Orang Tua / Wali Mahasiswa

Pengajuan Penundaan Pembayaran

Kepada Yth.
Wakil Ketua II Bidang Keuangan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maharani Malang
Di Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat Asal : …………………………………………………………………………………………………………
No Telepon/HP : …………………………………………………………………………………………………………
Selaku orang tua / wali dari mahasiswa :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………

Jurusan/Program Studi : …………………………………………………………………………………………………………
Semester : …………………………………………………………………………………………………………

Telah mengetahui dan memahami bahwa kami mempunyai tanggungan administrasi keuangan yang
belum kami selesaikan terhadap pihak STIKes Maharani Malang yaitu :
NO KETERANGAN JUMLAH

TOTAL

Dengan ini kami memohon kepada pihak STIKes Maharani Malang untuk memberikan penangguhan pembayaran
dan kami bersedia untuk melunasi tanggungan administrasi tersebut diatas paling lambat tanggal .............................

Berikut saya lampirkan :

1. Fotokopi KTM
2. Fotokopi bukti pembayaran biaya pendidikan terakhir
3. Fotokopi slip gaji orang tua
4. Fotokopi Kartu Keluarga/KK terbaru
5. Fotokopi pembayaran PDAM dan listrik tempat tinggal
6. Surat keterangan dari kelurahan

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatian nya saya ucapkan terimakasih
Malang, ....................2021
Pemohon

MATERAI
6000

................................................................................
 Mahasiswa Pemohon

Pengajuan Penundaan Pembayaran

KepadaYth.
Wakil Ketua II Bidang Keuangan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maharani Malang
Di Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini, saya mahasiswa :

Nama Lengkap :
Jurusan/Program Studi :
Alamat Asal :
No Telepon/HP :

Telah mengetahui dan memahami bahwa saya mempunyai tanggungan administrasi keuangan yang belum

kami selesaikan terhadap pihak STIKes Maharani Malang yaitu :

NO KETERANGAN JUMLAH

TOTAL

Dengan ini saya memohon kepada pihak STIKes Maharani Malang untuk memberikan penangguhan pembayaran
dan saya bersedia untuk melunasi tanggungan administrasi tersebut diatas paling lambat tanggal .............................

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Malang, ……………………………………………………
Mahasiswa Pemohon

…………………………………………………

Mengetahui
Kaprodi, Kepala Bagian Keuangan

………………………………………………… …………………………………………………

Wakil Ketua Bidang Keuangan

…………………………………………………