari mobilitas fisik 1. Pergerakan Aktifitas – aktifitas :
2021 b.d trauma ekstremitas Observasi :
(D.0080) meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri
2. Kekuatan otot atau keluhan fisik lainnya
meningkat 2. Identifikasi toleransi
3. Nyeri menurun melakukan pergerakan
4. Kecemasan mmenurun 3. Monitor kondisi umum
5. Gerakan terbatas selama melakukan
meningkat mobilisasi
6. Kelemahan fisik Terapeutik
membaik 1. Fasilitasi melakukan
pergerakan
2. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
3. anjurkan tirah baring tiap 2
jam
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan mobilisasi dini

IV. Catatan Keperawatan

NO Hari/Tanggal/Jam Tindakan Respon & Hasil TTD
DX
1 Selasa , 11 januari 1. Mengidentifikasi S:
2022 karakteriktik, lokasi, - Pasien mengatakan nyeri
faktor yang saat bergerak
10.00 memperberat, dan skala - P : nyeri saat bergerak
nyeri Q : seperti tertusuk –
tusuk
R : luka post op bagian
perut kuadran 1
S : skala 4
T : hilang timbul
O:
 - Pasien terlihat menahan
nyeri
- Pasien terlihat meringis

2 11.30 1. memonitor tanda dan S:

gejala infeksi local dan - Pasien mengatakan
sistemik tidak mengalami
demam
- Pasien mengatakan
terasa nyeri pada luka
post op
cholesistectomy
- Pasien mengatakan
tidak muncul cairan
berbau busuk
O:
- Suhu : 36,0ºC
- Suhu tubuh pasien
normal tidak
mengalami demam
- Luka post op
cholesistectomy tidak
tembus

3 12.45 S:
1. mengidentifikasi - Pasien mengatakan
adanya nyeri atau belum dapat melakukan
keluhan fisik lainnya mobilisasi ringan
dan toleransi
melakukan pergerakan O:
- pasien tampak hanya
berbaring
- pasien tampak diabntu
keluarga
1 Rabu , 12 januari 1. mengajarkan teknik S:
2022 non farmakologi untuk - Pasien mengatakan nyeri
mengurangi nyeri sedikit berkurang
15.00 (relaksasi nafas dalam) - P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk –
tusuk
R : luka post op bagian
perut kuadran 1
S : skala 3
T : hilang timbul
- Pasien mengatakan dapat
melakukan teknik yang
 diajarkan
O:
- Pasien nampak antusias
saat diajarkan teknik non
– farmakologi
- Pasien nampak dapat
mengikuti arahan dari
perawat tentang prosedur
teknik relaksasi nafas
dalam

2 16.30 1. Menjelaskan tanda dan S:

gejala infeksi - Pasien mengatakan
menjadi paham
tentang tanda dan
gejala infeksi
O:
- Pasien nampak
antusias saat
diberikan penjelasan
- Pasien nampak
memperhatikan saat
diberikan penjelasan
3 19.45 1. Menganjurkan S:
tirah baring tiap 2 jam - Pasien mengatakan
mulai belajar melakukan
tirah baring
- Pasien mengatakan
mulai dengan gerakan
perlahan
O:
- Pasien nampak miring
kanan dan kiri
- Pasien nampak
melakukan dengan
gerakan perlahan
1 Kamis , 13 1. Melakukan kolaborasi S:
januari 2022 memberikan analgesik - Pasien mengatakan nyeri
08.00 untuk mengurangi nyeri berkurang
- Pasien mengatakan
merasa lebih nyaman
- P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk –
tusuk
R : luka post op bagian
perut kuadran 1

2 08.30 1. Melakukan perawatan luka
2. Mengajarkan cara cuci
tangan yang baik dan
benar
3 09.30 1. Menganjurkan pasien
untuk melakukan
mobilisaai dini dan
menganjurkan keluarga
untuk selalu
mendampingi pasien
V. Catatan Perkembangan
No Hari/Tanggal/Jam Perkembangan Pasien
S : skala 2
T : hilang timbul
-
O:
- Pasien nampak lebih
nyaman
- Pasien nampak sudah
tidak meringis /
menahan sakit
S:
- Pasien bersedia
dilakukan perawatan
luka
- Pasien mengatakan
menjadi paham cara
mencuci tangan
dengan benar
- Pasien mengatakan
sudah dapat
melakukan cuci
tangan dengan benar
O:
- Luka nampak bersih,
tidak terdapat
kemerahan dan cairan
berbau busuk
- Pasien nampak dapat
melakukan gerakan
dengan baik
S:
- Pasien mngatakan
suami dan anak
selalu mendampingi
- Pasien mulai
melakukan mobilisasi
dini dengan belajar
duduk
O:
- Pasien nampak mulai
belajar duduk dibed
- Keluarga nampak
selalu mendampingi
pasien
TTD
 DX
1 Selasa , 11 januari S:
2022 - Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
10.00 P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : luka post op bagian perut kuadran 1
S : skala 4
T : hilang timbul
O:
- Pasien terlihat menahan nyeri
- Pasien terlihat meringis
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
1. Mengajarkan teknik non – farmakologi untuk
mengurangi nyeri
2. Berkolaborasi memberikan analgesik
2 11.30 S:
- Pasien mengatakan tidak mengalami demam
- Pasien mengatakan terasa nyeri pada perut bawah
O:
- Suhu : 36,0ºC
- Suhu tubuh pasien normal tidak mengalami
demam
- Luka post opcholesistectomy tertutup kassa tidak
tembus
A
Masalah belum tertatasi
P
Lanjutkan intervensi
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Melakukan perawatan luka
3. Mengajatkan cara mencuci tangan dengan benar
3 12.45 S
- Pasien mengatakan belum dapat melakukan
mobilisasi ringan
O
- pasien tampak hanya berbaring dibed
- pasien tampak dibantu keluarga
A
 Maslaah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan tirah baring tiap 2 jam
2. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
1 Rabu , 12 januari S:
2022 - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
15.00 - P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : luka post op bagian perut kuadran 1
S : skala 3
T : hilang timbul
- Pasien mengatakan dapat melakukan teknik yang
diajarkan
O:
- Pasien nampak antusias saat diajarkan teknik non –
farmakologi
- Pasien nampak dapat mengikuti arahan dari perawat
tentang prosedur teknik relaksasi nafas dalam
A
Maslaah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
1. Berkolaborasi memberikan terapi analgesik
2 16.30 S:
- Pasien mengatakan menjadi paham tentang tanda
dan gejala infeksi
O:
- Pasien nampak antusias saat diberikan penjelasan
- Pasien nampak memperhatikan saat diberikan
penjelasan
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
1. Melakukan perawatan luka
2. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan baik
dan benar
3 19.45 S
- Pasien mengatakan mulai belajar melakukan tirah
baring
- Pasien mengatakan mulai dengan gerakan perlahan
 O
- Pasien nampak miring kanan dan kiri
- Pasien nampak melakukan dengan gerakan perlahan
A
Maslaha belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan mobilisasi dini
2. Menganjurkan keluarga unruk selalu mendampingi
pasien

1 Kamis , 13 S:
januari 2022 - Pasien mengatakan nyeri berkurang
08.00 - Pasien mengatakan merasa lebih nyaman
- P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : luka post op bagian perut kuadran 1
S : skala 2
T : hilang timbul
-
O:
- Pasien nampak lebih nyaman
- Pasien nampak sudah tidak meringis / menahan sakit
A
Masalah belum teratasi
P : lanjurkan intervensi
1. Monitor tingkat nyeri
2 08.30 S:
- Pasien mengatakan menjadi paham cara mencuci
tangan dengan benar
- Pasien mnengatakan sudah dapat melakukan cuci
tangan dengan benar
O:
- Pasien nampak antusias
- Pasien nampak dapat melakukan gerakan dengan
baik
- Luka tampak bersih, tidak terdapat kemerahan dan
cairan berbau busuk
A
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
3 09.50 S
 - Pasien mngatakan suami dan anak selalu
mendampingi
- Pasien mulai melakukan mobilisasi dini dengan
belajar duduk
O
- Pasien nampak mulai belajar duduk dibed
- Keluarga nampak selalu mendampingi pasien
A
Masalah belum teratasi
P
lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan untuk melakukan mobilisasi dini