FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN CERAI GUGAT

Nomor : …./FJ-CG/VIII/2021
Hal : Permohonan Layanan Jasa Hukum

Kepada
Yth. Bapak Direktur Fakta Justicia Law Office
Di
Kuningan

Assalamualaikum. Wr.wb
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, tgl lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini mengajukan permohonan layanan hukum di Pengadilan Agama Kuningan untuk
mengajukan Cerai Gugat terhadap :
Nama :
Tempat , tgl lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy KTP yang dilegalisir,
2. Foto copy Kartu Keluarga yang dilegalisir,
3. Foto copy Akta Nikah yang dilegalisir,
4. Kronologi Singkat Permasalahan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Wasalamu’alaikum, wr. Wb
Kuningan,..............
Hormat saya,

..........................
Catatan :
1. Formulir di isi kemudian diberikan kembali kepada petugas.
2. Menyerahkan poto copy KTP kepada petugas.
3. Membayar Biaya Konsultasi sebesar Rp. 50.000-,
4. Membayar Biaya Pembuatan Gugatan sebesar Rp. 150.000-.
5. Ketentuan-ketentuan dan hal-hal lainnya akan di musyawarahkan dan disepakati oleh kedua belah
pihak.