Formulir: 1
Laporan Keuangan

Nama Organisasi: No. : SPK

Periode (Tanggal/Bulan/Tahun)

A. LAPORAN BIAYA
Total
Pengeluaran
Kode Pengeluaran pengeluaran
No. Kegiatan Kategori Biaya Anggaran periode Sisa anggaran
Rekening periode ini pada sampai
sebelumnya
periode ini
(a) (b) (c) (d=b+c) (e=a-d)

1 Dukungan teknis pelatihan kapasitas untuk penjangkauan komunitas dan HR

71620 Bia ya Uang Saku Lokal

72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya
2 Penjangkauan untuk penasun
72130 Bia ya transport lokal
72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya
3 Program Jarum dan Alat suntik steril
72335 Bia ya pembelia n obat
74 525 Biay a lain- lain

4 Pelatihan untuk kegiatan advokasi,pendidikan sebaya, dan penjangkauan

72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya

TOT untuk pelibatan waria dan LSL dalam penggunaan, distribusi, dan manajemen
5
kondom

72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya

6 Intervensi struktural di lokasi seks komersial

74210 Biaya percetakan dan publikasi

72130 Bia ya transport lokal
72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya
7 Penguatan sistem manajemen data
72130 Bia ya transport lokal
72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya
8 Dukungan bimbingan teknis dan mentoring
71620 Bia ya Uang Saku Lokal
9 Operasional Kantor (Forum kemitraan, TA, M&E)
71405 Biaya Gaji
72135 Biaya Kontrak Jasa Telekomunikasi
72130 Biaya Kontrak Jasa Transportasi
71620 Bia ya Uang Saku Lokal
72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya
72415 Bia ya kir im dokumen
72505 Ala t Tulis dan Fotocopi
74510 Biaya bank
74525 Biaya lain2
TOTAL - - - -   -

B. STATUS DANA
1 Saldo Sebelumnya   -
Dana diterima dari KPA Nasional pada periode ini   -
Penghasilan Bunga   -
Total Dana Tersedia:   -
(1)   -
2 Total dana dikeluarkan dalam periode ini
Biaya Operasional
Sub total dana yang dikeluarkan   -
Sisa Dana: (2)   -
(1) - (2)   -
3 Status Dana:
Dana di bank ( sesuai dengan Formulir Rekening Bank / Rekonsiliasi)   -
Dana Kas Kecil ( sesuai dengan Formulir Status Kas Kecil) #REF!
Uang Muka ( sesuai dengan Formulir Daftar Status Uang Muka) #REF!
Pengembalian ke KPA Nasional   -
Saldo Dana:   -
#REF!
Selisih: #REF!

PERNYATAAN
Dengan memberikan tanda-tangan di bawah ini, kami menyatakan bahwa semua pengeluaran tersebut di atas telah dilaporkan dengan
sebenar-benarnya dalam kaitannya dengan kegiatan Program

Ketua/Sekretaris
 

(Nama & Tandatangan penanggung jawab) (Tanggal/Bulan/Tahun)

 

Nama Organisasi: KPA Kota Bandung No. SPK :

1. Dukungan teknis 4. Pelatihan kegiatan 5. TOT untuk pelibatan

pelatihan kapasitas dan 2. Penjangkauan untuk 3. Program jarum dan advokasi pendidikan waria dan LSL dalam 6. Intervensi struktur 
penjangkauan komunitas penasun alat suntik steril sebaya dan penggunaan, distribusi, seks komers
dan HR penjangkauan dan manajemen kondom
Tanggal No. Voucher Kegiatan Keterangan Jumlah

Biaya Biaya Kontrak

Kontrak Jasa Biaya Jasa Biaya Biaya Kontrak Jasa Biaya Kontrak Jasa Biya
Biaya Uang Biaya
Uang Muka Pelatihan/Per  transport Pelatihan/Pert pembelian Biaya lain2 Pelatihan/Pertemuan/Lokak Pelatihan/Pertemuan/Lokak transport
Saku Lokal percetakan
temuan/Loka lokal emuan/Lokaka obat arya arya lokal
karya rya

(a) (b) (c) (d) (e) 74605 72145 71620 72130 72145 72335 74525 72145 72145 74210 72130
 

TOTAL - - - - - - - - - - -   -
  -
Dibuat Oleh:

(Nama & Tandatangan) (Tgl/Bln/Thn)

Disetujui Oleh:

(Nama & Tandatangan) (Tgl/Bln/Thn)

 

8. Dukungan
l di lokasi 7. Penguatan sistem
bimbingan teknis Operasional Kantor (Forum kemitraan, TA, M&E)
al manajemen data
dan mentoring

Biaya Biaya Biaya

Kontrak Kontrak Kontrak
Biya
Jasa Jasa Biaya Uang Saku Biaya Jasa Biaya lain-
transport Biaya Gaji Biaya ATK Biaya bank
Pelatihan/P Pelatihan/Pe Lokal telekomunikasi Pelatihan/P lain
lokal
ertemuan/L rtemuan/Lo ertemuan/L
okakar a kakar a okakar a
72145 72130 72145 71620 71405 72135 72145 72505 74510 74525

- - - - - - - - -   -
 

Formulir 3 A
Slip Pengeluaran Uang
(Voucher)

No. SPU: Tanggal:

Dibayarkan Kepada:
Jumlah: Rp.
Dibebankan ke : r  KPAN r  GF r  LAIN-LAIN (Harap disebutkan)
Jenis Pengeluaran: r  Uang Muka r  Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa
r  Pertanggungjawaban uang muka   r

Kode
No. Uraian/Keterangan Kode Akun Total
Proyek

TOTAL   -

Disiapkan Oleh:  Administration Officer 

Disetujui Oleh: Diperiksa Oleh: PO / PIM

Ketua

Formulir 3 A
Slip Pengeluaran Uang
(Voucher)

No. SPU: Tanggal:

Dibayarkan Kepada:
Jumlah: Rp.
Dibebankan ke : r  KPAN r  GF r  LAIN-LAIN (Harap disebutkan)
Jenis Pengeluaran: r  Uang Muka r  Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa
r  Pertanggungjawaban uang muka   r

Kode
No. Uraian/Keterangan Kode Akun Total
Proyek

TOTAL   -
 

Disiapkan Oleh:  Administration Officer 

Disetujui Oleh: Diperiksa Oleh: PO / PIM

Ketua

Formulir 3 A
Slip Pengeluaran Uang
(Voucher)

No. SPU: Tanggal:

Dibayarkan Kepada:
Jumlah: Rp.
Dibebankan ke : r  KPAN r  GF r  LAIN-LAIN (Harap disebutkan)
Jenis Pengeluaran: r  Uang Muka r  Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa
r  Pertanggungjawaban uang muka   r

Kode
No. Uraian/Keterangan Kode Akun Total
Proyek

TOTAL   -

Disiapkan Oleh:  Administration Officer 

Disetujui Oleh: Diperiksa Oleh: PO / PIM

Ketua
 

Formulir 3 B
Slip Penerimaan Uang
(Voucher)

No. SPU: Tanggal:

Dibayarkan ke :
Jumlah Rp.
Dibebankan kepada: r  KPAN r  GF r  LAIN-LAIN (Harap disebutkan)
Jenis Pengeluaran: r  Uang Muka r  Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa
r  Pertanggungjawaban uang muka r

Kode
No. Uraian/Keterangan Kode Akun Total
Proyek

TOTAL   -

Disiapkan Oleh:  Admin Officer 

Disetujui Oleh: Diperiksa Oleh: PO

Ketua

Formulir 3 B
Slip Penerimaan Uang
(Voucher)

No. SPU: Tanggal:

Dibayarkan ke :
Jumlah Rp.
Dibebankan kepada: r  KPAN r  GF r  LAIN-LAIN (Harap disebutkan)
Jenis Pengeluaran: r  Uang Muka r  Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa
r  Pertanggungjawaban uang muka r

Kode
No. Uraian/Keterangan Kode Akun Total
Proyek

TOTAL   -

Disiapkan Oleh:  Admin Officer 

Disetujui Oleh: Diperiksa Oleh: PO

Ketua
 

Formulir 3 B
Slip Penerimaan Uang
(Voucher)

No. SPU: Tanggal:

Dibayarkan ke :
Jumlah Rp.
Dibebankan kepada: r  KPAN r  GF r  LAIN-LAIN (Harap disebutkan)
Jenis Pengeluaran: r  Uang Muka r  Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa
r  Pertanggungjawaban uang muka r

Kode
No. Uraian/Keterangan Kode Akun Total
Proyek

TOTAL   -

Disiapkan Oleh:  Admin Officer 

Disetujui Oleh: Diperiksa Oleh: PO

Ketua
 

Formulir: 3
Formulir Perhitungan Fisik
Kas Kecil

 
Perhitungan Fisik Kas Kecil
Periode :

Saldo Awal periode

Uang yang dipegang oleh petugas Kas Kecil per tanggal

Rp. 100,000 lembar / buah = Rp -
Rp. 50,000 lembar / buah = Rp -
Rp. 20,000 lembar / buah = Rp -
Rp. 10,000 lembar / buah = Rp -
Rp. 5,000 lembar / buah = Rp -
Rp. 1,000 lembar / buah = Rp -
Rp. 500 lembar / buah = Rp -
Rp. 100 lembar / buah = Rp -
Rp. 50 lembar / buah = Rp - +
Total uang kas kecil per tanggal p -

Tanggal

Dibuat oleh : Disetujui/diperiksa Oleh :

( AO/FO KPAK ) ( Ketua/Sekr. KPAK )

 

 
Formulir Buku Kas Kecil

KPA Kota :

Periode :

No Tanggal Keterangan Kode Akun Debet Kredit

TOTAL - 0
 

Formulir: 4
ulir Buku Ka s Kecil

Saldo

  -
 

Formulir: 5
Formulir Buku Bantu Bank

KPA Kota/Kab. :

Buku Bank:
Periode :

No Tanggal Keterangan Debet Kredit Saldo

  -

- -   -
 

Formulir 6
Formulir Bank Rekonsiliasi

KPA Kota/Kab. Bulan:

Bank : No. R/K:

Organisasi:
Saldo berdasarkan buku bantu bank (di KPA) Rp   -
Ditambah:
1. Setoran dalam perjalanan: Rp   -
2. Pendapatan bunga Rp   -
Sub Total Rp   -

Total saldo seharusnya menurut catatan organisasi Rp   -

Bank:
Saldo berdasarkan rekening koran Rp   -
Dikurangi:
1. Outstanding Check ( Check Belum dicairkan)
No. Cek Rp   -
No. Cek Rp   -
No. Cek Rp   -
No. Cek Rp   -
2. Pajak atas bunga / biaya bank lain Rp   -

Sub Total Rp   -

Saldo seharusnya menurut catatan bank (RK) Rp   -

Dibuat Oleh Disahkan Oleh Disetujui Oleh

 AO/FO KPAK PO/PIM KPAK Ketua/Sekr. KPAK

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 

STATUS UANG

No Tanggal Nama Pengambil uang muka Keterangan Jumlah

1 2 3 4 5

  -

  -

TOTAL   -
 

MUKA KPAP, KPA KABUPATEN/KOTA DAN UNIT PELAKSANA

BULAN:

Tambahan Uang Muka Pertanggungjawaban Uang Muka

Bulan Bulan
Bulan ini Sebelumnya Total Bulan ini Sebelumnya Total
6 7 8 = (6+7) 9 10 11 = (9+10)

- - - - -   -
- -   -
- - -   -
- -   -
- -   -
- -   -
- -   -
- -   -
- -   -
- -   -
- -   -
- -   -
- -   -
- -   -
- -   -
- -   -
- -   -
- -   -
  -
 

Formulir: 7

Status Saldo Kabupaten/Kota

Saldo Uang
Muka
Kas Kecil Bank Uang Muka
12 = (8-11) 13 14 15

- -   -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
- - -   -
Total kolom 13,14,15 harus sama dengan status dana
masing-masing Kabupaten/Kota & Propinsi
 

Formulir: 8

KPA PROPINSI/KABUPATEN/KOTA _____________ 

PERMINTAAN DANA PERIODE --------------------- S/D -----------------------

Kode Pengeluaran Permintaan Kuartal Ini

No Nama Kegiatan Total Anggaran Saldo
Anggaran Sebelumnya Juli Agustus September Total

- - - - -   -
-   -
-   -
-   -
-   -
-   -
-   -
-   -
-   -
-   -
-   -
-   -
-   -
-   -
TOTAL -   -

Saldo dana (Sama dengan status dana dalam laporan keuangan)   -

Total Permintaan dana   -

Disiapkan Oleh, Disetujui Oleh,

(Pengelola Keuangan) (Sekretaris)

 

(a)

(b)

(a-b)
 

Formulir Permohonan Uang Muka

(Estimasi)

Nama Kegiatan :
Tempat/Tgl Pelaksanaan :
Jumlah Peserta :
Nama Penanggungjawab :

Unit Unit Unit Mekanisme Pembayaran

No. Keterangan Total
(Orang) (Hari) (Biaya) Tunai Transfer  
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -
  -

TOTAL ANGGARAN   -

Catatan:

Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

 

Laporan Pertanggungjawaban K egiatan

Tanggal : No.:
Nama: Posisi:
Keterangan:
(Kegiatan)

Uraian Uang Muka/Kas Bon: Jumlah

Jumlah uang muka yang diambil (ref: SPU#..............) ①

Uraian pengeluaran biaya:

No. Uraian Kode Jumlah
Akun

Total Pengeluaran ②   -

Sisa/Kurang ①–②   -

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

Tgl:
 

Formulir Persetujuan Perjalanan Dinas

Nama:
Posisi:
Tujuan Perjalanan :

Tanggal Kegiatan:

Tgl. Keberangkatan: Tgl. Kedatangan:

Sumber Dana: r  KPAN r   APBD r  Lain-lain

RINCIAN PERKIRAAN BIAYA PERJALANAN

Jumlah Hari Transport Hotel Lumpsum Lain-lain Total/hari Total
Kota Tujuan
(a) (b) (c) (d) (e) (f) = (b+c+d+e) (g) = (a) x (f)

-   -

TOTAL ESTIMASI BIAYA YANG DIBUTUHKAN   -

JUMLAH UANG MUKA YANG DAPAT DIBERIKAN (80%)   -

Saya setuju untuk melaporkan biaya perjalanan ini paling lambat _________ hari setelah pengambilan uang muka atau

pada tanggal__________

Diajukan Oleh: Disetujui Oleh:

Tanggal : Tanggal :
 

Laporan Biaya P 

Nama: Posisi:
Tgl. Keberangkatan: Tujuan Perjalanan:
Tgl. Kedatangan:

Pesawat/ Lokal
Tanggal Keterangan Hotel Lumpsum Air port Tax Lain-La in
KA/Bus Transport
Biaya Perjalanan:
1. hari ke :
2. hari ke :
TOTAL BIAYA PERJALANAN - - - - -   -

Uang muka yang sudah diberikan:

TOTAL Surplus/Defisit :

SISA yang harus dikembalikan ke r  KPA

SISA yang harus dibayarkan ke r  Yg melakukan Perjalanan

Dibebankan ke: r  KPAN r   APBD r  LAIN-LAIN

Dibuat Oleh Diperiksa oleh: Disetujui Oleh:

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

* Apabila terdapat biaya-biaya yang telah ditanggung oleh panitia maka KPAN akan membayar sisanya
 

rjalanan 

Total

  -
  -
  -
  -

  -

  -

  -

  -
 

Formulir Peme sanan Barang

Supplier : Nomor :
Alamat : Tanggal:

Syarat
Dipesan Oleh: Pembayaran :

No. Uraian Unit Harga TOTAL

TOTAL

Dibebankan ke: r  KPAN r   APBD r  LAIN-LAIN (harus disebutkan)

Dibuat Oleh:
Nama Tandatangan Tanggal

Diperiksa Oleh:
Nama Tandatangan Tanggal

Disetujui Oleh:
Nama Tandatangan Tanggal

Dterima Oleh (Supplier/Vendor):

Nama Tandatangan Tanggal
 

Formulir Persetujuan P embelian

Barang & Jasa

Diminta Oleh: Tanggal:

Estimasi
No. Uraian Unit TOTAL
Harga/Unit

TOTAL

Dibebankan ke: r  KPAN r   APBD r  LAIN-LAIN

Dibuat Oleh:
Nama Tandatangan Tanggal

Diperiksa Oleh:
Nama Tandatangan Tanggal

Disetujui Oleh:
Nama Tandatangan Tanggal
 

Tabel Penawaran Harga

Jumlah Harga Supplier 

No. Uraian
(Unit) A B C

TOTAL

(Berikan alasan-alasan kuat yang mendasari terpilihnya salah satu supplier di atas untuk memasok barang yang dibutuhkan,
Keterangan: misalnya: kenapa dipilih supplier A, dan bukannya B atau C dan atau sebaliknya)

Dibuat Oleh: Diperiksa oleh: Disetujui Oleh:

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

 

Formulir Order Pem belian

Supplier: PO No:
Alamat: Tanggal:

Tanggal Pengiriman: Syarat Pembayaran:

No. Keterangan Satuan Harga JUMLAH

Total

Persetujuan Disiapkan Direview Disahkan Disetujui Diterima oleh

oleh oleh Oleh Oleh (Supplies/Vendor 

Tanda tangan

Nama

Tanggal
 

Formulir Absensi (Time Sheet) 

NAMA : Kabupaten / Kota :

JABATAN : Periode :

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6
KEGIATAN
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
1 Tugas Rutin
2 Meeting Internal
3 Meeting Eksternal
4 Cuti Tahunan
5 Penggatian Hari Kerja
6 Cuti Khusus
7 Libur Nasional
8 Sakit
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
KEGIATAN
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
1 Tugas Rutin
2 Meeting Internal
3 Meeting Eksternal
4 Cuti Tahunan
5 Penggatian Hari Kerja
6 Cuti Khusus
7 Libur Nasional
8 Sakit

Nama : Nama :
Tanda tangan staff Tanggal : Tanda tangan pejabat berwenang Tanggal :

Penting :
1. Lembar jam kerja digunakan untuk mendata jam kerja karyawan selama bulan berjalan
2. Lembar jam kerja harus diserahkan ke HRD (Personalia) paling lambat setiap tanggal 23 setelah di tanda tangani oleh pejabat yang berwenang
 

Transportasi Lokal

N a m a:
Jabatan:

Tujuan Jumlah
Tanggal Dari Ke
(Keperluan) (Rupiah)

TOTAL   -

Saya menyatakan bahwa biaya yang saya keluarkan/sampaikan tersebut di atas adalah sebenar-benarnya dan dalam kaitan untuk mendukung kegiatan KPA

Disetujui Oleh, Yang Melakukan Perjalanan,

Sekretaris KPAK Pekanbaru Pengelola Keuangan & Administrasi