ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. D DENGAN POST OP THORAXOTOMY (EVALUASI)

DI RUANG BEDAH FLAMBOYAN 10

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

OLEH :
SISKA NURAINI
NIM.071202031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021/2022
 LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : SISKA NURAINI

NIM : 071202031
Tempat praktik : RUANG FLAMBOYAN 10
Tanggal Praktik : 17 JANUARI 2022 – 30 JANUARI 2022

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : Minggu , 24 Januari 2022
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn. D (L)
Tempat&Tgl Lahir : 02 Januari 2001 (21 Tahun)
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
TB/BB : 160cm/ 50 Kg
Gol Darah :B
Diagnosa Medis : Trauma Thorax (Thoraxotomy)
Alamat : Tlobo RT 22 / RW 10 Jatiyoso Karanganyar, Jawa Tengah

b) Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. S (L)
Umur : 30 thn
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
 Hub. dgn klien : Saudara
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Tlobo RT 22 / RW 10 Jatiyoso Karanganyar, Jawa Tengah

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri Post Op Thoraxotomy DPH 4
Riwayat kesehatan saat ini Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengatakan pada hari senin 18 januari 2022 pasien sedang membersihkan senapan
angin dengan temannya tanpa disengaja senapan angin milik temannya tertekan kemudian
mengenai dada klien, klien dibawa ke puskesmas jatiyoso karena keterbatasan alat pasien
dirujuk ke rumah sakit umum daerah Dr. Moewardi
Faktor pencetus: Tertembak
Timbulnya keluhan () betahap () mendadak
Faktor yang memperberat : post operasi
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya : pasien segera
memeriksakan diri kepelayanan kesehatan untuk mendapatkan perawatan
2. Riwayat Kesehatan Masalalu
Penyakit yang pernah dialami : -
Kecelakaan: -
Pernah dirawat () ya () tidak, penyakit : waktu : -
Pernah Operasi () ya () tidak, waktu : -
Alergi : makanan ( - ) Obat-obatan ( - )
Faktor lingkungan ( - ) Lain-lain: ( - )
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini
Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : ( √ ) merokok
Penyakit menular : ( - )
Penyakit menurun : ( - )
 4. Genogram

Keterangan :

: Laki- Laki : garis keturunan

: Perempuan : garis perkawinan
: Pasien
: Meninggal : Garis tinggal serumah
C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal di rumah sederhana yang sudah permanen,
dindingnya tembok dan alas keramik .
2. Jumlah kamar
Pasien mengatakan jumlah kamar ada 4 kamar tidur, memiliki ruang tamu ,
dapur dan garasi
3. Jumlah penghuni
Pasien mengatakan tinggal bersama orangtua dan saudara
4. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal di daerah pedesaan didaerah jatiyoso

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum :Pasien tampak lemah
Tingkat kesadaran : composmentis
Glascow Coma Scale: E:4 M:5 V:6 = 15
TTV
Tekanan darah : 130/ 70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,0 °C
Pernafasan : 22 x/mnt
Nyeri : skala 4
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Dispnea ( ) ya ( ) Tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : -
c. Perokok () ya () Tidak, berapa lama :-
Penggunaan alat bantu :-
d. Pengetahuan batuk efektif :Pasien mengatakan belum mengetahui batuk
efektif
e. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
 Data Obyektif :
a. Kedalaman Pernafasan: Pernapasan dangkal irama : regular
Kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) Ya; () Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya; ( ) Tidak
d. Patensi nares/hidung : aliran udara nares hidung paten

e. Batuk : - , sputum : tidak terdapat sputum

Karakteristik : -
f. Taktil fremitus : taktil fr.mitus pasien teraba
Perkusi paru: sonor
Letak : Saat di palpasi apeks teraba pada ICS 5 segaris dengan mid
clavikulla sinistra
Bunyi nafas: ronchi
g. Sianosis : pasien tidak mengalami sianosis
h. Fungsi mental/ gelisah : pasien tampak sedikit gelisah
i. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat hipertensi
b. Riwayat edema (- ) batuk berdarah (- )
Perawatannya: -
c. Kesemutan : pasien mengatakan tidak ada kesemutan
baal/kebas : pasien mengatakan tidak ada baal/kebas
d. Palpitasi : tidak ada palpitasi
e. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Obyektif :
1. Tekanan darah berbaring : 130/70 mmHg
 Duduk : -
2. Bunyi jantung, Bunyi jantung 1 dan 2 : Bunyi jantung normal S1 dan S2
(Lup dup)
Murmur : pasien tidak ada suara murmur
3. Ekstremitas : suhu 36,7°C Warna sawo matang
Pengisian kapiler /capillary refille (CRT) : < 3 detik
Varises : pasien tidak mengalami varises , Plebitis : pasien tidak
mengalami plebitis
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : pasien tidak mengalami clubbing
finger
Membran mukosa :bibir kering , konjungtiva : tampak pucat
Sclera: ikterik
4. Hasil temuan lain : pasien terpasang infuse NaCl 20 tpm ditangan kanan

3. System persarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan: pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan
Fraktur: - Kapan : -
Kondisi : - Pengobatan : -
Sembuh: -
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : pasien mengatakan pernah
mengalami cedera kepala
Kapan :- Kondisi : -
Pengobatan : - Sembuh : -
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler: pasien mengatakan tidak
pernah mengalami cedera serebrovaskuler
Kapan : tidak ada Kondisi : tidak ada
Pengobatan : tidak ada Sembuh : tidak ada
d. Penurunan sensori : pasien mengatakan tidak ada penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan : tidak ada kesemutan/kebas/kelemahan
Lokasi : -
f. Diplopia: pasien mengatakan tidak memiliki pandangan kabur, pasien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Amnesia : pasien mengatakan tidak mengalami amnesia, pasien masih
mengingat semua yang terjadi

Data Objektif :
a. Paralisis : pasien tidak mengalami kelumpuhan
facial drop : pasien tidak mengalami facial drop
b. Letargi : pasien tidak mengalami penurunan kesadaran
bahasa pasien mudah untuk dipahami
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien masih mengingat waktu,
tempat dan orang
d. Fungsi saraf cranial/ nervus cranial (NC) :
NC 1 : pasien mengatakan mampu mencium bau dengan benar, karena
saat pasien di suruh memejamkan mata dan mencium untuk
membedakan bau, pasien mampu membedakan baunya.
NC II : pasien mengatakan mampu melihat dengan jelas, karena saat
pasien dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata pasien
tampak masih normal untuk melihatnya, pasien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan seperti kacamata.
NC III : pasien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas, konstriksi
pupil, karena saat pasien di suruh menggerakan kongjutiva pasien masih
mampu serta saat tes putaran bola mata pasien mampu mengangkat
kelopak mata ke atas.
NC IV : pasien tampak bisa menggerakkan mata kebawah dan kedalam,
karena saat pasien di tes dengan putaran bola mata untuk ke bawah dan
kedalam pasien masih mampu melakukannya.
NC V : pasien masih ada reflek kedip karena saat dilakukan pemeriksaan
dengan pasien memejamkan mata lalu disentuh dengan kapas pada dahi
atau pipi, menyentuh permukaan kornea dengan kapas pasien tampak
masih ada refleknya serta pasien mampu menggerakan rahangnya ke
semua sisi.
 NC VI : pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji reflek
pupil , pupil pasien isokor diameter kanan dan kiri 2mm dan inspeksi
kelopak mata , mata pasien tampak mampu menggeserkan matanya atau
peka dengan reflek tersebut.
NC VII : pasien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya dengan
cara pasien mampu menutup kelopak mata dengan tahanan, mengangkat
alis mata dan mampu menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan
garam.
NC VIII : -
NC XI : pasien mengatakan mampu membedakan sesansi rasa yaitu
pasien mampu membedakan rasa manis, asin dan rasa asam.
NC X : pasien tidak mengalami gangguan menelan
NC XI : pasien tidak mampu m menggerakan bahu dan kaki secara
otimal karena kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah, tidak mampu
melawan tahanan
NC XII : pasien mengatakan mampu mmenggerakan lidahnya karena
saat pasien di suruh untuk menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi
ke sisi pasien mampu melakukannya.
e. Fungsi motorik:
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : pada
pasien, sikap pasien normal, bentuk dan ukuran tubuh normal, gerakan
normal
Kemampuan berjalan : pasien tampak mengalami kelemahan, aktivitas
pasien dibantu oleh anak dan istrinya
Kemampuan koordinasi : tidak terkaji
Tremor : pasien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi pada pasien baik, tetapi
pasien saat ini lebih banyak terbaring lemah karena kondisinya saat ini
Kemampuan mobilitas : pasien mengalami kelemahan fisik
Tonus otot : pasien mengalami kelemahan pada bagian tubuh karena
kondisi saat ini
Kekuatan otot : pasien tampak mengalami gangguan kekuatan otot
karena kondisi saat ini
 Tangan kanan Tangan kiri
5 5
Kaki kanan Kaki kiri
5 5
Keterangan :
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5 : Kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan penuh

Deformitas : pasien tidak mengalami deformitas

Sendi bengkak : pasien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : pasien tidak mengalami piting edema
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : - trisep : -
patella : - Archiles : -
Reflek patologis : -
g. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

4. System Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan tidak mengalami riwayat
gangguan kulit
b. Keluhan klien : pasien mengatakan tidak mengalami masalah
c. Gatal : -
d. Panas : pasien mengatakan terkadang terasa panas
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
 a. Adanya lesi/luka/eritema : pasien terdapat luka pada dada kanan
b. Lokasi lesi/luka/eritema : dada kanan
c. Jumlah lesi/luka/eritema : 1 luka post op dan pemasangan WSD
d. Pengkajian luka : tidak ada tnada – tanda infeksi seperti kemerahan,
cairan berbau, dan pembengkakan

5. System Perkemihan
Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak
memiliki masalah salurah berkemih
b. Riwayat gangguan obat diuretic : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat gangguan obat diuretic
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan tidak
mengalami nyeri saat dan terbakar saat kencing.
d. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
e. Pola BAK : Pasien terpasang cateter (± 3500cc)
f. Hail temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data objektif :
a. Retensi urin : pasien tidak mengalami retensi urin
b. Inkontinensia urin: pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : pasien tidak mengalami distensi urin
d. Karakteristik urin
Jumlah : ± 3500cc/hari Bau : khas urin
Warna : kuning
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

6. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan bahwa di rumah sakit atau
selama dirumah sakit pasien makan sesuai yang sudah disediakan oleh
rumah sakit atau sesuai diet dari ahli gizi.
b. Kebiasaan makan : pasien mengatakan menghabiskan 1 porsi
makanan yang diberikan rumah sakit jumlah menu makanan yang
dikonsumsi 3x dalam sehari.
c. Jenis diit : nasi
d. Jumlah makanan perhari : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x
dalam sehari dengan menu yang disesuaikan dengan rumah sakit,
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : tidak ada
f. Mual : tidak ada Muntah : tidak ada
g. Nyeri abdomen : -
h. Gangguan mengunyah : pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan mengunyah
Menelan : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan
i. Pola BAB : Frekuensi : BAB 1 x dalam sehari
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Kesulitan : pasien tidak mengatakan mengalami kesulitan BAB
j. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. BB sekarang : 50 Kg, TB : 160, IMT : 19,5 , Bentuk tubuh : normal
Pengkajian ABCD Nutrisi :
A = BB : 50 Kg, TB : 160, IMT : 19,5 , LILA : 24cm
B = (Tgl 18 Januari 2022) Hb : 14.9 g/dl , Ht : 44%
C = mukosa mulut sedikit kering , tampak lemah
D = diit bubur memperbanyak minum air putih , menghabiskan 1
posrsi makan, frekuensi 3x sehari
b. Halitosis (bau mulut) : pasien tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut. gigi :bersih , lidah : bersih , faring : tidak ada
pembengkakan
Tonsil : tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
d. Pembesaran abdomen : -
e. Inspeksi : tidak terdapat jejas dan masa
 Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus terdengar
Palpasi : tidak terdapat massa dan nyeri tekan
Kuadran/region : -
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
Lingkar abdomen : 50cm ,
Pembesaran Hati/Limpa : tidak terdapat pembesaran
f. Hernia/ massa : tidak memiliki hernia/ massa
g. Pola BAB
Frekuensi : BAB lancar Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek
Bau : khas
h. Anus
Kebersihan : bersih Hemoroid : tidak memiliki
hemoroid
Lesi : tidak ada Massa : tidak ada massas
i. Hasil temuan lain : tidak ada

7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :pasien mengatakan
tidak memiliki riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : -
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki
pandangan penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
penglihatan.
 Fotophobia : pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan kemampuan
pendengaran baik, pasien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus
mengulangi pertanyaan yang sama.
h. Nyeri hidung/telinga : pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung
maupun telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : pasien mengatakan tidak mengalami
telinga berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa baik,
bisa membedakan rasa asam, manis, asin.
k. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : kekuningan Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat , ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : isokor , reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap cahaya
baik
i. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris , bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi , Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip, kebersihan : cukup
bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
 b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri , sinus maksilaris : tidak
ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi
atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih, Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa , Serumen : ada sedikit
serumen
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber : tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
e. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

8. System Endokrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk dan
proporsi tubuh normal
b. Riwayat DM :pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat DM
Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka ataupun
massa
d. Hiperpigmentasi/ Hipopigmentasi kulit : tidak ada hiperpigmentasi /
hipopigmentasi kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak
ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : pasien mengatakan tidak mengalami
perubahan tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : pasien mengatakan
tidak ada pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau wajah.
 h. Pembesaran payudara pada laki-laki : -
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : pasien
mengatakan tidak penumpukan lemak di abdomen
j. Tremor : pasien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : pasien mengatakan tidak mengalami
pembesaran kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain :pasien tidak ditemukan temuan lain

9. System Cairan dan Elektrolit

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan tidak mengalami haus
berlebihan
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pasien mengkonsumsi air
putih ±2 lt / hari
c. Kedutan otot : pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
d. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
kejang
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Intake cairan :
minum ±2000 cc/hari
infus ±2000 cc/hari,
b. Output cairan :
Urine ±3500 cc/hari
WSD ± 200 cc
Fases ±100 cc/hari
c. Balance cairan : 4000 - 3800 = 200
IWL : 10 cc x 50 kg = 500
Perjam : 500cc : 24jam =20,8 cc/kg/jam
d. Muntah :-
e. Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare
f. Turgor kulit : Tugor kulit lembab
 g. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
h. Kelembaban kulit : kulit lembab
i. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa lembab
j. Tekstur lidah : elastis
k. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
l. Edema : tidak ada edema
m. Lingkar abdomen : 50cm
n. Perfusi perifer : pada pasien tidak tampak sianosis
o. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain

10. System Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : pasien mengatakan tidak memiliki
alergi/sensitivitas
Sebutkan : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh pasien baik pasien
telah mendapatkan vaksin covid-19 dosis 1 dan 2 varian AstraZeneca
Penyebab : ada ada perubahan imunitas pada saat sakit
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko
tinggi
f. Transfusi darah/jumlah : -
Kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
pembedahan
i. Riwayat imunisasi dewasa : pasien mengatakan tidak melakukan atau
tidak ada riwayat imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : pasien mengatakan tidak ada
riwayat penggunaan obat steroid.
 k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada
nyeri tekan pada kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada pembesaran
kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain.

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : tidak ada luka dan lesi
a. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
b. Kemerahan dikulit : adanya kemerahan pada kulit
c. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada
pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak berpindah
d. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain.

11. System Reproduksi

Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif : (pasien laki – laki )
a. Pria :
1. Rabbas penis : tidak ada rabbas penis , Warna : -
2. Gangguan prostat : tidak ada gangguan prostat
3. Sirkumsisi : pasien telah dilakukan sirkumsisi
4. Vesektomi : tidak pernah dilakukan vasektomi
5. Hasil temuan lain : tidak ada
12. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : ada/ tidak , kapan : -
b. Jumlah : -

E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
melakukan aktivitasnya sehari sebagai seorang mahasiswa , selama sakit
pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien mengatakan
bahwa aktivitas sehari-hari di rumah sakit dibantu oleh saudara dan
orangtua
b. Perasaan bosan/tidak puas : pasien mengatakan merasa bosan dengan
kondisi yang terbatas saat ini karena hanya terbaring di bed pasien , pasien
tampak bosan
c. Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan mengalami lemas karena
kondisinya saat ini.
d. Lama waktu tidur : malam ±5 jam siang : terkadang tidur
siang ±1jam
e. Hasil temuan lain : pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : Pasien tampak kelelahan
Pernafasan : pernafasan normal dengan RR : 22 x/menit
b. Status mental : tampak sedikit cemas
c. Mata merah : -
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata pasien tidak berwarna gelap
e. Terlihat menguap : pasien tidak tampak menguap
f. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

2. Integritas ego (status psikososial)

Data subyektif :
 a. Faktor- factor stress : melakukan perawatan dirumah sakit
b. Cara mengatasi stress : pasien mengatakan lebih suka diajak berbicara oleh
orang lain untuk menghilangkan rasa bosan.
c. Masalah-masalah financial : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah
financial.
d. Status hubungan : pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga
maupun orang disekitarnya.
e. Factor-faktor budaya: pasien mengatakan tidak ada factor budaya yang
mempengaruhi.
f. Gaya hidup : pasien mengatakan tidak pernah melakukan olahraga
g. Perasaan ketidakberdayaan : pasien mengatakan merasa sedikit tidak
berdaya
h. Peran dalam keluarga : pasien mengatakan perannya didalam keluarga
sebagai seorang orangtua dan saudara .
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan
hubungannya baik dengan anggota keluarga yang lain.
j. Orang pendukung : keluarga.
k. Komunikasi dengan orang lain : pasien mengatakan komunikasi dengan
orang lain terjalin baik dan tidak ada masalah.
l. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

Data Obyektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : sedikit cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien terkadang tampak
gelisah
c. Bicara : jelas
Afasia / disartria : pasien tidak mengalami afasia/disatria
Penggunaan alat bantu bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien tidak mengalami gangguan
berkomunikasi
e. Hasil temuan lain : Pasien tidak ditemukan temuan lain

3. Aktivity Daily Living

Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari dibantu, Mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu Kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu Toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : istri
b. Hasil temuan lain : Pasien tampak tidak nyaman setelah beraktivitas, klien
mengatakan hanya aktifitas di atas bed

NO AKTIVITAS NILAI

BANTUAN MANDIRI

1 Makan 5 10 √

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 15√

tidur dan sebaliknya, termasuk
duduk ditempat tidur

3 Kebersihan diri, memcuci muka, 0√ 5

menyisisr, mencukur dan
menggososk gigi

4 Aktifitas toilet (menyemprot, 5√ 10

mengelap)

5 Mandi 0√ 5

6 Berjalan dijalan yang datar (jika 10 15 √

tidak mampu jalan melakukannya
dengan kursi roda)

7 Naik turun tangga 5√ 10

8 Berpakaian termasuk mengenakan 5√ 10

sepatu

9 Mengontrol BAB 5√ 10

10 Mengontrol BAK 5√ 10

Jumlah 65 (bergantung Sedang)

Keterangan :
 0-20 : Bergantung Total
21-60 : Bergantung Berat
61-90 : Bergantung Sedang
91-99 : Bergantung Ringan
100 : Mandiri
Data objektif :
a. Penampilan umum : penampilan rapi
b. Cara berpakaian : pasien menggunakan pakaian pribadi
c. Bau badan : pasien tidak ada bau keringat
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek dan bersih
Kulit kepala : sedikit berminyak kutu : tidak ada kutu
e. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.

4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Nyeri Post Op Thoraxotomy Dph 4
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : luka post op paha kiri
S : skala 4
T : hilang timbul
b. Faktor-faktor pencetus : nyeri saat bergerak
c. Factor pemberat : Post Operasi
d. Cara menghilangkan : meminimalisir gerakan
Keberhasilan : sedikit berkurang
e. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain

Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : ada
b. Respon emosional : pasien tampak gelisah
Penyempitan focus : pasien tampak mengalami penurunan tingkat
konsentrasi / fokus menyempit.
c. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
5. Pembelajaran
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : pasien mengakatan bahasa dominan menggunakan
bahasa jawa
Buta huruf : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan kognitif
b. Keterbatasan kognitif : pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan
kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan yakin bisa
sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut : pasien mengatakan tidak ada budaya yang
bertentangan dengan kesehatan.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien mengatakan berharap pelayanan
lebih baik.
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien
mengatakan datang ke fasilitas kesehatan
Keberhasilan : cukup berhasil mengobati gejala yang dierasakan pasien
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan : Pasien dan keluarga mengatakan setelah
menjalankan perawatan menjadi lebih tau mengenai kondisinya saat ini.
h. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : kadang – kadang
hal yang sering ditanyakan : keluarga menanyakan tentang kondisi yang
pasien alami sekarang ini
 F. Data penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 18 – 01 – 2022 10:21
Jenis Hasil Satuan Rujukan Metode
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 14.9 g/dl 13.5 – 17.5 Flowcytometer
Hematokrit 44 % 33 – 45 Flowcytometer
Leukosit 13.0 ribu/ul 4.5 – 11.0 Flowcytometer
Trombosit 340 ribu/ul 150 – 450 Flowcytometer
Eritrosit 4.77 juta/ul 4.50 – 5.90 Flowcytometer
INDEX
ERITROSIT
MCV 92.5 /um 80.0 – 96.0 Flowcytometer
MCH 31.3 Pg 28.0 – 33.0 Flowcytometer
MCHC 33.8 g/dl 33.0 – 36.0 Flowcytometer
RDW 13.1 % 7.2 – 14.6 Flowcytometer
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.10 % 0.00– 4.00 Flowcytometer
Basofil 0.30 % 0.00– 2.00 Flowcytometer
Netrofil 88.90 % 55.00 – 80.000 Flowcytometer
Limfosit 7.00 % 22.00 -44.00 Flowcytometer
Monosit 3.70 % 0.00-7.00 Flowcytometer
Gol. Darah B Aglutinasi

HEMOSTASIS
PT 13.9 Detik 10.0 – 15.0 Semi automatic
APTT 27.1 Detik 20.0- 40.0 Semi automatic
INR 1.100 - Semi automatic

KIMIA KLINIK
Glukosa darah 155 Mg/dl 60 – 140 HEXOKINASE
sewaktu
Creatinine 0.9 Mg/dl 0.9 – 1.3 ENZIMATIK
Ureum 28 Mg/dl <50 Enzimatic UV Assay
ELEKTROLIT
Natrium darah 182 Mmol/L 136 – 145 DIREK ISE
Kalium darah 3.8 Mmol/L 3.3 – 5.1 DIREK ISE
Clorida darah 103 Mmol/L 98 – 106 DIREK ISE
HEMATOLOGI
HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive CMIA
Anti HIV Nonreactive Nonreactive [MANUAL]
 Pemeriksaan Swab
Tanggal 18 – 01-2022 10:15
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
SARS-CoV-2 Negatif Negatif
(Real Time- PCR)

2. Pemeriksaan Diagnostik
Rongen Thorak (18 – 01 - 2022)
Klinik : V sclopetorum hemitorax D
Foto toraks PA / lateral kanan :
Cor : ukuran dan bentuk normal
Pulmo : tampak opasitas inhomogen dilapang paru kanan tampak area
lusensi avaskuler, pleura visceral line (+) dihemathorax kanan
Retrosternal dan retrocardiac spase normal
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea ditengah
Sistem tulang baik
Tampak multiple bayangan radioopaque densitas logam pada hematoraks
kanan yang terproyeksidilobus inferior segmen posterior basal paru kanan
Kesimpulan :
1. Pneumotoraks kanan
2. Kontusio pulmonum kanan
3. Cor tak tampak kelainan
4. Multiple bayangan radioopque densitas logam pada hematoraks kanan
yang terproyeksidilobus inferior segmen posterior basal paru
kananmengarah gambaran corpus alieum

Thorak PA (19- 01 - 2022)

Klinis : post WSD
Foto thorak AP (inspirasi kurang, asimetris)
Cor : ukuran dan bentuk normal
Pulmo : tampak opasitas inhomogemdilapang paru kanan
Tampak area lusensi avaskuler, pleural visceral line (+) dimeitoraks kanan
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakea ditengah
Sistem tulang baik
Tampak multiple bayangan radioopaque densitas logam pada hematoraks
kanan yang terproyeksidilobus inferior segmen posterior basal paru kanan
Terpasang WSD dari arah kanan dengan tip proyeksi setinggi SIC 5 posterior
kanan
Kesimpulan :
1. masih tampak gambaran pneumothorak kanan
2. Kontusio pulmonum
3. Multiple bayangan radioopque densitas logam pada hematoraks kanan yang
terproyeksidilobus inferior segmen posterior basal paru kananmengarah
gambaran corpus alieum
4. terrpasang WSD dari arah kanan dengan tip proyeksi setinggi SIC 5
posterior kanan

Thoraak PA (20– 01 2022)

Klinis : post thorakotomy ai corpal peluru
Foto thorak AP (inspirasi kurang , asimetris)
Cor : ukuran dan bentuk normal
Pulmo : tampak opasitas inhomogen dilapang pulmo kanan
Sinus : costophrenius kanan kiri tajam
Hemidiapraghma kanan kiri normal
Trakea ditengah
Sistem tulang baik
Tampak terpasang WSD dari arah caudal kanan dengan tip terproyeksi pada
costa 7 posterior kanan
Tampak opasitas densitas logam diparenkim paru kanan yang terproyeksi pada
costa 7 posteriorkanan dan SIC 8 posterior kanan, serat di soft tissue dinding
dada kanan yang terproyeksi pada corpus VTh 8
Tampak pneumalisasi soft tissue didinding dada lateral kanan dan
supraclavicula kanan
 Kesimpulan :
1. Sudah tampak gambaran pneumotorak kanan
2. Contusio pulmonum kanan
3. Cor tak tampak kelainan
4. Tampak opasitas densitas logam diparenkim paru kanan yang terproyeksi
pada costa 7 posteriorkanan dan SIC 8 posterior kanan, serat di soft tissue
dinding dada kanan yang terproyeksi pada corpus VTh 8
5. Terpasang WSD dari arah caudal kanan dengan tip terproyeksi pada costa
7 posterior kanan
6. Emfisema subkutis didinding dada lateral kanan dan supclavicula

3. Terapi
Jenis
Diit Nasi 3Dosis
x1 Golongan
Makanan Fungsikebutuhan
Untuk memenuhi nutrisi
dalam tubuh

Inf. Nacl 20 tpm Gol. Obat keras Untuk mengembalikan keseimbangan

elektrolit pada pasien

Inj. 1gr/8jam Gol. Obat keras berfungsi sebagai analgetik (pereda rasa
sakit), antiinflamasi, dan anti piretik
Metamizol
(penurun demam).

Inj . 1,5 gr / 8 jam Ampicillin adalah obat antibiotik yang

Antibiotik
digunakan untuk mengatasi infeksi
Ampiciline
bakteri pada berbagai bagian tubuh,
seperti saluran pernapasan, saluran
pencernaan, saluran kemih, kelamin,
telinga, dan jantung. Ampicillin
termasuk ke dalam antibiotik golongan
penisilin. Obat ini bekerja dengan cara
membunuh bakteri penyebab infeksi.
Obat ini tidak dapat digunakan untuk
mengobati infeksi virus, seperti flu dan
pilek
Ranitidin adalah obat yang digunakan
Inj. 50 mg/12 jam Obat Keras untuk menangani gejala atau penyakit
Ranitidine yang berkaitan dengan produksi asam
berlebih di dalam lambung. Produksi
asam lambung yang berlebihan dapat
membuat memicu iritasi dan peradangan
 pada dinding lambung dan saluran
pencernaan

G. ANALISA DATA
Hari Masalah
No Data Fokus Etiologi
/Tgl Keperawatan
Minggu, 23 Ds : Terkena Senapan Angin
januari 2021 - pasien mengatakan nyeri
saat bergerak Pheumotorak
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk – Thorakotomy
tusuk
R : luka post op Pembedahan
1 thorakotomy kanan Nyeri akut
S : skala 4 Kerusakan kontinuitas
T : hilang timbul jaringan
Do :
Nyeri
- Pasien terlihat menahan
nyeri
- Pasien terlihat meringis
Minggu, 23 Ds: Pneumotorak
januari 2021 - Pasien mengatakan
terdapat luka pada Tindakan medis
dada kanan
Do: Thorakotomy
2 - Terdapat luka post op Risiko infeksi
Thorakotomy dan Luka terbuka
pemasangan WSD
- Luka tertutup kassa Resiko masuknya bakteri
±10cm
Risiko infeksi
3 Minggu, 23 Ds : Post Op Thorakotomy Gangguan
januari 2021 - Pasien mengatakan mobilitas fisik
tidak mampu Kontinuitas jaringan
melakukam mobilisasi
secara mandiri Terbatasnya pergerakan
- Pasien mengatakan
 dibantu keluarga untuk Tidak mampu melakukam
berpindah atau mobilitas
melakukan aktifitas
Do : Gangguan mobilitas fisik
- Pasien tampak dibantu
keluarga

II. Diagnosa Keperawatan

Diagnose keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas :
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)
2. Risiko infeksi b.d tindakan invasif (D.0142)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d trauma (D.0054)

III. Rencana Keperawatan

No Hari/
SDKI SLKI SIKI Ttd
DX Tanggal
1 Minggu, 23 Nyeri Akut Tingkat nyeri Manajemen Nyeri
Januari b.d agen L.08066 (1.08238)
Setelah dilakukan Aktifitas – aktifitas :
2021 pencedera
tindakan Observasi
fisik keperawatan selama 1. Identifikasi skala
(D.0077) 3 x 24 jam nyeri
diharapkan tingkat 2. Identifikasi lokasi,
nyeri menurun
durasi , intensitas ,
Dengan kriteria
hasil : karakteristik nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor
menurun yang mempengaruhi
2. Meringis tingkat nyeri
menurun Terapeutik
Kontrol nyeri 1. Berikan teknik non
L.08063 farmakologi untuk
1. Kemampuan mengurangi nyeri
mengetahui (relaksasi nafas
nyerimeningkat dalam, positioning)
2. Melaporkan Kolaborasi
nyeri terkontrol 1. Kolaborasi
meningkat pemberian
3. Kemampuan analgesik
 menggunakan
teknik non –
farmakologi
meningkat

2 Minggu, 23 Risiko Tingkat infeksi Pencegahan infeksi

Januari Infeksi b.d (I.14539)
Tindakan (L. 14137)
2021 Tindakan :
Invasif Setelah dilakukan
(D.0142) Observasi
tindakan
keperawatan selama 1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
3 x 24 jam
local dan sistemik
diharapkan
Terapeutik
memenuhi kriteria
2. Pertahankan
hasil : teknik aseptic
- Kebersihan tangan pada pasien
berisiko tinggi
meningkat
- Kebersihan badan Edukasi
meningkat
3. Jelaskan tanda dan
- Nafsu makan
gejala infeksi
meningkat
- Demam menurun 4. Ajarkan cara
- Kemerahan mencuci tangan
menurun dengan benar
- Kadar sel darah 5. Anjurkan
putih meningkatkan
asupan nutrisi
Managemen Nutrisi
(I.03119)
Tindakan :
Observasi
1. Identifikasi status
nutrisi
2. Monitor asupa
makanan
3. Monitor hasil
pmeriksan
labratorium
 Terapeutik
4. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
5. Berikan suplemen
makanan
Edukasi
6. Anjurkan posisi
duduk

3 Minggu, 23 Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi

Januari mobilitas fisik L.05042 1.05173
2021 b.d trauma
Setelah dilakukan Aktifitas – aktifitas :
(D.0080)
tindakan Observasi :
keperawatan selama 1. Identifikasi adanya
3 x 24 jam nyeri atau keluhan
diharapkan fisik lainnya
memenuhi kriteria 2. Identifikasi toleransi
hasil : melakukan
pergerakan
1. Pergerakan
ekstremitas 3. Monitor kondisi
umum selama
meningkat
melakukan mobilisasi
2. Kekuatan otot
Terapeutik
meningkat
1. Fasilitasi melakukan
3. Nyeri menurun
pergerakan
4. Kecemasan
2. Libatkan keluarga
mmenurun
untuk membantu
5. Gerakan terbatas
pasien dalam
meningkat
meningkatkan
6. Kelemahan fisik
pergerakan
membaik
3. anjurkan tirah baring
 tiap 2 jam
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan mobilisasi
dini

IV. Catatan Keperawatan

NO Hari/Tanggal/Jam Tindakan Respon & Hasil TTD
DX
1 Senin , 24 januari 1. Mengidentifikasi S:
2022 karakteriktik, - Pasien mengatakan nyeri
lokasi, faktor yang saat bergerak
08.30 memperberat, dan - P : nyeri saat bergerak
skala nyeri Q : seperti tertusuk –
2. Memberikan tusuk
analgesik (inj. R : luka post op
Metamizole Thorakotomy
1gr/8jam) S : skala 4
T : hilang timbul
O:
- Pasien terlihat menahan
nyeri
- Pasien terlihat meringis

2 08.45 1. memonitor tanda S:

dan gejala infeksi - Pasien mengatakan
local dan sistemik tidak mengalami
2. melakukan demam
perawatan luka - Pasien mengatakan
(evaluasi) terasa nyeri pada luka
post op Thorakotomy
O:
- Suhu : 36,0ºC
- Suhu tubuh pasien
normal tidak
mengalami demam
- Luka post op tidak
rembes
- Luka nampak kering
tidak ada kemerahan
 dan cairan berbau
- Luka post op ±10 cm

3 10.45 S:
1. mengidentifikasi - Pasien mengatakan
adanya nyeri atau belum dapat melakukan
keluhan fisik mobilisasi ringan
lainnya dan
toleransi O:
melakukan
- pasien tampak hanya
pergerakan
berbaring
- pasien tampak diabntu
keluarga
1 Selasa , 25 januari 1. Melakukan S:
2022 kolaborasi - Pasien mengatakan nyeri
memberikan sedikit berkurang
16.00 analgesik untuk - P : nyeri saat bergerak
mengurangi nyeri
Q : seperti tertusuk –
(inj. Metamizole
tusuk
1gr/8 jam)
R : luka post op
Thorakotomy
S : skala 3
T : hilang timbul
- Pasien mengatakan dapat
melakukan teknik yang
diajarkan
O:
- Pasien nampak sedikit
lebih nyaman
- Meringis berkurang
2 16.50 1. Menjelaskan S:
tanda dan gejala - Pasien mengatakan
infeksi menjadi paham
tentang tanda dan
gejala infeksi
O:
- Pasien nampak
antusias saat
diberikan penjelasan
- Pasien nampak
memperhatikan saat
diberikan penjelasan
3 06.45 1. Mengan S:
jurkan tirah baring - Pasien mengatakan
tiap 2 jam mulai belajar melakukan
 tirah baring
- Pasien mengatakan
mulai dengan gerakan
perlahan
O:
- Pasien nampak mulai
belajar duduk dan
miring kiri
- Pasien nampak
melakukan dengan
gerakan perlahan
1 Rabu , 26 januari 1. mengajarkan S:
2022 teknik non - Pasien mengatakan nyeri
16.00 farmakologi untuk berkurang
mengurangi nyeri - Pasien mengatakan
(relaksasi nafas merasa lebih nyaman
dalam) - P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk –
tusuk
R : luka post op
Thorakotomy
S : skala 2
T : hilang timbul
-
O:
- Pasien nampak lebih
nyaman
- Pasien nampak sudah
tidak meringis /
menahan sakit
2 17.00 1. Mengajarkan cara S:
cuci tangan yang - Pasien mengatakan
baik dan benar menjadi paham cara
mencuci tangan
dengan benar
- Pasien mengatakan
sudah dapat
melakukan cuci
tangan dengan benar
O:
- Pasien nampak dapat
melakukan gerakan
dengan baik
3 19.30 1. Menganjurkan S:
pasien untuk - Pasien mngatakan
melakukan istri selalu
 mobilisaai dini dan mendampingi
menganjurkan - Pasien mulai
keluarga untuk melakukan mobilisasi
selalu dini dengan duduk
mendampingi dibed
pasien O:
- Pasien nampak mulai
belajar duduk dibed
- Keluarga nampak
membantu pasien

V. Catatan Perkembangan
No Hari/Tanggal/Jam Perkembangan Pasien TTD
DX
1 Senin , 24 januari S:
2022 - Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
08.30 P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : luka post op Thorakotomy
S : skala 4
T : hilang timbul
O:
- Pasien terlihat menahan nyeri
- Pasien terlihat meringis
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
1. Berkolaborasi memberikan analgesik (inj.
Metamizole 1 gr/8 jam )
2. Mengajarkan teknik non – farmakologi untuk
mengurangi nyeri

2 08.45
S:
- Pasien mengatakan tidak mengalami demam
- Pasien mengatakan terasa nyeri pada paha kiri
O:
- Suhu : 36,0ºC
- Suhu tubuh pasien normal tidak mengalami
demam
- Luka post ±10 cm tidak rembes
- Luka bersih tidak terdapat tanda – tanda infeksi
 seperti kemerahan, pembengkakan dan cairan
berbau
A
Masalah belum tertatasi
P
Lanjutkan intervensi
2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Mengajatkan cara mencuci tangan dengan benar
3 10.45 S
- Pasien mengatakan belum dapat melakukan
mobilisasi ringan
O
- pasien tampak hanya berbaring dibed
- pasien tampak dibantu keluarga
A
Maslaah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan tirah baring tiap 2 jam
2. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
1 Selasa , 25 januari S:
2022 - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
16.00 - P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : luka post op Thorakotomy
S : skala 3
T : hilang timbul
- Pasien mengatakan dapat melakukan teknik yang
diajarkan
O:
- Pasien nampak lebih nyaman
- Pasien nampak sudah tidak meringis / menahan sakit

A
Maslaah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
1. Berkolaborasi memberikan terapi analgesik (inj.
Metamizole 1gr/8 jam)
2 16.50 S:
- Pasien mengatakan menjadi paham tentang tanda
dan gejala infeksi
 O:
- Pasien nampak antusias saat diberikan penjelasan
- Pasien nampak memperhatikan saat diberikan
penjelasan
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
1. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan baik
dan benar
3 06.45 S
- Pasien mengatakan mulai belajar melakukan tirah
baring
- Pasien mengatakan mulai dengan gerakan perlahan
O
- Pasien nampak miring kiri
- Pasien nampak melakukan dengan gerakan perlahan
A
Maslaha belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan mobilisasi dini
2. Menganjurkan keluarga unruk selalu mendampingi
pasien

1 Rabu , 26 januari S:
2022 - Pasien mengatakan nyeri berkurang
16.00 - Pasien mengatakan merasa lebih nyaman
- P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : luka post op thorakotomy
S : skala 2
T : hilang timbul

O:
- Pasien nampak antusias saat diajarkan teknik non –
farmakologi
- Pasien nampak dapat mengikuti arahan dari perawat
tentang prosedur teknik relaksasi nafas dalam

A
Masalah belum teratasi
 P : lanjurkan intervensi
1. Monitor tingkat nyeri
2 17.00 S:
- Pasien mengatakan menjadi paham cara mencuci
tangan dengan benar
- Pasien mnengatakan sudah dapat melakukan cuci
tangan dengan benar
O:
- Pasien nampak antusias
- Pasien nampak dapat melakukan gerakan dengan
baik
A
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
3 19.30 S
- Pasien mngatakan keluarga selalu mendampingi
- Pasien mulai melakukan mobilisasi dini dengan
belajar duduk diatas bed
O
- Pasien nampak mulai belajar duduk dibed
- Keluarga nampak membantu pasien
A
Masalah belum teratasi
P
lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan untuk melakukan mobilisasi dini