PETUNJUK TEKNIS

PENGOBATAN PASIEN TB RESISTAN OBAT

DENGAN PADUAN STANDAR JANGKA PENDEK
DI FASYANKES TB RESISTAN OBAT

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
2017
 Tim Penyusun

Pengarah : H. Mohammad Subuh, dr, MPPM

Penanggung Jawab : Wiendra Waworuntu, dr, M.Kes
Editor : Asik Surya, dr, MPPM

Kontributor:

1. Andriansyah, MSi, M.Biomed, PhD 27. Retno Kusuma Dewi, dr, MPH
2. Anis Karuniawati, dr, SpMK, PhD 28. Roni Chandra, M.Biomed
3. Ayu Hartini Pramadyani, dr 29. Sardikin Giri Putro, dr, SpP(K)
4. Bey Sonata, dr 30. Setiawan Jatilaksono, dr
5. Bintang YM Sinaga, M.Ked, SpP(K) 31. Siti Asfijah Abdoelllah, SSi, Apt
6. Delyana Bangun, Dra, MM 32. Soedarsono, Dr., dr, SpP(K)
7. Dina Frasasti, SKM 33. Suharna, SKM, MPH
8. Endang Lukitosari, dr, MPH 34. Sulistyo, M.Epid
9. Erlina Burhan, Dr., dr, SpP(K), MSc 35. Thomas Handoyo, dr, SpPD(K)
10. Fathiyah Isbaniah, dr, SpP, M.Pd.Ked 36. Tiar Salman, ST, MM
11. Hanifah Rizky Purwandini Sugiarto, SKM 37. Tiara Verdinawati, SKM
12. Indra Yovi, dr, SpP 38. Tintin Farihatini, drg, MScPH
13. Koesprijani, dr, SpPK 39. Triana Yuliarsih, SKM
14. M. Arifin Nawas, dr, SpP(K), MARS 40. Wawaimuli Arozal, dr, M.Biomed
15. Mikyal Faralina, SKM 41. Yani Jane Sugiri, dr, SpP
16. Murni Naibaho, dr 42. Yulita Evarini, dr, MARS
17. Nafrialdi, dr, SpPD, PhD 43. Yusie Permata, dr, MIH
18. Neni Sawitri, dr, SpP
19. Nur Ani, SKM, M.Kes
20. Nurjannah, SKM, M.Kes
21. Parluhutan Siagian, dr, SpP(K)
22. Pompini Agustina, dr, SpP
23. Prayudi Santoso, dr, SpPD-KP, M.Kes
24. Purwantyastuti, Prof., Dr., dr, MSc, SpFK
25. Rahma Handari, Apt
26. Rena Titis Nur Kusumawardani, SKM

ii | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Daftar Isi

Tim Penyusun.............................................................................................................................. ii
Daftar Isi…………………………………………………………………………………………………...iii
Daftar Tabel................................................................................................................................ iv
Daftar Gambar............................................................................................................................. v
Daftar Lampiran.......................................................................................................................... vi
Kata Pengantar.......................................................................................................................... vii
Daftar Singkatan........................................................................................................................ viii
BAB I
Pendahuluan............................................................................................................................... 1
BAB II
Alur Diagnosis TB........................................................................................................................ 3
BAB III
Prinsip Pengobatan Paduan Standar Jangka Pendek.................................................................7
A. Alur Pengobatan TB Resistan Obat.......................................................................................7
B. Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek dan Cara Pemberian................................9
C. Dosis OAT pada Paduan Standar Jangka Pendek............................................................10
D. Cara Pemberian Obat:...........................................................................................................10
E. Desentralisasi Layanan..........................................................................................................11
BAB IV
Pemeriksaan Awal dan Monitoring Pengobatan........................................................................12
A. Pemeriksaan Awal dan Kemajuan Pengobatan.................................................................12
B. Konseling Informasi dan Edukasi.........................................................................................14
C. Pengawasan Menelan Obat dan Dukungan Pengobatan.................................................14
BAB V
Tatalaksana Efek Samping Pengobatan Paduan.......................................................................15
Standar Jangka Pendek............................................................................................................ 15
BAB VI
Tata Laksana Pasien Berobat Tidak Teratur..............................................................................22
BAB VII
Hasil Akhir Pengobatan Pasien TB RO......................................................................................24
BAB VIII
Monitoring Efek Samping Obat Secara Aktif..............................................................................25
A. Tahapan Kegiatan Monitoring Efek Samping Obat............................................................26
B. Alur Informasi dan Data.........................................................................................................30
BAB IX
Monitoring dan Evaluasi............................................................................................................ 31
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................... 33
LAMPIRAN................................................................................................................................ 34

iii | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Daftar Tabel

Tabel 1. Obat Pada Paduan Standar Jangka Pendek.................................................................8

Tabel 2. Dosis OAT Berdasarkan Berat Badan............................................................................9
Tabel 3. Pemeriksaan Awal dan Selama Pengobatan...............................................................12
Tabel 4. Manajemen Efek Samping Obat..................................................................................15
Table 5. Tabel Interaksi Obat.....................................................................................................19
Tabel 6. Tatalaksana Pasien TB RO yang Berobat Tidak Teratur.............................................21
Tabel 7. Jadwal Pelaporan……………………………………………..………………………………30

iv | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Daftar Gambar

Gambar 1. Alur Diagnosis TB Terbaru di Indonesia Berdasarkan Permenkes No. 67 tahun 2016
Gambar 2. Alur penentuan paduan pengobatan pasien TB RO di Indonesia
Gambar 3. Struktur Pelaksanaan MESO-aktif TB RO
Gambar 4. Alur Informasi dan Data

v | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Daftar Lampiran

Lampiran 1 Formulir Pemantauan KTD Serius

Lampiran 2 Formulir Efek Samping Obat
Lampiran 3 Formulir Pemantauan Pengobatan (Paduan Jangka Pendek)
Lampiran 4 Formulir Pemantauan Pengobatan (Paduan Individual)
Lampiran 5 Lembar Informasi Pasien
Lampiran 6 Lembar Persetujuan Pengobatan Pasien

vi | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, bahwa karena-Nya kami
dapat menyelesaikan buku Petunjuk Teknis Pengobatan Pasien TB Resistan Obat dengan
Paduan Jangka Pendek di Fasyankes TB Resistan Obat.
Seiring dengan semakin meningkatnya angka penemuan kasus TB di Indonesia saat ini,
maka yang perlu menjadi perhatian adalah munculnya kasus TB resistan obat diantara kasus-
kasus TB sebagai akibat dari pengobatan yang tidak adekuat dan penularan dari pasien TB
resistan obat. Salah satu tantangan dalam tatalaksana TB resistan obat yaitu setiap tahun
terjadi peningkatan angka kasus pasien putus berobat. Hal tersebut dikarenakan pengobatan
TB resistan obat yang relatif lama (20 – 24 bulan) disertai dengan efek samping beragam yang
dirasakan oleh pasien.
Pada tahun 2016, WHO mengeluarkan rekomendasi penggunaan paduan jangka
pendek (9 – 11 bulan) untuk pasien TB resistan obat. Rekomendasi tersebut didasarkan dari
hasil penelitian di beberapa negara yang telah menggunakan paduan pengobatan jangka
pendek, memiliki angka keberhasilan pengobatan yang memuaskan. Oleh karena itu dengan
adanya paduan pengobatan jangka pendek diharapkan dapat meningkatkan angka
keberhasilan pengobatan serta mengurangi angka putus berobat pasien TB resistan obat di
Indonesia.
Buku petunjuk teknis ini ditujukan kepada seluruh fasyankes yang melakukan
tatalaksana pada pasien TB resistan obat di Indonesia. Dengan adanya buku ini diharapkan
dapat menjadi pedoman dalam tatalaksana pasien TB resistan obat, khususnya untuk
pelaksanaan paduan pengobatan jangka pendek.
Kepada semua pihak yang telah berperan aktif dalam penyusunan buku petunjuk teknis
ini, kami ucapkan terima kasih dan penghargaan atas dedikasi serta sumbangan pemikirannya.
Semoga buku Juknis ini dapat memberi manfaat positif dalam pengendalian TB di Indonesia.

Jakarta, Agustus 2017

Direktur Jenderal PP & PL

dr. H. Mohammad Subuh, MPPM

NIP 19620119198902100

vii | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Daftar Singkatan

AP Akhir pengobatan
BPOM Badan Pengawasan Obat dan Makanan
BTA Batang tahan asam
DM Diabetes melitus
DST Drug-susceptibility test (Uji kepekaan obat)
EKG Elektrokardiografi
FQ Fluoroquinolone
HIV Human immunodeficiency virus
INH Isoniazid
KIE Komunikasi informasi edukasi
KTD Kejadian tidak diinginkan
ESO Efek samping obat
LFU Loss to follow up (putus berobat)
LPA Line probe assay
MDR Multidrug-resistant
MESO Monitoring efek samping obat
MTB Mycobacterium tuberculosis
MTPTRO Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat
NIK Nomor Induk Kependudukan
OAINS Obat antiinflamasi non-steroid
OAT Obat antituberkulosis
P2P Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
PMO Pengawas Menelan Obat
RO Resistan obat
RR Resistan Rifampisin
RS Rumah sakit
SLI Second line injection (Obat injeksi lini kedua)
TAK Tim ahli klinis
TB Tuberkulosis
TCM Tes cepat molekular
WHO World Health Organization
XDR Extensively drug-resistant

viii | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 BAB I
Pendahuluan

Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) telah dilaksanakan di

Indonesia sejak tahun 2009. Pada tahun tersebut, hanya RS Persahabatan dan RS dr.
Soetomo yang menjadi RS rujukan TB resistan obat (TB RO). Dalam perkembangannya, saat
ini layanan TB RO sudah tersedia di 34 provinsi di Indonesia.

Setiap tahunnya terjadi peningkatan jumlah kasus TB RO yang ditemukan dan diobati.
Namun, seiring dengan pengembangan layanan, terjadi penurunan angka keberhasilan
pengobatan, yaitu dari 67,9% pada tahun 2010 menjadi 51,1% pada tahun 2013, dan
peningkatan angka loss to follow up (LFU) dari 10,7% (2009) menjadi 28,7% (2013).

Pada tahun 2015 diperkirakan terdapat 10,4 juta insidens kasus TB di seluruh dunia, di
mana 580.000 diantaranya merupakan kasus TB MDR/TB RR. Dari perkiraan 580.000 kasus
TB RO tersebut hanya 125.000 yang berhasil ditemukan dan diobati. WHO memperkirakan
sekitar 190.000 pasien TB RO akan meninggal dikarenakan tidak adanya akses terhadap
layanan TB RO yang efektif. Tatalaksana TB RO yang tersedia saat ini di dunia membutuhkan
periode waktu yang terlalu lama (minimal 20 bulan), memerlukan biaya yang besar, baik untuk
program maupun pasien. Data surveilans TB RO di seluruh dunia juga menunjukkan hasil yang
kurang memuaskan dalam hal angka keberhasilan pengobatan dengan paduan standar jangka
panjang, yaitu sekitar 50% (WHO Global TB Report 2016).

Pada bulan Mei 2016 WHO mengeluarkan rekomendasi penggunaan paduan

pengobatan standar jangka pendek 9-11 bulan untuk tiga kelompok pasien, yaitu: pasien TB
resistan rifampisin (TB RR) atau MDR yang belum pernah diobati dengan OAT lini kedua; atau
pada pasien yang kemungkinan kecil terjadi resistansi; atau terbukti tidak resistan terhadap
fluorokuinolon dan obat injeksi lini kedua. Rekomendasi ini berdasarkan pada hasil kajian dari
berbagai studi observasional mengenai penggunaan paduan pengobatan jangka pendek di
beberapa negara Asia dan Afrika (Bangladesh, Benin, Burkina Faso, Burundi, Kamerun, Afrika
Tengah, Kongo, Niger, Swaziland, dan Uzbekistan) yang menunjukkan angka keberhasilan
pengobatan menggunakan paduan standar jangka pendek mencapai 84% (95%CLs: 79%-
87%) dibandingkan dengan angka keberhasilan pengobatan menggunakan paduan standar
jangka panjang yang hanya mencapai 62% (95%CLs: 53%-70%)].
 Program Penanggulangan TB Nasional akan mengimplementasi pengobatan jangka
pendek untuk TB RR/MDR sesuai dengan rekomendasi WHO sebagai upaya untuk
meningkatkann enrollment pengobatan, menurunkan angka putus berobat dan meningkatkan
angka keberhasilan pengobatan pada pasien TB RO di Indonesia. Pada prinsipnya, pengobatan
TB RO di Indonesia terdiri dari paduan standar jangka pendek dan paduan individual. Paduan
standar jangka pendek diberikan untuk pasien TB RR/MDR yang memenuhi kriteria, sedangkan
paduan individual diberikan pada pasien TB pre-/XDR dan pasien TB MDR dengan kondisi
tertentu.

Buku Petunjuk Teknis ini difokuskan pada pengobatan TB RO dengan

paduan standar jangka pendek. Hal-hal terkait MTPTRO lain yang tidak
tertuang dalam buku ini dapat merujuk pada Buku Juknis MTPTRO edisi
tahun 2014 dan Addendum Juknis MTPTRO tahun 2016.

2 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 BAB II
Alur Diagnosis TB

Penegakan diagnosis TB RO di Indonesia mengacu kepada pemeriksaan

bakteriologis dengan Tes Cepat Molekuler (TCM), biakan, dan uji kepekaan obat.
Pemeriksaan dengan TCM dilakukan di fasyankes yang memiliki sarana TCM, biakan
dan uji kepekaan dilakukan di laboratorium yang telah tersertifikasi.

3 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Terduga TB

Gambar 1. Alur Diagnosis TB Terbaru di Indonesia Berdasarkan Permenkes No. 67 tahun 2016
Gambar 1. Alur dianosis TB terbaru di Indonesia berdasarkan Permenkes No. 67 tahun 2016
Terduga TB

4 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

Keterangan alur:

A. Prinsip penegakan diagnosis TB:

1. Diagnosis TB Paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan
pemeriksaan bakteriologis. Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud adalah
pemeriksaan mikroskopis, tes cepat molekuler TB dan biakan.

2. Pemeriksaan TCM digunakan untuk penegakan diagnosis TB, sedangkan pemantauan

kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.

3. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja.

Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru, sehingga
dapat menyebabkan terjadi overdiagnosis ataupun underdiagnosis.

4. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan serologis.

B. Penegakan diagnosis berdasarkan Faskes

1. Faskes yang mempunyai Alat Tes Cepat Molukuler (TCM) TB:

a) Faskes yang mempunyai akses pemeriksaan TCM, penegakan diagnosis TB pada

terduga TB dilakukan dengan pemeriksaan TCM. Pada kondisi dimana pemeriksaan
TCM tidak memungkinkan (misalnya alat TCM melampui kapasitas pemeriksaan,
alat TCM mengalami kerusakan, dll), penegakan diagnosis TB dilakukan dengan
pemeriksaan mikroskopis.

b) Jika terduga TB adalah kelompok terduga TB RO dan terduga TB dengan HIV

positif, harus tetap diupayakan untuk dilakukan penegakan diagnosis TB dengan
TCM TB, dengan cara melakukan rujukan ke layanan tes cepat molekuler terdekat,
baik dengan cara rujukan pasien atau rujukan contoh uji.

c) Jumlah contoh uji dahak yang diperlukan untuk pemeriksaan TCM sebanyak 2 (dua)
dengan kualitas yang bagus. Satu contoh uji untuk diperiksa TCM, satu contoh uji
untuk disimpan sementara dan akan diperiksa jika diperlukan (misalnya pada hasil
indeterminate, pada hasil Rif Resistan pada terduga TB yang bukan kriteria terduga
TB RO, pada hasil Rif Resistan untuk selanjutnya dahak dikirim ke Laboratorium
LPA untuk pemeriksaan uji kepekaan Lini-2 dengan metode cepat)

d) Contoh uji non-dahak yang dapat diperiksa dengan MTB/RIF terdiri atas cairan
serebrospinal (Cerebro Spinal Fluid/CSF), jaringan biopsi, bilasan lambung (gastric
lavage), dan aspirasi cairan lambung (gastric aspirate).

e) Pasien dengan hasil Mtb Resistan Rifampisin tetapi bukan berasal dari kriteria
terduga TB RO harus dilakukan pemeriksaan TCM ulang. Jika terdapat perbedaan
hasil, maka hasil pemeriksaan TCM yang terakhir yang menjadi acuan tindakan
selanjutnya.

f) Jika hasil TCM indeterminate, lakukan pemeriksaan TCM ulang. Jika hasil tetap
sama, berikan pengobatan TB Lini 1, lakukan biakan dan uji kepekaan.

5 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 g) Pengobatan standar TB MDR segera diberikan kepada semua pasien TB RR, tanpa
menunggu hasil pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 dan lini 2 keluar. Jika hasil
resistensi menunjukkan MDR, lanjutkan pengobatan TB MDR. Bila ada tambahan
resistensi terhadap OAT lainnya, pengobatan harus disesuaikan dengan hasil uji
kepekaan OAT.

h) Pemeriksaan uji kepekaan menggunakan metode LPA (Line Probe Assay) Lini-2
atau dengan metode konvensional

i) Pengobatan TB pre XDR/ TB XDR menggunakan paduan standar TB pre-XDR atau

TB XDR atau menggunakan paduan obat baru.

j) Pasien dengan hasil TCM M.tb negatif, lakukan pemeriksaan foto toraks. Jika
gambaran foto toraks mendukung TB dan atas pertimbangan dokter, pasien dapat
didiagnosis sebagai pasien TB terkonfirmasi klinis. Jika gambaran foto toraks tidak
mendukung TB kemungkinan bukan TB, dicari kemungkinan penyebab lain.

2. Faskes yang tidak mempunyai Alat Tes Cepat Molukuler (TCM) TB

a) Faskes yang tidak mempunyai alat TCM dan kesulitan mengakses TCM, penegakan
diagnosis TB tetap menggunakan mikroskop.

b) Jumlah contoh uji dahak untuk pemeriksaan mikroskop sebanyak 2 (dua) dengan
kualitas yang bagus. Contoh uji dapat berasal dari dahak Sewaktu-Sewaktu atau
Sewaktu-Pagi.

c) BTA (+) adalah jika salah satu atau kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil
pemeriksaan BTA positif. Pasien yang menunjukkan hasil BTA (+) pada
pemeriksaan dahak pertama, pasien dapat segera ditegakkan sebagai pasien
dengan BTA (+)

d) BTA (-) adalah jika kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil BTA negatif. Apabila
pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif, maka penegakan diagnosis TB
dapat dilakukan secara klinis menggunakan hasil pemeriksaan klinis dan penunjang
(setidak-tidaknya pemeriksaan foto toraks) yang sesuai dan ditetapkan oleh dokter.

e) Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif dan tidak memilki akses
rujukan (radiologi/TCM/biakan) maka dilakukan pemberian terapi antibiotika
spektrum luas (Non OAT dan Non kuinolon) terlebih dahulu selama 1-2 minggu. Jika
tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian antibiotik, pasien perlu dikaji faktor
risiko TB. Pasien dengan faktor risiko TB tinggi maka pasien dapat didiagnosis
sebagai TB Klinis. Faktor risiko TB yang dimaksud antara lain:

- Terbukti ada kontak dengan pasien TB

- Ada penyakit komorbid: HIV, DM

- Tinggal di wilayah berisiko TB: Lapas/Rutan, tempat penampungan pengungsi,

daerah kumuh, dll.

6 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 BAB III
Prinsip Pengobatan Paduan Standar Jangka Pendek

A. Alur Pengobatan TB Resistan Obat

Gambar 2. Alur penentuan paduan pengobatan pasien TB RO di Indonesia

Terduga TB

Tes Cepat Molekular

(TCM)#

MTB negatif TB rifampisin sensitif TB rifampisin resistan (RR)

Kirim spesimen untuk DST lini kedua

Penatalaksanaan Pengobatan TB dengan (LPA lini kedua ATAU kultur DST)
yang sesuai OAT lini pertama MULAI PENGOBATAN SETELAH
MENGEVALUASI KRITERIA BERIKUT

KRITERIA PENGOBATAN TB RO DENGAN PADUAN

STANDAR JANGKA PENDEK
Tidak ada bukti resistan terhadap fluorokuinolon / obat
injeksi lini kedua
Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
Tidak terdapat intoleransi terhadap obat-obat pada paduan
standar jangka pendek
Tidak hamil
Bukan kasus TB ekstra paru
Tidak terdapat risiko terjadinya unfavorable outcome*

MEMENUHI KRITERIA TIDAK MEMENUHI

KRITERIA

Paduan standar
Paduan pengobatan TB RO yang diberikan Paduan individual
jangka pendek

Sensitif / toleran Resistan/ intoleran Resistan/ intoleran Sensitif / toleran terhadap FQ

Perubahan paduan terhadap FQ dan atau
terhadap FQ dan terhadap FQ dan dan atau SLI
berdasarkan: SLI
atau SLI atau SLI
Hasil DST lini kedua
Toleransi obat LANJUTKAN paduan individual
LANJUTKAN paduan GANTI ke paduan LANJUTKAN paduan
sambil KONSULTASI TAK untuk
jangka pendek individual individual
kemungkinan perubahan
paduan berdasarkan hasil DST
dan kondisi klinis
7 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek
Keterangan alur:
 Untuk semua pasien TB RR, ambil tiga (3) contoh uji berkualitas baik, satu (1) contoh uji
untuk pemeriksaan LPA lini kedua dan dua (2) dahak untuk pemeriksaan biakan dan uji
kepekaan.
 Bila tidak terdapat risiko intoleransi dan atau resistansi terhadap fluorokuinolon (FQ) dan atau
obat injeksi lini kedua (SLI) berdasarkan anamnesis dan atau hasil uji kepekaan, pasien akan
mulai pengobatan paduan standar jangka pendek.
 Bila terdapat risiko intoleransi/resistansi terhadap FQ dan atau SLI berdasarkan anamnesis,
uji kepekaan, atau faktor risiko hasil pengobatan buruk (seperti TB berat), pasien harus
diberikan paduan individual.
 Ketika hasil uji kepekaan keluar, paduan pengobatan harus dievaluasi ulang, dengan 5 opsi
berikut:
1. Untuk pasien yang sudah mendapatkan paduan standar jangka pendek dan hasil uji
kepekaan tidak terdapat resistansi terhadap FQ/SLI, pengobatan paduan standar jangka
pendek dapat dilanjutkan.
2. Untuk pasien yang sudah mendapatkan paduan standar jangka pendek dan hasil uji
kepekaan menunjukkan tambahan resistansi terhadap FQ/SLI, pengobatan pasien harus
berganti menjadi paduan individual berdasarkan hasil uji kepekaan (pengobatan dimulai
dari awal).
3. Untuk pasien yang sudah mendapatkan paduan individual dan terkonfirmasi resistan
terhadap FQ/SLI berdasarkan hasil uji kepekaan, pengobatan paduan individual
dilanjutkan.
4. Untuk pasien yang mendapatkan paduan individual berdasarkan pertimbangan intoleransi
terhadap FQ/SLI, paduan harus dievaluasi ulang dan disesuaikan (bila diperlukan)
berdasarkan hasil uji kepekaan.
5. Untuk pasien yang mendapatkan paduan individual tetapi tidak terbukti resistan terhadap
FQ/SLI berdasarkan hasil uji kepekaan, pengobatan paduan individual dilanjutkan sambil
berkonsultasi dengan para TAK akan kemungkinan perubahan paduan berdasarkan hasil
uji kepekaan dan kondisi klinis  pasien tidak pindah ke paduan standar jangka pendek
apabila telah mendapatkan pengobatan dengan paduan individual > 1 bulan.
 *Yang termasuk dalam unfavourable outcome (hasil terapi yang tidak diharapkan) ialah
pemanjangan gelombang QTcF >500 ms; kenaikan kadar SGOT-SGPT >5x normal, klirens
kreatinin <30 cc/menit, penyakit TB berat (kavitas multipel, kerusakan parenkim paru yang
luas).
 Bila terjadi kasus intoleransi Kanamisin (misalnya terjadi gangguan pendengaran sensoris,
gangguan fungsi ginjal, gangguan keseimbangan, terjadi kehamilan selama pengobatan),
Kanamisin dapat diganti dengan Kapreomisin dengan dosis yang sama dengan Kanamisin.

8 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

B. Pengobatan standar jangka pendek diberikan kepada pasien TB RR/MDR P
yang memenuhi semua kriteria tersebut di atas. Bila ada salah satu kriteria a
yang tidak terpenuhi maka pasien akan mendapatkan paduan pengobatan d
individual. u
a
Program Nasional akan mulai menerapkan pengobatan standar jangka n
pendek pada tahun 2017. Pasien TB RR/MDR yang memenuhi semua
kriteria inklusi untuk paduan jangka pendek, tetapi karena obat belum
tersedia maka pasien tersebut mendapatkan pengobatan standar jangka
panjang. Selama masa transisi, pasien yang telah menjalani pengobatan
standar jangka panjang selama ≤1 bulan, dapat dipertimbangkan untuk
melanjutkan pengobatan dengan paduan standar jangka pendek, apabila
obat paduan standar jangka pendek telah tersedia.
Pengobatan Standar Jangka Pendek dan Cara Pemberian
1. Berikut adalah paduan pengobatan standar jangka pendek:

4–6 Km – Mfx – Eto (Pto) – HDT – Cfz – E – Z / 5 Mfx – Cfz – E – Z

Tabel 1. Obat Pada Paduan Standar Jangka Pendek

Tahap Awal Tahap Lanjutan

(diberikan setiap hari (diberikan setiap hari
selama 4–6 bulan) selama 5 bulan)
1. Kanamisin (Km) 1. Moxifloxacin (Mfx)
2. Moxifloxacin (Mfx) 2. Clofazimin (Cfz)
3. Etionamid (Eto) / Protionamid (Pto) 3. Etambutol (E)
4. Isoniazid (H) dosis tinggi (DT) 4. Pirazinamid (Z)
5. Clofazimin (Cfz)
6. Etambutol (E)
7. Pirazinamid (Z)

C. Dosis OAT pada Paduan Standar Jangka Pendek

Dosis obat berdasarkan pengelompokan berat badan dapat dilihat pada tabel berikut:

9 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Tabel 2. Dosis OAT Berdasarkan Berat Badan

Dosis berdasarkan kelompok berat badan

Nama Obat
<33 kg 33 – 50 kg >50 – 70 kg >70 kg
Kanamisin* 0,5 g 0,75 g 0,75 g 1g
Moxifloxacin 400 mg 600 mg 800 mg +
800 mg+
Clofazimin 50 mg 100 mg 100 mg 100 mg
Etambutol 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg
Pirazinamid 750 mg 1500 mg 2000 mg 2000 mg
Isoniazid **
DT
300 mg 600 mg 600 mg 900 mg
Etionamid 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg
Protionamid 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg

*) Kanamisin diberikan maksimum 0,75 g untuk pasien usia >45 tahun. Jika kanamisin
tidak bisa diberikan, maka dapat diganti dengan kapreomisin dengan dosis yang sama.
**) Khusus untuk INH, pasien dengan BB 33-40 kg diberikan 450 mg; >40 kg diberikan
600 mg.
+)
Pada pemberian Mfx perlu diantisipasi terjadinya prolonged QTc >500 ms; pengobatan
harus dimulai di RS rujukan MTPTRO dan dilakukan monitoring EKG yang lebih ketat
pada awal pengobatan.

D. Cara Pemberian Obat:

1. Pasien akan mendapatkan pengobatan paduan standar jangka pendek selama minimal
9 bulan, terdiri dari 4 bulan fase awal dan 5 bulan fase lanjutan.
2. Pada tahap awal, obat oral dan injeksi diberikan setiap hari (7 hari, Senin s.d Minggu)
selama 4 bulan dan pada tahap lanjutan, obat oral diberikan setiap hari (7 hari, Senin
s.d Minggu).
3. Pada keadaan dimana tidak terjadi konversi BTA pada bulan ke 4, tahap awal
diperpanjang menjadi 6 bulan sehingga durasi total pengobatan menjadi 11 bulan (6
bulan tahap awal dan 5 bulan tahap lanjutan). Pada bulan ke-5 dan ke-6, obat injeksi
diberikan 3x seminggu (intermiten) dan obat oral tetap diberikan setiap hari (7 hari,
Senin s.d Minggu).
4. Bila pada bulan ke-6 tidak terjadi konversi BTA, maka terapi dengan paduan standar
jangka pendek dihentikan dan hasil pengobatan akan dicatat sebagai “pengobatan
gagal”. Pasien dirujuk ke fasyankes rujukan TB RO untuk dievaluasi lebih lanjut dan
diobati dengan paduan individual.
5. Pemilihan Etionamid atau Protionamid tergantung pada ketersediaan obat program.
6. Semua dosis pengobatan harus diberikan dengan pengawasan langsung Pengawas
Menelan Obat (PMO).
7. Pasien yang mendapatkan paduan standar jangka pendek dan tanpa penyulit sangat
dianjurkan untuk melanjutkan pengobatan di fasyankes terdekat dengan tempat tinggal

10 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 pasien. Langkah-langkah desentralisasi pasien tersebut mengikuti tata cara sesuai
Juknis MTPTRO yang selama ini diterapkan.

Konversi adalah jika pemeriksaan BTA 2 (dua) kali berurutan dengan jarak
pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif.
Reversi adalah pemeriksaan BTA kembali menjadi positif pada 2 (dua) kali
pemeriksaan berturut-turut setelah sebelumnya tercapai konversi.

E. Desentralisasi Layanan
Pasien TB RO yang memulai pengobatannya di RS Rujukan TB RO atau fasyankes
TB RO, dapat melakukan desentralisasi layanan ke fasyankes satelit. Desentralisasi
layanan dimaksudkan untuk mendekatkan layanan pengobatan TB RO ke fasyankes
terdekat dengan tempat tinggal pasien sehingga pasien dapat menyelesaikan
pengobatannya. Proses rujukan untuk desentralisasi (perpindahan) pasien dari RS Rujukan
TB RO atau Fasyankes TBRO ke Puskesmas/Fasyankes satelit dilakukan dengan
persiapan sebelumnya. Komunikasi antara RS Rujukan TB RO atau Fayankes TB RO
dengan Puskesmas/Fasyankes Satelit dilakukan secara rutin sehingga masalah terkait
pengobatan pasien dapat diantisipasi dan ditindaklanjuti secara cepat. Dinas Kesehatan
Kab/Kota dan Provinsi mengkoordinasikan dan memberikan fasilitasi dalam proses
desentralisasi pasien.

11 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 BAB IV
Pemeriksaan Awal dan Monitoring Pengobatan

A. Pemeriksaan Awal dan Kemajuan Pengobatan

Sebelum memulai pengobatan standar jangka pendek, perlu dilakukan pemeriksaan awal
(baseline) yang meliputi:
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik/klinis (BB)
3. Pemeriksaan sputum: BTA, biakan, uji kepekaan
4. EKG
5. Tes pendengaran
6. Tes penglihatan
7. Rontgen dada
8. Pemeriksaan darah lengkap
9. Gula darah puasa dan 2 jam PP
10. Fungsi ginjal: Ureum Kreatinin
11. Elektrolit
12. Fungsi hati: SGOT, SGPT, bilirubin
13. TSH/TSHs
14. Tes kehamilan
15. Tes HIV
Pengobatan stándar jangka pendek dimulai maksimal 7 hari setelah diagnosis TB RR/MDR
ditegakkan, tanpa harus menunggu semua hasil pemeriksaan awal lengkap. Pemeriksaan
awal yang harus ada sebelum memulai pengobatan adalah EKG, fungsi ginjal, fungsi hati,
dan tes kehamilan.
Selama pengobatan dilakukan juga berbagai pemeriksaan untuk memantau kemajuan
pengobatan. Pemeriksaan dan jadwal pemantauan pengobatan dapat dilihat pada tabel
berikut:

12 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Tabel 3. Pemeriksaan Awal dan Selama Pengobatan

Bulan pengobatan
Tahap Awal 4 bulan
Tahap Lanjutan 5
Jenis (dapat diperpanjang sampai 6
bulan
pemeriksaan bulan)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Anamnesis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeriksaan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
fisik / klinis (BB)
BTA sputum √ √ √ √ √√* √√* √√* √ √ √√*
Biakan sputum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LPA lini kedua √
Uji kepekaan √ √**
EKG+ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tes
√
pendengaran***
Tes penglihatan++ √
Rontgen dada √ √ √ √
Darah lengkap*** √
Gula darah
puasa dan 2 Jam √
PP***
Ureum-kreatinin
√ √ √ √ √ √ √
serum
Elektrolit √ √ √ √ √ √ √
SGOT, SGPT,
√
Bilirubin Total***
TSH/TSHs √
Tes kehamilan*** √
Tes HIV*** √

Keterangan:
*) Pemeriksaan BTA dilakukan setiap bulan dengan mengumpulkan 1 (satu) dahak pagi.
Pada bulan ke-4, ke-5, ke-6 dan akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan BTA dari dua (2)
dahak pagi berurutan.
Pada tahap lanjutan, pemeriksaan BTA dan biakan dilakukan setiap 2 bulan (pada bulan ke
5, 7, dan 9 atau bulan ke-7, 9, dan 11)
**) Uji kepekaan untuk OAT lini kedua akan diulang bila hasil BTA positif pada bulan ke-6
atau terjadi reversi BTA atau kultur pada fase lanjutan.
***) Pemeriksaan dapat diulang sesuai indikasi (bila diperlukan)
+)
Pemeriksan EKG dilakukan pada baseline, hari ke-2, hari ke-7, dan bulan ke-1 pengobatan
dan sesuai indikasi; dilakukan di rumah sakit rujukan
++)
Tes penglihatan yang dilakukan ialah tes buta warna dan lapang pandang sederhana

13 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Catatan:
 Pemeriksaan mikroskopis (BTA), biakan dan uji kepekaan dilakukan di laboratorium
rujukan yang tersertifikasi. Hasil BTA diinformasikan dan dimasukkan ke dalam eTB
manager dalam waktu paling lambat 3 hari.

B. Konseling Informasi dan Edukasi

Kegiatan pemberian konseling, informasi, edukasi (KIE) kesehatan, dan motivasi kepada
pasien TB resistan obat dan anggota keluarga pasien tentang penyakit dan perlunya
pengobatan secara teratur sampai selesai merupakan hal yang sangat penting. Kegiatan ini
diberikan kepada semua pasien dan anggota keluarga di semua tingkat fasyankes.
KIE dimulai sejak pasien datang sebagai terduga TB RO dan selama pasien menjalani
pengobatan hingga selesai. Sebelum memulai pengobatan, pasien diminta untuk
menandatangani kesediaan pasien untuk melakukan hal-hal yang berkaitan dengan
pengobatan (informed consent), termasuk di dalamnya perubahan paduan (lama
pengobatan) yang mungkin terjadi apabila terdapat tambahan resistansi berdasarkan hasil
uji kepekaan atau respon pengobatan.
KIE mengenai gejala efek samping pengobatan juga harus dilakukan sebelum pasien
memulai pengobatan standar jangka pendek karena terdapat kemungkinan pasien akan
menghentikan pengobatan (mangkir atau putus berobat) tanpa memberitahukan kepada
TAK atau petugas fasyankes bila muncul efek samping pengobatan.

C. Pengawasan Menelan Obat dan Dukungan Pengobatan

Semua obat harus ditelan dengan pengawasan langsung dan dicatat oleh pengawas minum
obat (PMO) terlatih (petugas kesehatan atau tenaga terlatih lainnya) di fasyankes TB RO
maupun di komunitas selama tahap lanjutan. Dukungan psikososial diberikan selama
pengobatan untuk meningkatkan keberhasilan pengobatan.
Seorang PMO dan pendamping pengobatan perlu diidentifikasi untuk setiap pasien.
Beberapa tanggung jawab yang dapat dilakukan oleh PMO ialah:
 Mengawasi pasien minum obat setiap hari
 Memantau efek samping
 Mengelola kartu pengobatan pasien
 Menghubungi pasien bila tidak datang berobat sesuai jadwal dan berkoordinasi dengan
Dinas Kesehatan dalam pelacakan pasien
 Memastikan kesesuaian paduan dan dosis obat, serta ketersediaan obat pasien
Selama menjalankan pengobatan pasien sebaiknya memiliki pendamping pengobatan, yaitu
dari pendidik sebaya (peer educator) atau kader terlatih. Pendamping pengobatan bertugas
untuk memberikan dukungan dan motivasi kepada pasien dalam upaya menjamin
keberlangsungan pengobatan sampai selesai.

14 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 BAB V
Tatalaksana Efek Samping Pengobatan Paduan
Standar Jangka Pendek

Pemantauan terjadinya efek samping obat penting dilakukan selama pengobatan TB

RO. Semua OAT yang digunakan untuk pengobatan pasien TB RR/MDR mempunyai
kemungkinan untuk timbul efek samping ringan, sedang, maupun berat. Petugas kesehatan
harus selalu memantau munculnya efek samping dan memberikan tata laksana sesegera
mungkin. Penanganan efek samping yang baik dan adekuat adalah kunci keberhasilan
pengobatan.
1. Prinsip pemantauan efek samping selama pengobatan:
a. Deteksi dini efek samping selama pengobatan sangat penting karena semakin cepat
ditemukan dan ditangani, maka prognosis akan lebih baik. Untuk itu, pemantauan efek
samping pengobatan harus dilakukan setiap hari.
b. Efek samping OAT berhubungan dengan dosis yang diberikan.
c. Gejala efek samping pengobatan harus diketahui petugas kesehatan yang menangani
pasien dan juga oleh pasien serta keluarganya.
d. Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat dalam formulir efek
samping pengobatan.

2. Tempat penatalaksanaan efek samping:

a. Fasyankes TB RO, fasyankes rujukan TB RO dan fasyankes satelit menjadi tempat
penatalaksanaan efek samping pengobatan, tergantung pada berat atau ringannya
gejala.
b. Efek samping ringan sampai sedang dapat ditangani oleh dokter fasyankes satelit TB
RO dan perlu dilaporkan ke fasyankes TB RO/rujukan TB RO.
c. Pasien dengan efek samping berat dan pasien yang tidak menunjukkan perbaikan
setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus segera dirujuk ke
fasyankes TB RO/rujukan TB RO.

3. Berbagai efek samping OAT MDR dan penatalaksanaannya dijelaskan pada tabel berikut
(Tabel 4):

15 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Tabel 4. Manajemen Efek Samping Obat

OAT
Efek samping Strategi tata laksana Keterangan
penyebab
1. Efek Pto, Km Pto dan Km tidak boleh digunakan Bila obat injeksi tidak
teratogenic selama kehamilan sehingga paduan dapat dihindari selama
standar jangka pendek tidak diberikan kehamilan trimester
untuk wanita hamil. Wanita hamil dengan pertama, gunakan Cm
TB RO akan mendapatkan paduan untuk menggantikan
individual. Km. Perlu
mendapatkan
pertimbangan dari
Sp.OG dalam
penanganan kasus TB
RO dengan
kehamilan.

2. Gangguan Mfx, Cfz 1. Lakukan monitoring EKG secara rutin TAK perlu melibatkan
jantung atau lebih ketat bila ada indikasi dokter yang kompeten
2. Hentikan pemberian pengobatan Mfx dalam penilaian
dan CFz bila pemanjangan QTc >500 gangguan jantung.
ms
3. Merujuk ke TAK di fasyankes rujukan
TB RO
3. Neuropati H, Km, Eto 1. Pengobatan standar jangka Keputusan
perifer pendek tetap dilanjutkan. keberlanjutan
2. Berikan vitamin B6 sampai pemberian INH
dengan 200 mg per hari. berdasarkan pada
3. Kurangi dosis INH sebesar ¼ hasil konsultasi TAK
sampai 1/3 dari dosis semula. dan dokter ahli terkait.
4. Konsultasikan ke ahli neurologi
bila terjadi gejala neuropati berat Pemberian dosis
(nyeri, sulit berjalan) vitamin B6 di atas
200mg/hari akan
mengganggu
penyerapan INH.
4. Gangguan Km 1. Periksa data baseline untuk Gangguan
pendengaran memastikan bahwa gangguan pendengaran sering
pendengaran disebabkan oleh OAT terjadi sehingga
atau sebagai pemburukan gangguan mendokumentasikan
pendengaran yang sudah ada
sebelumnya. hasil pendengaran
2. Rujuk kembali pasien segera ke baseline merupakan
fasyankes TB RO/rujukan TB RO hal yang penting.
untuk diperiksa penyebabnya dan Kapreomisin bisa
konsultasikan dengan TAK. dipertimbangkan
3. Apabila penanganannya untuk menggantikan
terlambat maka gangguan

16 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 pendengaran sampai dengan tuli Kanamisin karena
dapat menetap. efeknya yang lebih
4. Evaluasi gangguan pendengaran moderat dibanding
dan singkirkan sebab lain seperti Kanamisin.
infeksi telinga, sumbatan dalam
telinga, trauma, dll.
5. Pertimbangkan untuk mengganti
obat atau paduan pengobatan pasien
berdasarkan keputusan TAK.
5. Depresi H, Mfx, 1. Lakukan konseling kelompok Beberapa pasien
Pto/Eto atau perorangan. Penyakit kronik memerlukan terapi
dapat merupakan faktor risiko depresi. antipsikotik meskipun
2. Rujuk kembali ke fasyankes
pengobatan TB MDR
Rujukan TB RO, jika gejala menjadi
berat dan tidak dapat diatasi di telah selesai.
fasyankes TB RO atau satelit.
3. TAK bersama dokter ahli jiwa
akan menganalisa lebih lanjut dan bila
diperlukan akan mulai pengobatan
anti depresi.
4. Pilihan anti depresan yang
dianjurkan adalah amitriptilin atau
golongan SSRI (Serotonin Selective
Re-Uptake Inhibitor) misalnya
Sentraline/Fluoxetine
5. Riwayat depresi sebelumnya
bukan merupakan kontra indikasi bagi
penggunaan obat tetapi berisiko
terjadinya depresi selama
pengobatan.
6. Bila memungkinkan turunkan
dosis obat penyebab.
7. Hentikan obat terkait selama 1-2
minggu sampai masalah psikologis
teratasi
6. Hipotiroid Pto/Eto 1. Penatalaksanaan dilakukan di Bila diagnosis ada
fasyankes rujukan TB RO oleh TAK gejala ke arah
bersama seorang ahli endokrinologi hipotiroid, dapat
atau ahli penyakit dalam. dilanjutkan
2. Gejala dan tandanya adalah kulit pemeriksaan skoring
kering, kelelahan, kelemahan dan dengan Billewicz
tidak tahan terhadap dingin (daftar tilik terlampir).
3. Diagnosis hipotiroid ditegakkan
berdasar peningkatan kadar TSH
(kadar normal < 10 mU/l).
4. Ahli endokrin atau ahli penyakit
dalam memberikan rekomendasi
kepada TAK untuk pengobatan
dengan levotiroksin/natiroksin serta
evaluasinya.

17 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 7. Ganggua Mfx 1. Berikan OAT golongan kuinolon pada
n tidur pagi hari atau jauh dari waktu tidur
pasien
2. Lakukan konseling mengenai pola
tidur yang baik
3. Bila perlu konsultasikan pasien ke ahli
jiwa untuk tatalaksana
8. Gangguan Eto, Pto, 1. Pengobatan tetap dilanjutkan, Antasida atau
gastrointestinal Cfz, H, E, Z, sambil dilakukan evaluasi. sukralfat tidak
(mual muntah, Mfx 2. Pantau pasien untuk mengetahui diberikan bersamaan
berat ringannya keluhan.
dispepsia, akut dengan OAT (jarak
3. Singkirkan penyebab lain seperti
abdomen) gangguan hati, diare karena infeksi, waktu pemberian
atau obat-obatan lainnya. minimal 2 jam).
4. Bila perlu berikan anti emetik,
PPI (Proton Pump Inhibitor), H2
antagonis (Ranitidin), Antasida
golongan Mg(OH)2 atau sukralfat.
5. Bila tidak respon dengan
pengobatan di atas, pertimbangkan
rawat inap untuk penilaian lanjutan
dan rehidrasi cairan IV, dan evaluasi
elektrolit dan ureum dan serum
kreatinin.
6. Bila terjadi tanda-tanda abdomen
akut, pertimbangkan untuk konsultasi
ke ahli bedah.
7. TAK akan mempertimbangkan
kelanjutan pengobatan.
9. Kelainan Z, H, 1. Hentikan semua OAT, pasien
fungsi hati Eto/Pto, E, segera dirujuk kembali ke fasyankes
Mfx rujukan TB RO
2. Periksa SGOT, SGPT, bilirubin
total
3. Bila hasil SGOT-SGPT lebih dari
3 kali normal atau kadar bilirubin total
lebih dari 2 mg/dl, pasien dirawat inap
4. Singkirkan kemungkinan
penyebab lain selain drug-induced
liver injury (hepatitis imbas obat)
5. TAK akan mempertimbangkan
kelanjutan pengobatan.
10. Kelainan Km, Cm 1. Bila terjadi gangguan fungsi ginjal
fungsi ginjal (gangguan diuresis, peningkatan
kadar serum kreatinin), pasien dirujuk
ke fasyankes rujukan TB RO.
2. TAK bersama ahli nefrologi/ ahli
penyakit dalam akan
mempertimbangkan kelanjutan
pengobatan pasien.
11. Neuritis optik E 1. Setiap gejala gangguan Aminoglikosida juga

18 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 penglihatan perlu dievaluasi dan dapat menyebabkan
dikonsultasikan ke ahli mata. gangguan
2. TAK akan mempertimbangkan penglihatan.
kelanjutan pemberian Etambutol
berdasarkan hasil evaluasi ahli mata.
12. Artralgia / Z, Mfx, Eto, 1. Lakukan pemeriksaan asam urat.
artritis INH 2. Bila terdapat gejala atralgia
disertai peningkatan kadar asam urat,
dapat diberikan OAINS dan fisioterapi
tanpa harus menghentikan pemberian
Pirazinamid.
3. Bila gejala tidak hilang dan
mengganggu maka pasien dirujuk ke
fasyankes rujukan TB RO untuk
mendapatkan rekomendasi
penanganan oleh TAK bersama ahli
rematologi atau ahli penyakit dalam.
4. Bila terjadi artritis Gout akut,
pemberian Pirazinamid akan
dihentikan.

13. Perubahan Cfz Pasien diberikan KIE mengenai

warna kulit penyebab terjadinya perubahan warna
kulit dan sifatnya yang tidak menetap.
14. Tendinopati, Mfx 1. Gejala tendinopati ditandai dengan
ruptur tendon pembengkakan, nyeri tekan, hangat,
dan kemerahan
2. Ruptur tendo achilles didiagnosis
dengan Thompson’s test (hilangnya
plantar flexi ketika betis ditekan)
3. Pemeriksaan penunjang dengan USG
dan MRI. USG terdapat area
hipokinetik dengan degenerasi
jaringan dan penebalan tendo. MRI
dapat mendeteksi tendinopati dan
risiko ruptur.
4. Pasien diberikan obat analgetika /
antiinflamasi
5. Fisioterapi dapat dilakukan termasuk
diatermi ultrasound, elektroterapi.
6. Bila terjadi ruptur tendo
pertimbangkan tindakan operatif.
7. Sekali diagnosis tendinopati
ditegakkan, pasien tidak boleh lagi
diberikan fluorokuinolon (pengobatan
standar jangka pendek dihentikan).

19 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Table 5. Tabel Interaksi Obat

Obat lain / makanan yang Efek Interaksi Obat dan

Nama OAT
dapat berinteraksi Saran Pemberian Obat
 Antasida dapat meningkatkan pH lambung sehingga
dapat menurunkan penyerapan INH.
1. Antasida
 Antasida (Alumunium hydroxide) atau ranitidine
sebaiknya diberikan 1 jam setelah pemberian INH.
 INH merupakan inhibitor sitokrom P450 yang dapat
2. Antikonvulsan: fenitoin, meningkatkan konsentrasi plasma beberapa obat ke
karbamazepin, kadar toksik.
benzodiazepin  Konsentrasi plasma obat antikonvulsan dapat
meningkat bila digunakan bersamaan dengan INH.
 Karbohidrat akan menurunkan penyerapan obat
sampai dengan 57% dan penurunan konsentrasi obat
Isoniazid (INH)
3. Karbohidrat, minuman dalam plasma sebesar 30%.
mengandung glukosa,  INH sebaiknya tidak dikonsumsi dengan minuman
laktosa yang mengandung glukosa atau laktosa.
 INH sebaiknya diminum 30 – 60 menit sebelum makan
atau 2 jam sesudah makan
 INH menginhibisi enzim monoaminoksidasi, sehingga
4. Makanan mengandung
obat ini sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan
tiramine, histamine: keju
makanan yang mengandung tiramin dan histamine.
(Swiss, Chesire), ikan
 Gejala yang muncul pada interaksi ini adalah palpitasi,
tuna dan hering, alkohol
berkeringat, kemerahan, menggigil, sakit kepala, diare,
(anggur merah)
eritema dan pruritus.
Probenecid berpotensiasi meningkatkan efek
1. Probenecid
pirazinamid.
Pirazinamid Zidovudin dapat menurunkan efek pirazinamid.
2. Zidovudin *Jika pasien HIV dengan paduan jangka pendek, maka
konsultasikan dengan dokter ahli
Moksifloksasin 1. Antasida Mengurangi absropsi Moksifloksasin

Meningkatkan risiko aritmia ventrikuler bila diminum

2. Anti-aritmia
bersamaan dengan Amiodarone atau Disopiramid

Meningkatkan risiko aritmia ventricular bila diminum

3. Antidepresan
bersamaan dengan Trisiklik
Meningkatkan risiko aritmia ventricular bila diminum
4. Antimalaria bersamaan dengan Klorokuin, Hidroksiklorokuin,
Meflokuin dan Kuinin
5. Antipsikotik Meningkatkan risiko aritmia ventrikuler bila diminum
bersamaan dengan Benperidol, Droperidol, Haloperidol,
Fenotiazetin, Pimozid dan Zuklopentiksol

20 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Meningkatkan risiko aritmia ventrikuler bila diminum
6. Antiviral
bersamaan dengan Sauquinavir

21 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Meningkatkan risiko aritmia ventricular bila diminum
7. Beta-bloker
bersamaan dengan sotalol
8. Siklosporin Meningkatkan risiko nefropati

Meningkatkan risiko aritmia ventricular bila diminum

9. Eritromisin
bersamaan dengan pemberian eritromisin IV
10.Preparat besi Mengurangi absropsi moksifloksasin

11.OAINS Meningkatkan risiko kejang

Moksifloksasin
12.Petamidin Meningkatkan risiko aritmia ventricular
Meningkatkan risiko kejang.
13.Teofilin
Kurangi kadar teofilin dan monitor kadarnya
14.Zinc Mengurangi absropsi moksifloksasin
15. Obat-obatan yang
Gunakan dengan hati-hati apabila pasien menggunakan
diketahui dapat
obat anti aritmia kelas IA dan III, antidepresan trisikilik,
meningkatkan interval
makrolid dan antispikotik
QT
Meningkatkan risiko neuropati optik yang disebabkan
Etambutol INH
etambutol.
INH meningkatkan kadar konsentrasi Cfz plasma dan
1. INH
urin; dan menurunkan konsentrasi obat pada kulit
Clofazimin
2. Fluorokuinolon,
Meningkatkan risiko pemanjangan interval QT
Bedaquiline

22 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 BAB VI
Tata Laksana Pasien Berobat Tidak Teratur

Petugas kesehatan harus mengupayakan agar pasien TB RR/MDR yang diobati

dengan paduan standar jangka pendek tidak putus berobat. Jika pasien TB RR/MDR putus
berobat, tindak lanjut yang dilakukan harus mempertimbangkan:
a. Lama pengobatan yang telah dijalani
b. Lama putus berobat
Pasien TB RR/MDR yang putus berobat, bila akan melanjutkan pengobatannya kembali, harus
dilakukan telaah menyeluruh oleh dokter di fasyankes TB RO untuk mendapatkan rekomendasi
tindakan selanjutnya. Tindak lanjut pasien yang putus berobat dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 6. Tatalaksana Pasien TB RO yang Berobat Tidak Teratur

Lama Lama
Pasien Pengobatan Tindak Lanjut
Mangkir Sebelumnya
< 8 minggu Berapapun 1. Melakukan konseling intensif kepada pasien dan
lamanya keluarga.
2. Melanjutkan pengobatan dengan paduan standar
jangka pendek dan menambahkan jumlah dosis yang
terlewat (mangkir) ke dalam durasi pengobatan.
3. Kartu pengobatan TB 01 MDR dilanjutkan, perlu dibuat
catatan mengenai berapa lama pasien mangkir
berobat.
> 8 minggu ≤ 4 minggu 1. Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien
dinyatakan sebagai lost to follow up (putus berobat).
2. Pasien mendapatkan KIE ulang yang menekankan
kepatuhan pengobatan.
3. Pengobatan bisa dimulai dari awal dengan paduan
standar jangka pendek tanpa menunggu hasil uji
kepekaan.
4. Tipe pasien tetap sama seperti saat awal
pengobatan sebelumnya.
5. Penggantian menjadi paduan individual dilakukan
bila hasil uji kepekaan lini kedua sudah keluar dan
pasien sudah tidak memenuhi kriteria inklusi paduan
standar jangka pendek.

23 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Lama Lama
Pasien Pengobatan Tindak Lanjut
Mangkir Sebelumnya
> 8 minggu > 4 minggu 1. Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien
dinyatakan sebagai pasien lost to follow up (lalai
berobat).
2. Pasien mendapatkan KIE ulang yang menekankan
kepatuhan pengobatan.
3. Pasien ditatalaksana sebagai terduga TB RO dari
awal.
 Lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan tes cepat.
 Bila hasil tes cepat Resistan Rifampisin, lakukan
pemeriksaan biakan dan uji kepekaan untuk OAT
lini kedua.
4. Pengobatan dimulai setelah ada hasil uji kepekaan.
5. Tipe pasien adalah pasien yang kembali berobat
setelah putus berobat (lost to follow up) dari
pengobatan dengan OAT lini kedua.
6. Pasien dengan paduan standar jangka pendek
harus berganti ke paduan konvensional/individual
sesuai hasil uji kepekaan.

Catatan:
Keputusan pengobatan untuk pasien TB RR/MDR yang kembali setelah mangkir atau putus
berobat ditentukan oleh TAK di fasyankes rujukan TB RO atau dokter terlatih di fasyankes TB
RO.

24 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 BAB VII
Hasil Akhir Pengobatan Pasien TB RO

Definisi hasil pengobatan pasien dengan paduan standar jangka pendek ini akan
disesuaikan dengan definisi WHO:
 Sembuh
- Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang ditetapkan, dan
- Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (bulan ke-9 atau 11) hasilnya negatif, dan
- Pemeriksaan biakan 3 kali berturut-turut dengan jarak minimal 30 hari hasilnya negatif
pada tahap lanjutan.
 Pengobatan lengkap
- Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang ditetapkan, dan
- Tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh atau gagal.
 Gagal
- Pemeriksaan BTA pada akhir bulan ke-6 hasilnya positif, atau
- Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (AP) hasilnya positif, atau
- Terjadi reversi (BTA atau biakan kembali menjadi positif) pada tahap lanjutan. Jika
terjadi reversi, maka pemeriksaan BTA dan biakan diulang pada bulan selanjutnya.
- Terjadi efek samping berat yang mengakibatkan pengobatan standar jangka pendek
harus dihentikan
- Terjadi resistansi tambahan terhadap OAT lini kedua golongan kuinolon dan atau injeksi
lini kedua
 Meninggal
Pasien meninggal dalam masa pengobatan oleh sebab apapun.
 Loss to follow up (putus berobat)
Pasien berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih.
 Tidak dievaluasi
- Pasien pindah berobat tapi hasil akhir pengobatan tidak diketahui atau tidak dilaporkan
kembali
- Pasien tidak ada hasil pengobatan sampai periode pelaporan

Pemantauan Setelah Selesai Pengobatan

Pemantauan untuk pasien yang telah menyelesaikan pengobatan dilakukan pada bulan
ke-6 dan ke-12 setelah akhir pengobatan, atau bila muncul gejala TB. Sputum akan
dikumpulkan untuk pemeriksaan mikroskopis dan pemeriksaan biakan (satu sputum pagi) untuk
menilai ada tidaknya kekambuhan. Terdapat kemungkinan pasien akan memerlukan

25 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

pemeriksaan lain saat kunjungan, tergantung pada kondisi pasien. Hasil pemeriksaan yang
dilakukan dan hasilnya harus dicatat pada kartu pengobatan pasien (TB 01).
BAB VIII
Monitoring Efek Samping Obat Secara Aktif

Pengobatan TB RO dengan paduan standar jangka pendek membutuhkan adanya

monitoring dan manajemen efek samping obat secara aktif (active drug-safety monitoring and
management / aDSM) atau di Indonesia lebih dikenal dengan monitoring efek samping obat
secara aktif (MESO-aktif). MESO-aktif merupakan proses penilaian klinis dan laboratorium
secara aktif dan sistematis pada semua pasien yang mendapatkan pengobatan TB dengan
paduan baru. Kegiatan ini bertujuan untuk mendeteksi, menatalaksana dan melaporkan
kejadian tidak diinginkan (KTD) obat.

Semua KTD yang terjadi pada pasien baik yang serius maupun non serius memerlukan
manajemen klinis yang tepat. Sebagai upaya untuk memperkuat sistem MESO pada pasien
yang mendapatkan pengobatan TB dengan OAT lini kedua, dilakukan dengan memperkuat
pencatatan dan pelaporan MESO. Pencatatan dan pelaporan MESO serius dan non serius
mengikuti alur yang sudah berjalan selama ini yang dikeluarkan oleh Badan Pengawasan Obat
dan Makanan (BPOM) RI.

Pelaksanaan monitoring dan manajemen efek samping obat akan dilakukan di seluruh
fasyankes TB RO. Pengumpulan dan pelaporan data monitoring efek samping akan dilakukan
oleh petugas kesehatan yang tersedia di semua tingkatan. Pengumpulan dan pelaporan data
menggunakan formulir yang telah ditentukan dan sistem informasi e-TB Manager, sehingga
semua pihak yang berkepentingan dapat mengakses data tersebut dengan mudah, akurat, valid
dan terkini.

26 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

Gambar 3. Skema Pelaksanaan MESO-aktif TB RO

Program TB Nasional Pelaksana Pharmacovigilance Nasional

(Sub Direktorat Tuberkulosis) (BPOM)

Monitoring
keamanan obat
Fasyankes (MESO-aktif) Pelaporan KTD melalui
eTB manager
TB RO
Monitoring
pengobatan pasien
dengan: Analisis lanjut untuk
• Tatalaksana - Daftar tilik ESO
deteksi sinyal/
pengobatan - Pemeriksaan lab
causality assessment
rutin untuk KTD serius
TB RO; dilaporkan segera dan komunikasi
monitoring
• MESO-aktif keamanan obat dalam 24 jam

- Pencatatan seluruh
KTD
- Pelaporan KTD Kolaborasi pelaksanaan
Perubahan serius deteksi sinyal, causality
menggunakan form assessment
terkait kebijakan
MESO-aktif Pemutakhiran informasi
pengobatan / - Deteksi sinyal/
tata laksana terkait profil keamanan
causality
pasien TB RO assessment oleh obat TB di tingkat
BPOM dan P2TB nasional dan global

Bukti baru

A. Tahapan Kegiatan Monitoring Efek Samping Obat

Penyelenggaran MESO ini dibagi menjadi beberapa rangkaian kegiatan meliputi:
a. Penemuan KTD
b. Pencatatan
c. Manajemen KTD
d. Pelaporan

1. Penemuan KTD / ESO

Yang dimaksud KTD adalah semua kejadian medis yang tidak diinginkan yang terjadi
pada pasien setelah mendapatkan obat dan tidak selalu memiliki hubungan kausalitas

27 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 dengan obat tersebut. Kejadian medis yang tidak diinginkan tersebut dapat berupa
gejala seperti mual, muntah, diare, nyeri kepala, pusing dan sebagainya, tanda-tanda
seperti perubahan tekanan darah, perubahan suhu tubuh, ruam kulit dan sebagainya,
perubahan nilai uji laboratorium menjadi abnormal yang bermakna secara klinis, atau
suatu diagnosis yang terjadi setelah penggunaan obat. Kejadian tersebut mempunyai
hubungan temporal dimana kondisi atau diagnosis terdeteksi setelah pemberian obat.

ESO adalah respon terhadap suatu obat yang merugikan dan tidak diinginkan, yang
terjadi pada dosis yang biasanya digunakan pada manusia untuk pencegahan,
diagnosis, atau terapi penyakit atau untuk modifikasi fungsi fisiologik.

Manifestasi KTD/ESO dapat berupa kejadian medis yang bersifat serius dan non serius
(ringan). Yang dimaksud KTD/ESO serius adalah KTD yang menyebabkan hal-hal
berikut:
a. kematian
b. keadaan yang mengancam jiwa
c. kecacatan permanen
d. memerlukan perawatan di rumah sakit
e. memerlukan perpanjangan waktu perawatan di rumah sakit
f. kelainan kongenital pada bayi
g. kejadian medis lainnya yang bermakna secara klinis

Penilaian medis dan ilmiah juga harus dilakukan dalam menentukan gejala efek samping
obat yang dialami pasien yang merupakan kategori serius tetapi tidak masuk dalam
kategori serius poin a, b, c, d, e, f tersebut di atas. Contohnya adalah pengobatan
intensif di ruang gawat darurat pada pasien dengan alergic bronchospasm tetapi tidak
memerlukan rawat inap.

2. Pencatatan
Pencatatan rekam medis pasien harus mempertimbangkan hak-hak privasi pasien
(confidential). Semua KTD yang terjadi selama pengobatan TB RO, baik KTD serius
maupun non serius, harus dicatat di formulir TB01. Untuk KTD serius, perlu dilaporkan
dengan menggunakan formulir MESO-aktif. Pengisian formulir MESO-aktif dilakukan
oleh petugas farmasi atau farmasi klinis berkoordinasi dengan tim ahli klinis di
fasyankes. Berdasarkan penemuan KTD tersebut, dilakukan pencatatan terhadap:
a. Karakteristik individu:
- Nama, jenis kelamin, alamat
- Umur, berat badan, tinggi badan, status kehamilan
- Penyakit utama
- Penyakit/kondisi lain yang menyertai
b. Nama obat:
- Nama obat yang digunakan pasien termasuk obat lain, suplemen, atau obat
tradisional yang digunakan dalam waktu yang bersamaan. Nama obat dapat

28 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 ditulis dengan nama generik atau nama dagang sesuai dengan jenis obat yang
diberikan.
- Bentuk sediaan
- Dosis dan cara pemberian
- Tanggal awal dan akhir pengobatan
- Frekuensi pemberian obat
- Dicatat pengobatan yang tidak lengkap/selesai dan alasannya
c. Manifestasi KTD:
- Deskripsi manifestasi KTD dan terminologi KTD serius
- Tanggal mulai terjadi KTD
- Tanggal selesai KTD (sembuh, sembuh dengan gejala sisa, belum sembuh,
meninggal, tidak diketahui)
- Riwayat KTD yang pernah dialami
- Data uji laboratorium jika tersedia
d. Hasil pemeriksaan laboratorium
e. Informasi lainnya dari pewawancara
f. Keterangan tambahan: ditulis kemungkinan ada kaitannya secara langsung atau
tidak langsung dengan gejala efek samping obat misalnya kecepatan timbulnya KTD
dan ESO, reaksi setelah obat dihentikan atau diberikan kembali,
pengobatan/tindakan yang diberikan untuk mengatasi KTD, perubahan paduan
pengobatan, perubahan dosis dan lain-lain.

3. Manajemen KTD

Tata laksana KTD harus mempertimbangkan keamanan pasien dan pengobatan yang
diperlukan. Untuk KTD ringan, pasien perlu dimotivasi agar tetap teratur melanjutkan
pengobatannya. Untuk KTD yang memerlukan pemeriksaan dan pengobatan tambahan,
pemeriksaan laboratorium dan obat-obatan yang diperlukan harus tersedia dan
diberikan oleh program.

Bila obat yang diduga menyebabkan KTD perlu dihentikan/dikeluarkan dari paduan
pengobatan, obat pengganti mungkin saja diperlukan, terutama pada fase intensif
dimana bacillary load masih tinggi. Penggantian obat harus mempertimbangkan kondisi
klinis dan status bakteriologis pasien. Pastikan bahwa pada paduan terdapat setidaknya
4 obat yang diketahui efektif. Setiap keputusan harus didasarkan pada telaah kasus
yang teliti.

4. Pelaporan

KTD yang dilaporkan adalah KTD serius yang dialami oleh pasien. KTD serius fatal
dilaporkan melalui eTB Manager (http://indonesia.etbmanager.org) oleh petugas farmasi
atau farmasi klinis sesegera mungkin dalam waktu 24 jam sejak terjadinya KTD

29 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 tersebut, sedangkan KTD serius non fatal dilaporkan sesegera mungkin tidak lebih dari
15 hari kalender sejak terjadinya KTD tersebut. Sistem informasi eTB manager akan
menginformasikan secara langsung kepada semua pihak berkepentingan yang memiliki
akses.

Pelaporan KTD yang masuk akan diverifikasi oleh tim verifikator dari Tim
Farmakovigilans Badan POM dan Subdit TB Ditjen P2P Kementerian Kesehatan RI.
Investigasi dan pengkajian akan dilakukan apabila terdapat laporan KTD / ESO serius.
Investigasi dan pengkajian dilakukan oleh tim dari Badan POM, Kemenkes dan Komite
Farmakovigilans TB Resistan Obat, dan tim terkait lainnya. Proses tersebut dimulai dari
penilaian kausalitas per individu dan dilakukan secara rutin setiap enam bulan sekali.
Apabila diperoleh signaling risiko keamanan obat maka akan dilakukan pengkajian risiko
manfaat oleh tim ahli dan hasil pengkajiannya akan disampaikan dalam bentuk
rekomendasi kepada Badan POM dan Ditjen P2P Kemenkes RI. Setiap laporan KTD
serius yang diterima, setelah dilakukan evaluasi hubungan kausalitas dan signaling,
secara berkala dikirimkan ke WHO Uppsala Monitoring Centre yang mengelola
database WHO ICSR (Individual Case Safety Report).

Umpan balik terhadap setiap KTD / ESO yang dilaporkan dilakukan oleh pusat (Badan
POM RI dan Ditjen P2P Kemenkes RI) kepada Dinas Kesehatan Provinsi dan
Fasyankes Rujukan TB Resistan Obat.

30 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

B. Alur Informasi dan Data
Alur informasi data dimulai ketika terjadi KTD yang dialami oleh pasien dan dikonfirmasi
melalui pemeriksaan dokter/petugas kesehatan. Petugas farmasi / farmasi klinis mengisi
formulir MESO dan memasukkan data tersebut ke dalam e-TB manager. Alur informasi dan
data dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Gambar 4. Alur Informasi dan Data

Badan POM Ditjen P2P

KOMITE FARMAKOVIGILANS
TB RESISTAN OBAT

SISTEM
INFORMASI
E-TB MANAGER
Keterangan:
: Koordinasi / konsultasi
: Alur informasi dan data PJ MESO Rumah sakit

Tenaga Kesehatan di
RS Rujukan Resistan Obat

Pasien/Keluarga

31 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 BAB IX
Monitoring dan Evaluasi

1. Pencatatan
Pencatatan pasien pengobatan TB RR/MDR dengan paduan standar jangka pendek ini
akan menggunakan formulir dan register MTPTRO yang tersedia. Seluruh data pengobatan
akan disimpan dan dikelola pada e-TB manager sesuai ketentuan standar.

Sebagai tambahan dari sistem pencatatan standar, fasyankes yang menggunakan paduan
standar jangka pendek harus mengisi formulir untuk monitoring kejadian efek samping obat
(formulir MESO). Formulir ini diisi oleh dokter penanggung jawab pengobatan (atau petugas
farmasi/ farmasi klinis) apabila muncul KTD serius.

2. Pelaporan
Periode pelaporan akan mengikuti jadwal pada tabel berikut:

Tabel 1. Jadwal Pelaporan

Formulir/laporan Indikator yang dilihat Jadwal

TB 07 MDR Jumlah pasien yang Setiap 3 bulan, untuk pasien yang
memulai pengobatan memulai pengobatan 3 bulan (1 triwulan)
TB RO baik paduan sebelumnya.
standar jangka pendek
maupun paduan
pengobatan individual
TB 11 MDR Hasil sementara Setiap 3 bulan, untuk pasien yang
pengobatan (bulan ke- memulai pengobatan 9 bulan (3 triwulan)
6) sebelumnya
TB 08 MDR Hasil akhir pengobatan Setiap 3 bulan, untuk pasien yang
(9 -11 bulan) memulai pengobatan 12 bulan (4 triwulan)
sebelumnya
Formulir laporan KTD Kejadian tidak Segera, apabila ada KTD serius
Serius diinginkan (KTD) serius
TB 13 A, B, C Ketersediaan dan Setiap 3 bulan
permintaan kebutuhan
logistik OAT dan non
OAT

Selain laporan TB 07, TB 11, dan TB 08 MDR yang tersedia di e-TB Manager, setiap
fasyankes berkewajiban membuat laporan resmi yang ditandatangani oleh manajemen
fasyankes yang bersangkutan. Laporan tersebut dikirimkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan tembusan Dinas Kesehatan Provinsi, untuk direkap dan diteruskan
ke Kementerian Kesehatan cq Subdit TB.

32 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Hasil sementara pengobatan akan dievaluasi setiap triwulan berdasarkan hasil pemeriksaan
bakteriologis pada bulan ke-3, 6, dan 9 pengobatan (termasuk jika pasien gagal, meninggal,
maupun putus berobat). Evaluasi hasil sementara pengobatan ditekankan pada bulan ke-6
karena pada saat ini keputusan mengenai kelanjutan pengobatan harus diambil.

Hasil akhir pengobatan pasien dengan paduan standar jangka pendek akan dievaluasi dan
dilaporkan pada triwulan yang sama tahun berikutnya.

3. Kegiatan Monitoring Pengobatan

Salah satu permasalahan pengobatan TB resistan obat adalah tingginya angka putus
berobat (LFU) dan kegagalan pengobatan. Untuk itu, semua fasyankes TB RO diharapkan
melakukan upaya untuk memastikan keberhasilan pengobatan pasien dengan
melaksanakan kegiatan minikohort bulanan dan telaah kohort per triwulan (ECR: enhanced
cohort review).

Kegiatan monitoring juga diselenggarakan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan

tujuan untuk memastikan semua pasien TB RO terkonfirmasi mendapatkan pengobatan
sesuai standar dan menjamin keberhasilan pengobatan pasien melalui pertemuan analisa
kegiatan MTPTRO bulanan (MICA: monthly interim cohort analysis). Selain itu, Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota perlu melaksanakan evaluasi hasil pengobatan sementara
pasien TB RO melalui pertemuan analisa kegiatan MTPTRO per triwulan (QICA: quarterly
interim cohort analysis).

33 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 DAFTAR PUSTAKA

World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva, Switzerland: WHO, 2017.

World Health Organization. Active tuberculosis drug-safety monitoring and management

(aDSM): Framework for implementation. Geneva, Switzerland: WHO, 2015.

World Health Organization. WHO treatment guidelines for druqqwg-resistant tuberculosis.

Geneva, Switzerland: WHO, 2016.

Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk teknis manajemen terpadu pengendalian TB resistan

obat. Jakarta, Indonesia: Kementerian Kesehatan RI, 2014.

Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2016 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta, Indonesia: Kementerian Kesehatan RI, 2016.

Global Drug-resistant TB Initiative (GDI). The evaluation of effectiveness and safety of a shorter
standardized regimen for multidrug-resistant tuberculosis. GDI, 2015. http://www.stoptb.org/Wg/
Mdrtb/assets/documents/Generic%20protocol%20shorter%20treatment_%202015.pdf

World Health Organization. Frequently asked questions about the implementation of the new
WHO recommendation on the use of the shorter MDR-TB régimen under programmatic
condition. WHO, 2016. http://www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-tb/treatment/FAQ
shorter_MDR_regimen.pdf

Challenge TB. Generic programmatic and clinical guide for the introduction of new drugs and
shorter régimen for treatment of Multi/Extensively Drug-Resistant Tuberculosis. 2016.

Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM). Pedoman Penyelenggaraan Farmakovigilans

Obat Program Tuberkulosis. Jakarta, Indonesia: BPOM, 2017.

34 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 LAMPIRAN

35 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

Lampiran 1

FORMULIR PELAPORAN KTD SERIUS

ID Laporan No. (diisi oleh Badan

Formulir Laporan KTD Serius Obat Program POM): .........................
TB
(kode site/Inisial pasien/nomor urut)
Informasi Pasien
Nama (singkatan/inisial): Jenis Kelamin: Umur:
□ Laki-laki
□ Wanita
Berat badan: Tinggi badan: □ Hamil Suku:
□ Tidak Hamil
□ Tidak Tahu

Penyakit Utama: Penyakit / Kondisi lain yang Riwayat KTD yang pernah
menyertai: dialami sebelumnya:
□ HIV
□ DM
□ Gangguan jantung
□ Gangguan ginjal
□ Lainnya, sebutkan………..

Obat TB yang digunakan

 OAT Kategori 1  OAT Kategori 2  OAT Kategori Anak
Paduan Standar Jangka
  Paduan Individual
Pendek

Masih dikonsumsi
Tidak
Bentuk Tanggal Mulai Tanggal
Nama Obat TB Dosis
Sediaan (Tgl/Bln/Thn) Ya Akhir
(Tgl/Bln/
Thn)

36 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

Obat lain yang dikonsumsi bersamaan dengan OAT (termasuk suplemen, obat tradisional, jamu,
herbal)

Masih dikonsumsi
Tidak
Tanggal Mulai
Nama Obat Bentuk Tanggal
Dosis (Tgl/Bln/Thn)
(Dagang/Generik) Sediaan Ya Akhir
(Tgl/Bln/
Thn)

Deskripsi KTD serius yang terjadi Terminologi KTD serius

Tanggal mulai KTD (tanggal/bulan/tahun)

................................

Tanggal akhir KTD (tanggal/bulan/tahun)

……………………….

Data pemeriksaan penunjang (tuliskan hasil laboratorium, rontgen, dll serta tanggal pemeriksaan)

Keterangan Tambahan (misalnya:

pengobatan/tindakan yang diberikan untuk mengatasi
Jenis KTD serius KTD, perubahan paduan pengobatan, perubahan
dosis, reaksi setelah obat dihentikan dan/atau
diberikan kembali dll)
Pilih salah satu (x):
□ Meninggal
□ Mengancam jiwa

37 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

□ Memerlukan rawat inap
□ Perpanjangan masa perawatan di RS
□ Menyebabkan kecacatan
□ Menyebabkan kelainan kongenital

Catatan:
KTD serius fatal yang terjadi wajib
dilaporkan ke eTB manager dan e-MESO
BPOM dalam waktu 1x24 Jam.

Kesudahan KTD serius

□ Sembuh
□ Sembuh dengan gejala sisa
□ Belum sembuh
□ Meninggal
□ Tidak diketahui

Informasi Pelapor
Nama Pelapor: Jabatan: Tanggal Melaporkan:

Nama Fasyankes: No. Telepon Pelapor: Tanda Tangan

Alamat Fasyankes:

38 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

Lampiran 2
Formulir Efek Samping Obat
Lampiran 3

Formulir Pemantauan Pengobatan TB Resistan Obat

(Paduan Jangka Pendek)
Lampiran 4

Formulir Pemantauan Pengobatan TB Resistan Obat

(Paduan Individual)

39 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

Lampiran 5

LEMBAR INFORMASI PASIEN

Nama Fasyankes/Rujukan TB Resistan Obat

Alamat : …………………………………………...
No. Telp : ……………………………………………
Email : ……………………………………………

Informasi untuk Pasien TB Resistan Obat

Tuberkulosis atau TB adalah penyakit paru yang disebabkan oleh kuman TB, mycobacterium
tuberculosis. Penyakit ini menular melalui percikan dahak pasien TB BTA positif saat berbicara,
batuk atau bersin. Tuberkulosis Resistan Obat atau sering disebut TB RO adalah penyakit TB
yang kumannya sudah kebal terhadap obat anti TB. Untuk pasien yang memiliki kuman yang
telah kebal sekurang-kurangnya terhadap Rifampisin, maka pasien akan diobati dengan
menggunakan obat anti TB lini kedua ditambah dengan obat anti TB lini pertama yang masih
efektif. Pengobatan TB RO kurang lebih selama 19 - 24 bulan dengan pengawasan menelan obat
setiap hari di depan petugas kesehatan. Indonesia telah mengobati lebih dari 7.000 pasien
sejak tahun 2009 dengan angka keberhasilan pengobatan yang cukup baik. Pada tahun 2016,
WHO telah merekomendasikan penggunakan paduan pengobatan TB resistan Obat standar
jangka pendek 9 – 11 bulan.

Peranan Saudara
Apabila hasil pemeriksaan laboratorium Saudara menunjukkan TB Resistan Obat, Saudara dapat
menjalani pengobatan ini dengan persetujuan Saudara.
Kepatuhan terhadap pengobatan TB Resistan Obat sangat penting untuk menjamin
keberhasilan pengobatan dan mencegah penularan terhadap keluarga serta orang di sekitar
Anda. Selama pengobatan pasien akan menjalankan pemeriksaan dahak secara rutin dan
pemeriksaan penunjang lainnya yang dibutuhkan.
Saudara akan mendapatkan pengobatan TB RO dengan Paduan standar jangka pendek, namun
pada kondisi tertentu, misalnya:
 Terbukti kebal/resistan terhadap fluorokuinolon / obat injeksi lini kedua
 Ada riwayat kontak dengan pasien TB pre/XDR
 Pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
 Terdapat intoleransi terhadap obat-obat pada paduan standar jangka pendek
 Hamil
 Kasus TB ekstra paru
 Terdapat risiko terjadinya unfavorable outcome*
Maka Saudara akan tetap mendapatkan pengobatan dengan standar individual, sesuai dengan
kondisi Saudara.

40 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

Pemeriksaan Awal dan Kemajuan Pengobatan
Sebelum memulai pengobatan standar jangka pendek, perlu dilakukan pemeriksaan awal
(baseline) yang meliputi:
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik/klinis (Berat Badan)
3. Pemeriksaan sputum: BTA, biakan, uji kepekaan
4. EKG
5. Tes pendengaran
6. Rontgen dada
7. Pemeriksaan darah lengkap
8. Gula darah puasa dan 2 jam PP
9. Fungsi ginjal: Ureum Kreatinin
10. Elektrolit
11. Fungsi hati: SGOT, SGPT, bilirubin
12. TSH/TSHs
13. Tes kehamilan
14. Tes HIV

Selama pengobatan dilakukan juga berbagai pemeriksaan untuk memantau kemajuan

pengobatan. Pemeriksaan dan jadwal pemantauan pengobatan dapat dilihat pada tabel
berikut:

Pemeriksaan Lanjutan Selama Pengobatan

Bulan pengobatan
Tahap Awal 4 bulan Tahap Lanjutan 5
Jenis pemeriksaan (dapat diperpanjang sampai 6 bulan) bulan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Anamnesis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeriksaan fisik /
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
klinis (Berat Badan)
BTA sputum √ √ √ √ √√* √√* √√* √ √ √√*
Biakan sputum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Uji kepekaan √ √**
EKG+ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Rontgen dada √ √ √ √
Ureum-kreatinin
√ √ √ √ √ √ √
serum
Elektrolit √ √ √ √ √ √ √

Keterangan:
*) Pemeriksaan BTA dilakukan setiap bulan dengan mengumpulkan 1 (satu) dahak pagi. Pada
bulan ke-4, ke-5, ke-6 dan akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan BTA dari dua (2)
dahak pagi berurutan.

41 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

 Pada tahap lanjutan, pemeriksaan BTA dan biakan dilakukan setiap 2 bulan (pada bulan ke
5, 7, dan 9 atau bulan ke-7, 9, dan 11)
)
** Uji kepekaan untuk OAT lini kedua akan diulang bila hasil BTA positif pada bulan ke-6 atau
BTA atau kultur menjadi positif kembali pada fase lanjutan.
***) Pemeriksaan dapat diulang sesuai indikasi (bila diperlukan)
+)
Pada pasien yang mendapatkan Moxifloxacin, pemeriksaan EKG dilakukan pada
pemeriksaan awal, hari ke-2, hari ke-7, dan bulan ke-1 pengobatan dan dilakukan di rumah
sakit rujukan.

Penentuan pengobatan
Pengobatan dapat dimulai berdasarkan hasil anamnesis riwayat pengobatan sebelumnya dan
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan keputusan Tim Ahli Klinis.
Salah satu hal penting dalam pengobatan TB RO standar jangka pendek adalah pasien terbukti
tidak kebal/resistan terhadap fluorokuinolon / obat injeksi lini kedua. Karena pada saat ini hasil
lab memerlukan waktu yang lebih lama, maka hasil baru akan didapat dalam waktu sekitar 2
bulan, terdapat kemungkinan perbedaan hasil laboratorium, dan jika berdasarkan hasil lab
tersebut menunjukkan adanya resistansi terhadap Obat anti TB lini kedua, maka pengobatan
Saudara akan disesuaikan menjadi pengobatan individual sesuai pola resistansi kuman dan
kondisi Saudara.

Pengobatan TB Resistan Obat

Penyakit TB kebal obat dapat diobati dengan Obat anti tuberkulosis lini kedua dan obat lini
pertama yang masih efektif. Terdapat tiga perbedaan antara pengobatan paduan jangka
pendek dan paduan individual; yaitu:

Paduan pengobatan standar Paduan individual

jangka pendek
Durasi pengobatan 9 – 11 bulan
Jumlah obat Tahap awal dengan suntik
selama 4 – 6 bulan (5-6 jenis
obat oral, 1 suntikan)
Tahap lanjutan tanpa suntik
selama 5 bulan (3-4 jenis
obat oral)
Jenis obat Km – Mfx – Eto (Pto)- HDT –
Cfz – E – Z / 5 Mfx – Cfz – E –
Z
Minimum 20 bulan
Tahap awal dengan suntik
min 8 bulan (6 jenis obat oral
dan 1 suntikan)
Tahap lanjutan tanpa suntik
12-16 bulan (3 – 5 jenis obat
oral)
Sesuai pola resistansi kuman

Selama menjalani pengobatan, Saudara akan diminta untuk datang dan menelan obat setiap
hari di depan petugas kesehatan. Terputusnya pengobatan akan menyebabkan kondisi Saudara
bertambah parah karena meningkatnya kekebalan kuman TB dalam tubuh. Kekebalan kuman
TB yang bertambah akan menyebabkan penyakit tidak dapat disembuhkan lagi dan juga
membahayakan keluarga dan orang – orang di sekitar anda yang berisiko tinggi menjadi
tertular.

42 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

Manfaat
TB RO dapat menyebabkan Saudara jatuh sakit atau bahkan meninggal. TB RO ini dapat
ditularkan dari saudara kepada orang lain melalui percikan dahak, terutama bila tidak
terdeteksi dan diobati. Bila diagnosa laboratorium menunjukkan adanya kuman TB RO di dalam
dahak saudara, saudara akan segera diberi pengobatan dengan obat TB RO yang berkualitas
dan disediakan oleh Kementerian Kesehatan. Pengobatan dengan paduan standar jangka
pendek ini jauh lebih singkat dari pada pengobatan individual, diharapkan Saudara dapat
menjalani pengobatan dengan teratur hingga sembuh.

Efek Samping dan Upaya Penanganannya

Obat anti TB RO ini selain bermanfaat juga mempunyai efek samping. Kemungkinan efek
samping dengan pengobatan paduan standar jangka pendek ini meliputi mual, muntah,
gangguan pendengaran, gagal ginjal, nyeri sendi dan perubahan warna kulit sementara (hanya
terjadi saat dalam pengobatan). Dalam menjalani pengobatan Saudara akan mendapatkan
pengawasan menelan obat oleh petugas kesehatan yang telah terlatih untuk mengamati efek
samping obat secara cepat. Saudara diminta segera menyampaikan kepada pendamping
pengobatan/petugas kesehatan/tim ahli klinis jika mengalami efek samping obat untuk dapat
segera diatasi sesuai dengan berat/ ringannya efek samping yang Saudara alami.

Selama pengobatan saudara akan menjalani pemeriksaan dahak dan pemeriksaan lainnya
secara berkala untuk memantau efek samping. Jika terjadi efek samping obat yang berat
paduan pengobatan standar jangka pendek akan dihentikan/disesuaikan dengan paduan
individual.

Kehamilan yang terjadi selama pengobatan dalam paduan standar jangka pendek ini
membutuhkan penyesuaian paduan dan lama pengobatan menjadi lebih panjang sehingga
pasien diharapkan dapat menggunakan kontrasepsi selama dalam pengobatan untuk mencegah
kehamilan. Pada saat ini, keamanan obat ini belum diketahui pengaruhnya terhadap janin.

Dua obat yang digunakan dalam paduan pengobatan jangka pendek (clofazimine dan
moxifloxacin) berpotensi menyebabkan risiko gangguan aktivitas jantung, namun obat ini telah
digunakan dalam paduan TB RO selama beberapa tahun tanpa efek samping berat yang nyata.
Untuk menghindari konsekuensi berbahaya bagi pasien, pemeriksaan EKG akan dilakukan
secara rutin sesuai ketentuan.

Jika terjadi efek samping obat, Saudara diharapkan tidak menghentikan pengobatan secara
sepihak karena efek samping dapat ditangani secara cepat dan tepat jika diketahui lebih dini.

Prosedur menjalani pengobatan

Setelah saudara menyetujui menjalani pengobatan dan menandatangani surat persetujuan,
saudara akan mendapatkan jadwal kunjungan, pengambilan obat, jadwal pemeriksaan dahak
dan laboratorium serta jadwal pertemuan dengan dokter. Selama proses tersebut saudara akan
dipantau oleh petugas kesehatan atau dokter dan Tim Ahli Klinis.

43 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

Kerahasiaan Data
Semua data pengobatan ini adalah milik RS dan Kementerian Kesehatan yang akan sangat
berguna untuk pengobatan pasien TB Resistan Obat di seluruh Indonesia yang akan datang.
Data pasien akan dirahasiakan.

Informasi tambahan
Bila setelah informasi ini saudara masih memerlukan informasi tambahan lainnya, Saudara
dapat menghubungi pelaksana program :
Nama Dokter TAK (Penanggungjawab) : ………………………..
Nomor Telepon :…………………………
Alamat Kantor : …………………………
Nama Perawat TB RO (Penanggungjawab) : ………………………..
Nomor Telepon :…………………………
Alamat Kantor : …………………………

44 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

Lampiran 6

Formulir Persetujuan Pasien

(Informed Consent)

Partisipasi Sukarela
Saudara tidak akan dipaksa untuk menjalani pengobatan ini bila saudara tidak
menghendakinya. Saudara menjalani pengobatan ini atas kesadaran saudara sendiri. Jika
setelah menjalani pengobatan terdapat keluhan – keluhan, maka dapat disampaikan kepada
tim dokter dan perawat untuk dicarikan solusi atas masalah Saudara sehingga Saudara tetap
dapat menjalani pengobatan. Tim Ahli Klinis dapat memutuskan bahwa saudara berhenti
menjalani pengobatan. Keputusan ini diambil dengan selalu memperhatikan hal yang terbaik
bagi saudara, yaitu untuk melindungi saudara terhadap kemungkinan efek buruk dari obat, atau
menghindari memberikan obat yang tidak saudara perlukan.

Tandatangan
Saya telah membaca atau dibacakan kepada saya, hal-hal yang tertulis di atas ini. Saya telah
diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan dan membicarakan pengobatan
TB Resistan Obat ini. Saya memahami maksud, risiko, manfaat dan lamanya pengobatan serta
prosedur pengobatan TB Resistan Obat.
Dengan menandatangani formulir ini, maka saya (lingkari yang sesuai dengan keinginan
saudara) :
a. Menegaskan keikutsertaan saya secara sukarela dalam menjalani pengobatan ini
b. Tidak bersedia menjalani pengobatan

Saya telah menerima tembusan surat persetujuan ini.

_______________________________
Nama dan TTD pasien Tanggal :……………………………

_______________________________
Nama dan TTD keluarga pasien Tanggal : …………………………

_______________________________
Nama dan TTD petugas kesehatan Tanggal : …………………………

45 | Petunjuk Teknis Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek