1

Petunjuk pengisian : isilah kolom kondisi aktual dengan deskripsi secara jelas dari hasil wawancara maupun
observasi lapangan setelah dilengkapi dengan bukti dokumen maupun cek bukti lapangan dengan 5W1H.

LAMPIRAN
Lampiran 1 Form ceklist Manajemen K3RS Menurut PMK No. 66/2016

Kriteria
Peraturan Kesesuaian
No. menteri Kondisi Aktual Saran
Tidak
Kesehatan No. Sesuai
Sesuai
66/PMK/M/2016
Ada, setiap tahun 
(BAB 2 Pasal 5, Point 1) di update
Adanya penetapan
kebijakan K3RS secara
1
tertulis dan ditetapkan
oleh kepala atau Direktur
rumah sakit.

Sudah di 
sosialisasikan
(BAB 2 Pasal 5, Point 1) misalnya seperti
Penetapan Kebijakan pada pegawai atau
K3RS yang telah dibuat pekerja RS
2
dan disahkan tela di melakukan
sosialisasikan ke seluruh pemeriksaan
SDM Rumah Sakit. berkala saat terlibat
resiko k3RS
(BAB 2 Pasal 6, Point 2) Sudah ada sejak di 
Perencanaan K3RS bangun
ditetapkan oleh Kepala
3 atau Direktur Rumah
Sakit.

(BAB 2 Pasal 6, Point 3) Iya berdasarkan 

Perencanaan K3RS tingkat resiko
disusun berdasarkan terutama untuk
tingkat resiko prioritas itu sendiri
yaitu pasien dan
4 pengunjung
 Kriteria
Peraturan Kesesuaian
No. menteri Kondisi Aktual Saran
Tidak
Kesehatan No. Sesuai
Sesuai
66/PMK/M/2016
(BAB 2 Pasal 6, Point 4) Alat medis, untuk perencanaan
Perencanaan K3RS kalibrasi, jaringan K3RS disaran kan
dibuat secara berkala listrik (premium), untuk dilakukan
setiap 1 (satu) tahun dan air pdam secara berkala
di tinjau jika terdapat mempunyai sehingga sistem
perubahan sarana dan kontrak. yang dibuat dapat
prasarana serta proses lebih efektif dan
5
kerja di Rumah. Sakit lebih relefan
dengan keadaan
dilapangan,
sehingga dapat
memperkecil
kecelakaan akibat
kerja
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Sesuai dengan
a) pelaksanaan K3RS survei lapangan
meliputi : manajemen
6 risiko

(BAB 2 Pasal 7, point 1 Sesuai dengan

b) pelaksanaan K3RS survei lapangan
meliputi keselamatan dan
7 keamanan di Rumah
Sakit.

(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Untuk pelaksanaan

c) Pelaksanaan K3RS K3RS meliputo ✓
meliputi pelayanan pelayanan
8 kesehatan perkerja. kesehatan pekerja.
Rumah sakit setiap
tahun nya
melakukan
Scrining untuk
semua pekerja.
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Pelaksanaan K3RS 
d) Pelaksanaan K3RS untuk pengelolahan
dalam bidang B3 ada dan sudah
9 pengolahan B3. sesuai dengan
tempat yang sudah
ditentukan (medis &
non medis)
 Kriteria
Peraturan Kesesuaian
No. menteri Kondisi Aktual Saran
Tidak
Kesehatan No. Sesuai
Sesuai
66/PMK/M/2016

(BAB 2 Pasal 7 Point 1 Pelaksanna 

e) Pelaksanaan K3RS Pencegahan
dalam pencegahan dan kebakaran di RS
10 pengendalian kebakaran sudah sesuai
prosedur ( adanya
gas pembakar yang
dimana 1bln sekali
adanya
pengecekan
kadaluarsa pada
gas & sudah ada
bel kebakaran yang
sudah manual)
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Untuk prasaran 
f) Pelaksanaan K3RS K3RS sudah ada
dalam pengolaan bahkan untuk
11 prasarana rumah sakit pasien &
keluargapun
dipastikan adanya
pelksanaan k3
(BAB 2 Pasal, Point 1 g) Ada , sesuai dengan
Pelaksanaan K3RS prosedur 
dalam pengolaan
12 peralatan medis

(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Sudah Ada ✓

h) Pelaksanaan K3RS pelaksanaan
dalam bidang menghadapi
13 kesiapsiagaan kondisi darurat
menghadapi kondisi atau bencana.
darurat atau bencana. K3RS selalu
mengadakan
pelatihan dengan
pemadam
kebakaran setiap
tahunnya. Dan di
Samping RS juga
sudah Ada
lapangan untuk
 titik kumpul pasien
apabila dalam
kondisi darurat
atau bencana.
(BAB 2 Pasal 8 , Point 1)
pemantauan dan evaluasi
kinerja K3RS dilakukan
oleh SDM di bidang
K3RS yang dtugaskan
14 oleh Kepala atau
Direktur Rumah Sakit.
 Kriteria
Peraturan Kesesuaian
No. menteri Kondisi Aktual Saran
Tidak
Kesehatan No. Sesuai
Sesuai
66/PMK/M/2016
(BAB 2 Pasal 8 Point 2)
pemantauan dan evaluasi
kinerja K3RS
dilaksanakan melalui
pemeriksaan, pengujian,
15
pengukuran, dan audit
internal SMK3 Rumah
Sakit.

(BAB 2 Pasal 8, Point 4) Hasil pemantauan

Hasil pemantauan dan Dan evaluasi ✓
evaluasi kinerja K3RS kinerja K3RS
digunakan untuk setiap tahunnya
16 melakukan tindakan Ada contohnya
perbaikan Pelaksanna
Pencegahan
kebakaran di RS
sudah sesuai
prosedur di setiap
pojok RS sudah
terpasang
APAR(Alat
Pemadam Api)
APAR selalu dicek
setiap 1bln sekali
untuk mengetahui
apakah APAR
masih berfungsi
dengan baik atau
tidak.
(BAB 2 Pasal 9, Point 1)
Peninjauan dan
peningkatan kinerja
K3RS dilakukan untuk
menjamin kesesuaian
17
dan efektifitas penerapan
SMK3 Rumah Sakit

(BAB 2 Pasal 9, Point 2)

Peninjauan dilakukan
terhadap penetepan
kebijakan, perencanaan,
18 pelaksanaan rencana,
pemantauan dan
evaluasi.
 Kriteria
Peraturan Kesesuaian
No. menteri Kondisi Aktual Saran
Tidak
Kesehatan No. Sesuai
Sesuai
66/PMK/M/2016
(BAB 2 Pasal 9, Point 3)
Hasil penijauan
digunakan untuk
melakukan perbaikan
19 dan peningkatan kinerja
K3RS.
 Lampiran 2 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016

Form ceklist Keselamatan dan Keamanan kerja dan Pelayanan Kesehatan Kerja.

Kriteria
Peraturan Kesesuaian
No. menteri Kondisi Aktual Saran
Tidak
Kesehatan No. Sesuai
Sesuai
66/PMK/M/2016
(BAB 3 Pasal 13, Point Untuk keamanan di ✓
2) Kegiatan Keselamatan Rumah sakit sudah
dan Keamanan di aman Karena Ada
Rumah sakit dilakukan terpasang CCTV
dengan mengidentifikasi salah satunya di
dan penilaian risiko, Ruang anak/bayi
1 Pemetaan area risiko dan sudah terpasang
CCTV untuk
upaya pengendalian
mencegah resiko yg
risiko. tidak di inginkan
dan CCTV selalu di
pantau oleh satpam
RS.
(BAB 3 Pasal 13, Point Dilakukan nya
3) Identifikasi dan inpeksi keselamatan
penilaian resiko dan kesehatan kerja
dilakukan dengan cara
inspeksi Keselamatan
2 dan Kesehatan Kerja di
area Rumah sakit.

(BAB 3 Pasal 13 , Point Di setiap tanjakan

4) Pemetaan area resiko lantai terdapat
merupakan hasil karpet untuk
identifikasi area resiko meminimalisir
3 terhadap kemungkinan kecelakaan kerja
kecelakaan dan seperti terjatuh
gangguan keamanan di
Rumah Sakit.
 Kriteria
Peraturan Kesesuaian
No. menteri Kondisi Aktual Saran
Tidak
Kesehatan No. Sesuai
Sesuai
66/PMK/M/2016
(BAB 3 Pasal 14, Point Di lakukan
1) Kegiatan pelayanan
Kerja dilakukan secara
komprehensif,
preventatif, kuratif dan
4 rehabilitatif.

(BAB 3 Pasal 14 Point ada. Karena

2) Adanya Kegiatan tujuannua agar
yang bersifat Promotif karyawan bisa
yang meliputi menjalankan
5 pemenuhan gizi Kerja, tugasnya dengan
Kebugaran, dan baik
pembinaan mental dan
rohani bagi
perkerja/karyawan.
(BAB 3 Pasal 14 Point 
3) Adanya Kegiatan
Preventatif seperti
pemeriksanaan
kesehatan, surveilans
6
lingkungan kerja,
surveilans medik.

(BAB 3 Pasal 14 Point Dilakukan 1th 

4) dilakukan imunisasi sekali
bagi tenaga kesehatan
dan tenaga non
kesehatan serta SDM
Rumah Sakit lainya yang
7 beresiko.
 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016

 Form ceklist Manajemen Resiko dan Penglolaan Bahan Berbahaya

dan Beracun.

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 12, Point 
2) Manajemen resiko
1 K3RS harus dilakukan
secara menyeluruh.

(BAB 3 Pasal 12, Point 

2a) Adanya persiapan
dan penentuan dalam
penetapan konteks
manajemen resiko
seperti penentuan
2
tanggung jawab, ruang
lingkup, metode dan
waktu pelaksanaan.

(BAB 3 Pasal 12 , Point

2b) Adanya proses
identifikasi bahaya
potensial pada pekerja,
pasien dan pengunjung.
3
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 12 Point
2c) Dilakukannya
Analisis risiko
perorangan baik itu bagi
pekerja, pasien dan
4 pengunjung untuk
mencegah gangguan
kesehatan.

(BAB 3 Pasal 12, Point

2d) Adanya Evaluasi
Risiko dengan
5 membandingkan tingkat
risiko yang telah
dihitung dengan standar
yang digunakan.
(BAB 3 Pasal 12, Point
2e) Adanya tindakan
pengendalian risiko yang
bertujuan
6
mencegah/menurunkan
tingkat kecelakaan kerja.

(BAB 3 Pasal 12, Point Selalu di lakukan

2f) Dilakukannya proses proses analisa
komunikasi dan
konsultasi dengan dua
pihak yang berperan
7 dalam manajemen risiko
untuk √
mempertimbangkan
setiap langkah atau
tahapan dalam
manajemen risiko.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 12, Point Di lakukan proses
2g) Dilakukan Monitoring untuk
Pemantauan selama mengamati/mengetahui
pengendalian risiko yang perkembangan dan
8 betujuan mengetahui kemajuan, identifikasi √
perubahan perubahan dan permasalahan
yang terjadi dilapangan. Setelah itu di lakukan
proses audit atau
laporan
(BAB 3 Pasal 12, Point Selalu evaluasi
2h) Setelah dilakukan Dari kesalahan
pemantauan perlu tersebut
dilakukan telaah ulang √
9
untuk mengatasi
perubahan perubahan
risiko dilapangan

(BAB 3 Pasal 15, Point 1. Korosip

2 A) pengelolaan B3 2. Inveksi
dalam aspek 3. Mudah
Keselamatan dan meledak,
Kesehatan Kerja terbakar √
10
dilaksanakan melalui 3. Terpapar
identifikasi dan ke pasien
inventerasi B3 di Rumah A. Medis
Sakit. B. Non medis

(BAB 3 Pasal 15, Point upaya penyiapan 

2 B) menyiapkan dan lembar kes. Bahan di
memiliki lembar data RS sudah menyiapkan
keselamatan bahan dan setiap harinya
11 (material sefty data selalu mendata kes.
sheet) Bahan dari bahan
masuk. Diolah hingga
pembuangan.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 15, Point Pada RS tsb 
2 C) menyiapkan sarana menyiapkan dg
keselamatan Bahan lengkap berupa adanya
Berbahaya dan Beracun TPS adapun tempat
(B3) penyimpanan lembah
12 yg dpat digunakan
kmbali yg dsimpan di
tmpat yg tepat agar
tdak ada efek
membahayakan
seluruh warga RS.
(BAB 3 Pasal 15, Point RS sudah membuat 
2 D) Pembuatan aturan atau SOP dan
pedoman dan standar sudah di sahkan untuk
prosedur operasional upaya pengelolahan
13 pengelolaan Bahan limbah. dan RS
Berbahaya dan Beracun menerapkan pedoman
(B3) yang aman. tsb.

(BAB 3 Pasal 15, Point Iya, Rs selalu 

2 E) Adanya penanganan mempunyai
Keadaan darurat Bahan penanganan keadaan
Berbahaya dan Beracun. darurat untuk
14 mengatasi limbah B3

(BAB 3 Pasal 15, Point Sarana berupa lemari

3 a) Sarana Keselamatan B3 ada atau telah di
Bahan Berbahaya dan sediakan. Pihak RS
Beracun berupa Lemari membuat 2 jenis
B3. lemari B3 yaitu
15 terletak di dalam
ruangan dan di depan
ruangan.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB Pasal 15, Point 3 Sarana keselamatan
b) adanya sarana berupa penyiram
Keselamatan dalam badan juga tersedia
16 pengolahan B3 berupa dalam sebuah ruangan
Penyiram badan. yaitu alat yang sejenis
dengan shower yang
biasa sigunakan untuk
mandi

(BAB 3 Pasal 15, point 3 Sarana keselamatan

c) adanya sarana B3 berupa pencuci
Keselamatan dalam mata juga ada, yaitu
pengolahan B3 berupa eyewash. Berbentuk
17 pencuci mata. seperti kran cuci
tangan hanya saja arah
air menuju ke mata
kita

(BAB 3 Pasal 15, Point Sarana keselamatan

3 d) Adanya sarana B3 berupa APD juga
Keselamatan dalam di sediakan. Setelah
18 pengolahan B3 berupa APD terkena B3 akan
Alat Pelindung Diri dilakukan proses
(APD) khusus yaitu semacam
proses pensterilan
terhadap APD tersebut

(BAB 3 Pasal 15, Point Di setiap tempat

3 e) Adanya sarana berbahaya selalu di
keselamatan dalam beri/ di pasang rambu”
19 pengolahan B3 berupa berbahaya.
rambu dan simbol B3.

(BAB 3 Pasal 15, Point Spill kit digunakan

3 f) Adanya sarana saat ada tumpahan
keselamatan dalam cairan tubuh. Spt urin,
20
pengolahan B3 berupa darah dsb.
spill kit
 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016
 Form ceklist Pengelolahan prasarana dan Pengelolahan Peralatan Medis.

Kriteria
Peraturan menteri Kesehatan Kesesuaian
No. Kondisi Aktual Saran
No. 66/PMK/M/2016 Tidak
Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 17, Point 1) Adanya penggunaan
Adanya fasilitas yang apd, adapun
mendukung dalam setiap penggunaan seperti alat
1 pekerjaan guna pemadam api foam
meminimalisir potensi untuk meminimalisir
kecelakaan kerja jika terjadi hal yang
tidak di inginkan seperti
kebakaran
(BAB 3 Pasal 17, Point Adanya kontrak rumah
2)Adanya pengelolaan sakit dengan pln dan
prasarana rumah sakit dari pdam untuk mencegah
aspek K3 meliputi pemadaman listrik di
penggunaan listrik, rumah sakit
2 penggunaan air, tata udara
yang cukup, pengguanaan
genset, penggunaan boiler,
penggunaan gas medis.

(BAB 3 Pasal 18 Point 3)

Adanya pengelolahan
peralatan medis untuk
meminimalisir kecelakaan
kerja dan untuk melindungi
3 seluruh penghuni rumah
sakit dari potensi bahaya
peralatan medis.

(BAB 3 Pasal 18, Point 2)

Adanya pengawasan dalam
pengelolaan peralatan medis
untuk memastikan seluruh
4 proses pengelolaan peralatan
medis telah memenuhi
aspek K3.
 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016
 Form ceklist Kebakaran dan tanggap darurat

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Tidak ada pemetaan 
A) Pencegahan dan
Pengendalian kebakaran
dilakukan melalui
identifikasi area beresiko
1 bahaya kebakaran dan
ledakan.

(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Tidak ada pemetaan 

B) Pemetaan area melalui hasil
Beresiko bahaya wawancara
kebakaran dan ledakan.

(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Ada sesuai


D) Adanya sistem observasi yang
pengendalian Kebakaran dilakukan
berupa Alat pemadam
3 api ringan.

(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Ada sesuai 

D) Adanya sistem observasi yang
pengendalian kebakaran dilakukan
berupa alat pendekteksi
asap dan api
4
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Ada melaui hasil 
D) Adanya sistem wawancara
pengendalian kebakaran
berupa sistem alarm
kebakaran.

(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Adanya pintu darurat 

D) Adanya sistem sesuai hasil observasi
pengendalian kebakaran
berupa pintu darurat.
6

(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Terdapat petunjuk


D) Adanya sistem arah di berbagai
pengendalian kebakaran jalur yang di
berupa jalur evakuasi. gunakan pasien atau
pengunjung menuju
7 ke tempat titik
kumpul rumah sakit

(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Terdapat 4 titik 

D) Adanya sistem kumpul di area
pengendalian kebakaran rumah sakit 1 di
8 berupa tempat titik
bagian depan rs
kumpul aman. baptis dan 1 di
bagian samping
kanan ts baptis 2 di
bagian belakang rs
baptis
(BAB 3 Pasal 16 , Point Menurut petugas
2 E) Adanya simulasi yang di wawancarai 
kebakaran minimal 1 setiap satu tahun
9 Tahun sekali untuk sekali rs baptis batu
setiap gedung. mengadakan
simulasi kebakaran
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 19, Point 2 Dari petugas rs
A) Identifikasi risiko baptis mengatakan
kondisi darurat atau tidak memiliki
10 bencana. kerentanan
terjadinya bencana

(BAB 3 Pasal 19, Point 2

B) penilaian risiko
11 kerentanan bencana.

(BAB 3 Pasal 19, Point 2

C) Pemetaan risiko
keadaan darurat dan
bencana.
12

(BAB 3 Pasal 19, Point 3

A) pengendalian kondisi
keadaan darurat yang
meliputi: Menyusun
pedoman keadaan
13 daruratatau bencana.

(BAB 3 Pasal 19, Point 3

B) pengendalian kondisi
keadaan darurat yang
meliputi: membentuk
Tim tanggap darurat dan
bencana
14
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai

(BAB 3 Pasal 19, Point 3

C) pengendalian kondisi
keadaan darurat yang
meliputi: menyusun
standar prosedur
operasional tanggap
15
darurat dan bencana.

(BAB 3 Pasal 19, Point

4) Simulasi kondisi
darurat atau bencana
yang minimal dilakukan
16 1 tahun sekali pada
setiap gedung.
Lampiran 3 Form Ceklist Pelatihan dan Organisasi Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Rumah Sakit Menurut Peraturan Menteri No 66 Tahun 2016

Kriteria
Peraturan Kesesuaian
No. menteri Kondisi Aktual Saran
Tidak
Kesehatan No. Sesuai
Sesuai
66/PMK/M/2016
(BAB 4 Pasal 21,
Point 1) Dilakukan
pendidikan dan
Pelatihan dibidang
K3RS bagi SDM Di
1 bidang K3RS

(BAB 4 Pasal 21
Point 2) Pelatihan
yang dilakukan Harus
sesuai dengan standar
kurikulum dibidang
2 K3RS yang di
Akreditasi oleh
Kementerian
Kesehatan.

(BAB 6 Pasal 24
Point 1) Rumah Sakit
membentuk/menunjuk
satu unit kerja
3 fungsional yang
mempunyai tanggung
jawab dalam
menyelenggarakan
K3RS
(BAB 6 Pasal 24,
Point 2) Unit kerja
fungsional tersebut
4 dapat berbentuk
Komite tersendiri atau
terintegrasi dengan
komite lainya
 Kriteria
Peraturan Kesesuaian
No. menteri Kondisi Aktual Saran
Tidak
Kesehatan No. Sesuai
Sesuai
66/PMK/M/2016
(BAB 6 Pasal 25,
Point A) Unit kerja
fungsional bertugas
menyusun dan
5 mengembangkan
kebijakan, pedoman,
panduan dan standar
prosedur oprasional
K3RS
(BAB 6 Pasal 25,
Point C) unit kerja
fungsional bertugas
melaksanakan dan
6 mengawasi
Pelaksanaan K3RS

(BAB 6 Pasal 25
Point D) Unit kerja
bertugas memberikan
rekomendasi yang
berkaitan dengan
7 K3RS untuk bahan
pertimbangan dan
evaluasi Direktur RS