KOP MADRASAH

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran 2. Format Surat Keterangan Kepala Madrasah

SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

Nomor : 045/MTs.MUI/SUKET/IV/2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ALI SADIKIN, S.Pd.I
NIP : 196412251985041001
Jabatan : Kepala MTs. Miftahul Ulum I Tambak
Omben - Sampang

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar siswa Madrasah
MTs. Miftahul Ulum I dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai penerima dana PIP tahun 2018:

No Nama Peserta Didik Tertera di SK Kelas Nomor Rekening

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP Madrasah di bank penyalur.

Sampang, 22 April 2019

Meterai 6.000 Tanda tangan & stempel

ALI SADIKIN, S.Pd.I

NIP. 196412251985041001
Lampiran 4. Format Surat Kuasa Kolektif

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Peserta Tanda Tangan
No Nama Madrasah Kelas SK Penyaluran
Didik (Siswa)
1 2 3 4 5 6
1
2
3 Meterai 6.000 (Kenak TTD Siswa

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2018, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ALI SADIKIN, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat / Tgl lahir : Pamekasan, 25 Desember 1964
Alamat : Desa Nyalabu Daya Pamekasan
No. KTP : 3528042512640004
No. Telepon : 082301061882
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan
PIN) / melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) 3) atas nama
Pemberi Kuasa diatas.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya
dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan
yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan digunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 22 April 2019

Penerima Kuasa,

Tanda tangan & stempel

ALI SADIKIN, S.Pd.I

NIP. 196412251985041001
Lampiran 5. Format Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) Pencairan Dana PIP secara kolektif

KOP MADRASAH
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ALI SADIKIN, S.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs. Miftahul Ulum I
Alamat : Dsn. Klerker Desa Tambak Kec. Omben
Kab : Pamekasan
Provinsi : Jawa Timur
dengan ini menyatakan:
1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening peserta didik penerima PIP
serta menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah 14 peserta
didik di Madrasah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP serta menyerahkan Buku
Tabungan dan strater kit KIP tersebut kepada peserta didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening dan
pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp. 8.625.000 sejumlah 1 4 peserta didik di Madrasah saya
sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP, dengan alasan.
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan dana tunai kepada
peserta didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa Pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat 5
hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab sepenuhnya bahwa nama-nama siswa sebagaimana terlampir adalah benar siswa
MTs. Miftahul Ulum I dan yang bersangkutan tidak sedang menerima manfaat bantuan sosial PIP
(kolektif/ individu) yang disalurkan melalui DIPA Kanwil Kementerian Agama Provinsi atau DIPA
Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
5. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Sampang, 22 April 2019

Mengetahui, Kepala Madrasah
Ketua Komite Madrasah,

Meterai 6.000 Stempel & Tanda tangan

KHOTIJAH ALI SADIKIN, S.Pd.I

NIP. ..................................... NIP. 196412251985041001.
Lampiran 6. Format Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM)/Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Manfaat Bantuan Sosial
Selain PIP Tahun 2018

KOP MADRASAH
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM) / SURAT KETERANGAN TIDAK

SEDANG MENERIMA MANFAAT BANTUAN SOSIAL SELAIN PIP TAHUN 2018
Nomor : 046/MTs.MUI/SPTJM/IV/2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ALI SADIKI, S.Pd.I
NIP : 196412251985041001
Jabatan : Kepala MTs. Miftahul Ulum I

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah
benar siswa MTs. Miftahul Ulum I dan yang bersangkutan tidak sedang menerima m anfaat bantuan
so sial P IP Tahun 20 18 y ang disalurkan m elalui D IPA Kanwil Kemenag P rov insi atau D IP A
Kankemenag Kabupaten/ Ko ta:

No Nama Siswa Tertera di SK Kelas Nomor Rekening

1
2
3
4
5
dst

Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan data, maka saya siap untuk bertanggung jawab di depan
hukum.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak / surat keterangan ini saya buat dengan
kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Sampang, 22 April 2019

Kepala Madrasah

Meterai/Tanda tangan & stempel

ALI SADIKIN, S.Pd.I

NIP. 196412251985041001
 KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN
AKAN MENYERAHKAN DANA BANTUAN KEPADA SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALI SADIKI, S.Pd
Nomor KTP : 3528042512640004
Alamat Rumah : Dusun Barat
Desa Daya
Kec. Pamekasan
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs. Miftahul Ulum I
Alamat Madrasah : Dusun Klerker
Desa Tambak
Kec. Omben
Demikian ini menyatakan akan menyerahkan dana Bantuan Pemerintah Program Indonesia Pintar
Kepada Siswa yang berhak sesuai SK Pencairan yang diterbitkan oleh Kemenag.

Apabila dalam hal ini terjadi penyalahgunaan kewenangan saya sebagai kepala Madrasah maka saya
akan bertanggungjawab atas penyalahgunaan kewenangan tersebut dan PT Bank Negara Indonesia (
BNI) Tbk berhak untuk mengajukan gugatan/klaim/tindakan hukum lainnya terhadap saya dalam hal
PT Bank Negara Indonesia ( Perasero ) Tbk menderita kerugian akibat penyalahgunaan kewenangan
Oleh kami.
Dengan ini saya membebaskan PT Bank Negara Indonesia ( Perasero ) Tbk dari segala resiko yang
akibat tindakan/perbuatan yang dilakukan oleh saya Demikian surat pernyataan ini buat
Sampang, 22 April 2019
Keapala Madrasah

Materai 6.000 ( distemple )

ALI, SADIKIN, S.Pd.I

NIP. 3528042512640004
 FOTO COPY SK KAMAD

FOTO COPY KTP KAMAD

FOTO COPY RAPORT (halaman identitas)

SLIP PENARIKAN