RUKUN TETANGGA (RT) 001

RUKUN WARGA (RW) 006

DUSUN JEMBANGAN KEC. WAYLIMA
KAB. PESAWARAN
Jembangan, 09 November 2022
Nomor :
Lampiran : 1 Halaman
Perihal : Dispensasi / Izin Tidak Masuk Sekolah
Kepada YTH,
Bapak/Ibu Guru Pengajar
Kelas…………………….
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Warga RT
001 di Dusun Jembangan Kec. Way Lima Kab. Pesawaran yaitu Pengajian Akbar Haul Syekh
Abdul Qadir Al-Jaelani.

Dengan ini kami sampaikan bahwa siswa :

Nama :………………………………………..
Kelas :………………………………………..

Untuk diberikan dispensasi (Tidak Mengikuti KBM) Selama kegiatan berlangsung

yaitu Pada :
Hari : ………………………………………..
Tanggal : ………………………………………..
Tempat : ………………………………………..

Demikian Surat izin ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hormat kami
Ketua Panitia Penyelenggara

AGUNG SUGIONO