BERKAS PERMOHONAN SIKB BARU / PERPANJANGAN

Nama Pemohon : MURYATI,Amd Keb

Puskesmas/RS/Swasta : PUSKESMAS GEMPOL
Alamat : Dsn Ngering RT 08/RW 05 Ds.Legok Gempol Pasuruan
Tanggal Terima :

TIDAK
NO. JENIS BERKAS ADA
ADA
1.
Surat Permohonan bermaterai 6000
2.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3.
Fotokopi Ijazah Legalisir
4.
Fotokopi SK Penempatan
5.
Fotokopi dan Legalisir Surat Tanda Registrasi Bidan (STR-B)
6.
Fotokopi Uji Kompetensi
7.
Surat Rekomendasi dari organisasi profesi IBI
8.
Surat Rekomendasi atasan Langsung
9.
Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
10.
Sertifikat Magang bagi yang pertama kali mengajukan SIKB
11.
Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
12.
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memperoleh SIP
13.
Fotokopi SIKB yang habis masa berlakunya
14.
Fotokopi ijin operasional sarana
15.
Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6 (2 Lembar), 3x4 (1 Lembar)
16.
Stop Map Warna Hijau

Pasuruan, ................................

KOREKTOR
MENGETAHUI KEPALA SEKSI SUMBER DAYA
Kepala Bidang MANUSIA KESEHATAN
SUMBER DAYA KESEHATAN

Dr.Hj.TRI DINAR HERTURINI ANDHRY ZAMRONI,S.Kep.Ns,MM

_____________________________
NIP.19711228 2002 12 2 0051971590615 NIP.19830428 200501 1 004
198103 2 007 . 19590615 198103 2 007
Tanggal Penyerahan :

Nama dan Tanda Tangan :

 Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan Kepada Yth.
Baru / Perpanjangan KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
DI
PASURUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : MURYATI,Amd Keb
Tempat, tanggal lahir : KARANGANYAR,09 Juli 1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Lulusan : AKADEMI KEBIDANAN RUMAH SAKIT ISLAM
SURABAYA
Tahun Lulus : 2004
Nomor STR-B : 16 02 5 2 1 18-2201769
Tempat bekerja : UPT KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Alamat rumah : Dusun Ngering Rt 08/RW 05 Legok Gempol Pasuruan
No.Telp / HP : 082139570029
Anggota organisasi profesi : IBI Ranting Gempol Pasuruan (sebutkan)

Sesuai dengan Permenkes Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 dan Perda Kabupaten Pasuruan

Nomor 20 Tahun 2012

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Foto copy ijazah yang dilegalisir
3. Foto copy SK Penempatan
4. Foto copy dan legalisir Surat Tanda Registrasi Bidan (STR-B)
5. Foto copy Sertifikat Uji Kompetensi
6. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Surat Rekomendasi atasan langsung
8. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
9. Sertifikat Magang bagi yang pertama kali mengajukan SIKB
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
11. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memperoleh SIP
12. Foto copy SIKB yang habis masa berlakunya
13. Foto copy ijin operasional sarana
14. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar) Biru
15. Stop map warna Hijau

Demikian atas perhatian Bapak, diucapkan terima kasih.

Pasuruan, 31 Januari 2020

Yang memohon

MURYATI,Amd Keb
 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING GEMPOL – PASURUAN
Sekretariat : Puskesmas Gempol
Jl. R raya bandulan No.68 Kejapanan Telp.(0343) 852389

SURAT REKOMENDASI
Nomor : A/007/IBI.RTG.GPL/SIKB/II /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.Sulistikyah
Jabatan : Ketua IBI Ranting Wilayah Gempol

Menerangkan bahwa :

Nama : MURYATI,Amd Keb

Umur : 37 tahun
Alamat Rumah : Dsn Ngering RT 08/RW 05 Desa Legok Gempol
Pasuruan
Tempat bekerja : UPT Puskesmas Gempol Pasuruan
Nomor KTA IBI : 13.13.0380

Setelah dilakukan penilaian kesehatan fisik, moral, etika maupun kemampuan keilmuan
dan keterampilan kebidanan maka pada dasarnya Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten
Pasuruan – Ranting Gempol tidak keberatan untuk diberikan Rekomendasi.
Surat Rekomendasi ini diberikan guna melengkapi surat permohonan yang bersangkutan
untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan.
Apabila dikemudian hari terdapat hal - hal yang tidak sesuai, maka Surat Rekomendasi
ini akan ditinjau kembali.

Pasuruan, 31 Januari 2020

Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Ranting Wilayah Gempol

Hj. Sulistikyah
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jalan Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Telp. (0343) 852389
Pasuruan

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800/ /424.072.24/20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.ACHMAD MUCHTAR,M,Kes
NIP : 19641025 199203 1 006
Pangkat / Gol. Ruang : IV / Pembina Utama
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Gempol

Selaku atasan langsung dari bidan :

Nama : MURYATI
Alamat : Dsn Ngering Rt 08/RW 05 Ds.Legok Gempol Pasuruan
No Telp/HP : 082139570029
NIP / NRPTT :198207092017042003
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur/II c
Jabatan : Bidan Desa
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gempol
Menyatakan tidak keberatan yang bersangkutan melakukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktek / Kerja Bidan pada jam dinas yang bertempat di :
Alamat : Dsn Ngering Rt 08/RW 05
Desa : Legok
Kecamatan : Gempol
Dengan ketentuan :
1. Mentaati kode etik kebidanan
2. Mentaati peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
ditaati oleh bidan yang bersangkutan.

Dikeluarkan di : 31 Januari 2020

Pada Tanggal :
Kepala UPT Kesehatan
Puskesmas Gempol

(drg.Achmad Muchtar,M Kes)

NIP.19641025 199203 1 006
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MURYATI,Amd Keb
Tempat, tanggal lahir : KARANGANYAR,09 Juli 1982
Pekerjaan : BIDAN
Alamat rumah : Dsn Ngering RT 08/RW 05 Ds.Legok Gempol Pasuruan
Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :
1. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku di bidang kesehatan.
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Menjalankan praktek sesuai dengan kewenangan yang diberikan;
4. Melakukan praktek sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Kerja Bidan,
kecuali untuk kunjungan rumah;
5. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila dikemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan - ketentuan yang telah ditetapkan,
maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIKB ataupun dikenakan sanksi sesuai
Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Tenaga Kesehatan dan Sarana
Kesehatan Swasta.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan,31 Januari 2020

Yang membuat pernyataan

Materai Rp 6000

MURYATI,Amd Keb