KUISIONER

Sistem Survailance
Monitoring Penyakit Ikan
(SSMPI)

BALAI LABORATORIUM PENGUJIAN

KESEHATAN IKAN DAN LINGKUNGAN
PROVINSI JAWA TENGAH
 A. DATA UMUM

1 Nama Pembudidaya :

2 No. HP :

Alamat :
3

4 Titik Koordinat :

Industri Pemukiman
5 Lokasi* :
Pertanian Peternakan

6 Komoditas :

7 Jenis Usaha : Pembesaran Pembenihan

8 Luas :

Kolam Air Tenang Kolam Air Deras

9 Media Kolam* :
Tambak Keramba Jaring Apung

10 Padat Tebar ( ekor / m2) :

*lingkari yang dilakukan

B. MANAJEMEN KESEHATAN IKAN

: Mata Air Sumur

1 Sumber Air*
: Perairan Umum Tadah Hujan

: Filterisasi Sterilisasi
2 Pengelolaan Kualitas Air*
: Aerasi Tanpa Pengelolaan
*lingkari yang dilakukan

C. BENIH

1 Asal Benih / Induk :

2 Ukuran Benih / Induk :

D. STATUS PENYAKIT
No Tingkah Laku Ikan Ya Tidak Keterangan

1. Memisahkan diri dari kelompok

2. Nafsu Makan menurun

3. Frekuensi pernafasan meningkat

4. Kondisi ikan lemah

5. Kurang respon terhadap kejutan

6. Pergerakan tidak terarah / berputar – putar

7. Mengosok-gosok badan

8. Lain lain

No Gejala Klinis Ya Tidak Keterangan

1. Warna kulit pucat / kusam

2. Mata menonjol

3. Mata keruh

4. Kerusakan pada insang

5. Kerusakan pada sirip

6. Tulang bengkok

7. Bercak – bercak merah

8. Pendarahan / luka / borok

9. Pembengkakan di perut / tubuh

E. PAKAN DAN OBAT

1 Pakan yang digunakan :

Obat yang digunakan

2 :
(Herbal dan Kimia)

3. Probiotik yang digunakan :

E. EKONOMI
1 Dampak Kerugian : Rp.
2 Langkah Pengendalian
a. Pencegahan :

b. Pengobatan :

Dilaksanakan di : Kab / Kota ..............................................

Tanggal : ................................................................

Koresponden, Petugas,

( .................................. ) ( .................................. )