‫مؤّس سة المدرسة الّدينّية الّتكملّية األّو لّية والوسطى‬

“……………………………”
JL……………………………………
Cp. ………………………………..

Nomor : ……………………../II/2023 Tegal, ………………………….

Lampiran :- Kepada
Hal :Permohonan Dispensasi Yth. Bapak/Ibu
Wali Kelas …………………..
…………………………………...
di
Tegal

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Ilahi Rabbi dan Sholawat serta
Salam kami haturkan kepada junjungan Nabi Pemberi Syafa’at, permohonan do’a
semoga Bapak tetap dalam Rahmat dan Barokah-Nya tak lupa kami panjatkan.
Selanjutnya, sehubungan dengan akan dilaksanakan Ujian Akhir Berstandar
Daerah (UABD) Kelas 4 MDTA Se-Kota Tegal Tahun Pelajaran 2022/2023 pada
tanggal 20-23 Februari 2023, maka dengan ini saya selaku Kepala MDTA
……………………… memohon kebijaksanaan Bapak/Ibu untuk memberikan ijin kepada :

Nama : Kahil Rayhan Athallah

Kelas : ………………………………
Sekolah : ………………………………

Untuk pulang lebih awal pada jam 12.00 WIB selama pelaksanaan, guna
mengikuti kegiatan tersebut di atas. Demikian permohonan dispensasi ini kami
sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala
MDTA …………………….

………………………………….