RUKUN GGA (RT) 04

TETA.N.
RUKUN WARGA (RW) 03
DESA DARUNGA..N, KECMl.4.TAN KADEl\
iANGAN KABUPATE"!"i BLIT '\R
Website:hno://oapanel u.w.ordpress.com
E·maTI • papat.teJu43@gmail.com

Darungan,17 Ok"t.ober 20 16

Nomor I 11016
Lampiran :1Halaman
Perihal :Dispensasi llzin Iidaldv!asuk SeJ.:olah

K£pada Yth,
Bapak/Jbu Guru
pengajar
Kelas........................
..
Di
Iempat

Assalamu 'alaikum Warrohmatullohi Wabarokaruh

Dengan honmt disampaikan, selntbungan dengan pelaksanaankegiatan Warga RI
04
di.Desa Darun.gan.

Dengan inikami sampaikanbahwa siswa :

Nama :.............................................
Kelas :- ····· · ··- ·· ········· ......

Untuk dJberikan di'.!'eruasi (tidak mengik-uti pro;e.; KBl.'vl) di sekolah selama

kegiatm
berlangsung, yaitupada :
Hari : Senin
Ianggal :17 Ok"tober 20 16
Tempat :Desa Danmgan -Kec.Kademangan

Wassalamu 'a/aikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Hormat KAmi
Ketua RI 04/ Rw
03
SAT.\1ROil