1

LEMBAR AUDIT INTERNAL PENERAPAN SMK3RS

Lampiran 1 Form ceklist Manajemen K3RS Menurut PMK No. 66/2016

Kriteria
Peraturan menteri Kesehatan No. Kesesuaian
No. 66/PMK/M/2016 Kondisi Aktual Saran
Tidak
Sesuai
Sesuai
RSI Banjarnegara telah mempunyai Perludilakukan tinjauan ulang dan evaluasi.
(BAB 2 Pasal 5, Point 1) Adanya kebijakan mengenai K3RS secara
penetapan kebijakan K3RS secara tertulis tertulis dan ditetapkan
dan ditetapkan oleh kepala atau Direktur oleh direktur RSI Banjarnegara
1 🗸
rumah sakit.

RSI Banjarnegara sudah melakukan

sosialisasikan kepada seluruh SDM
(BAB 2 Pasal 5, Point 1) Penetapan
rumah sakit tentang kebijakan K3RS yang
Kebijakan K3RS yang telah dibuat dan berlaku di RSI Banjarnegara
disahkan tela di sosialisasikan ke seluruh
2 🗸
SDM Rumah Sakit.
 2
(BAB 2 Pasal 6, Point 2) Perencanaan K3RS Untuk perencanaan K3RS di RSI
ditetapkan oleh Kepala atau Direktur Rumah Banjarnegara dilakuan oleh direktur dan
Sakit. dibantu oleh seluruh tim
3 K3
RSI Banjarnegara.
(BAB 2 Pasal 6, Point 3) Perencanaan K3RS Penyusunan perencanaan K3RS di RSI
disusun berdasarkan tingkat resiko Banjarnegara telah dilakukan dengan
mengidentifikasi tingkat risiko
kegiatan kerja dan lingkungan kerja
4 🗸
5 (BAB 2 Pasal 6, Point 4) Perencanaan K3RS Untuk perencanaan K3RS secara
dibuat secara berkala setiap 1 (satu) tahun berkala sudah dilakukan oleh RSI
dan di tinjau jika terdapat perubahan sarana Banjarnegara masih pada sebatas untuk
dan prasarana serta proses kerja di Rumah. keperluan akreditasi, belum sepenuhnya
Sakit melaksanakan standar k3.
6 (BAB 2 Pasal 7, Point 1 a) pelaksanaan Di RSI Banjarnegara telah dilakuak
K3RS meliputi : manajemen risiko pelaksanaan K3RS dalam bidang manajemen
risiko kerja 🗸 risiko yang di Kelola oleh PMKP, karena
 Dilakukan evaluasi program
berdasarkan pada standar baku K3 dan
menyesuikan hasil asessmen
🗸 penyusunan risk register rumah sakit .
 Seharusnya Penyusunan program tidak
hanya focus pada standar MFK saja.
untuk perencanaan K3RS disaran kan
untuk dilakukan secara berkaladan
dilakukan evaluasi minimal 2 kali dalam
setahun
sehingga sistem yang dibuat dapat lebih
efektif dan lebih relefan dengan
keadaan dilapangan, sehingga dapat
memperkecil kecelakaan akibat
kerja
Penyesuian hasil assessment manajemen
risiko rumah sakit tidak hanya pada
sasaran keselamatan pasien tetapi terkait
dengan risiko fasilitas , keuangan, SDM
sebagai acuan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan kebijakn rumah
sakit.
 3

7 (BAB 2 Pasal 7, point 1 b) pelaksanaan Di RSI Banjarnegara telah dilakuak

K3RS meliputi keselamatan dan keamanan di pelaksanaan K3RS dalam bidang
Rumah Sakit. Keselamatan dan Keamanan Kerja 🗸

(BAB 2 Pasal 7, Point 1 c) Pelaksanaan Di RSI Banjarnegara telah dilakuak Pelaksanaan pengelolaan kesehatan kerja
K3RS meliputi pelayanan kesehatan pelaksanaan K3RS dalam bidang pelayanan perlu di evaluasi dan di tingkatkan minimal
perkerja. kesehatan kerja 🗸 1 kali dalam setahun.

(BAB 2 Pasal 7, Point 1 d) Pelaksanaan Di RSI Banjarnegara telah dilakuak

K3RS dalam bidang pengolahan B3. pelaksanaan K3RS dalam bidang
pengolahan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3)

(BAB 2 Pasal 7 Point 1 e) Pelaksanaan Di RSI Banjarnegara telah dilakuak

K3RS dalam pencegahan dan pengendalian pelaksanaan K3RS dalam bidang
kebakaran pencegahan dan pengendalian kebakaran.

(BAB 2 Pasal 7, Point 1 f) Pelaksanaan Di RSI Banjarnegara telah dilakuak

K3RS dalam pengolaan prasarana pelaksanaan K3RS dalam bidang pengolaan
rumah sakit sarana dan prasarana rumah sakit.

(BAB 2 Pasal, Point 1 g) DiRSI Banjarnegara telah dilakuak

Pelaksanaan K3RS dalam pengolaan pelaksanaan K3RS dalam bidang
peralatan medis pengolaan peralatan medis
 4

(BAB 2 Pasal 7, Point 1 h) Di RSI Banjarnegara telah

Pelaksanaan K3RS dalam bidang dilakuak pelaksanaan K3RS dalam bidang
kesiapsiagaan menghadapi kondisi penanganan kondisi darurat dan bencana
darurat atau bencana.

(BAB 2 Pasal 8 , Point 1) pemantauan dan Pemantauan dan Evaluasi Kinerja K3RS
evaluasi kinerja K3RS dilakukan oleh SDM dilakukan langsung oleh Ketua divisi K3 di
di bidang K3RS yang dtugaskan oleh Kepala RSI Banjarnegarayang telah ditugaskan oleh
atau Direktur Rumah Sakit. direktur RSJ Grhasia.
5
 6

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 2 Pasal 7 Point 1 Di RSJ Grhasia
e) Pelaksanaan K3RS telah dilakuak
dalam pencegahan dan pelaksanaan K3RS
10 pengendalian kebakaran dalam bidang 🗸
pencegahan dan
pengendalian
kebakaran.
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Di RSI
f) Pelaksanaan K3RS Banjarnegaratelah
dalam pengolaan dilakuak
11 prasarana rumah sakit pelaksanaan K3RS 🗸
dalam bidang
pengolaan sarana
dan prasarana
rumah sakit.
(BAB 2 Pasal, Point 1 g) Di RSJ Grhasia
Pelaksanaan K3RS telah dilakuak
dalam pengolaan pelaksanaan K3RS
12 peralatan medis dalam bidang 🗸
pengolaan
peralatan medis
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Di RSJ Grhasia
h) Pelaksanaan K3RS telah dilakuak
dalam bidang pelaksanaan K3RS
13 kesiapsiagaan dalam bidang 🗸
menghadapi kondisi penanganan
darurat atau bencana. kondisi darurat dan
bencana
 7

(BAB 2 Pasal 8 , Point 1) Pemantauan dan

pemantauan dan evaluasi Evaluasi Kinerja
kinerja K3RS dilakukan K3RS dilakukan
oleh SDM di bidang langsung oleh
K3RS yang dtugaskan Ketua divisi K3 di
14 oleh Kepala atau RSI 🗸
Direktur Rumah Sakit. Banjarnegarayang
telah ditugaskan
oleh direktur RSJ
Grhasia.
 8

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 2 Pasal 8 Point 2) Untuk pemantauan
pemantauan dan evaluasi dan evaluasi
kinerja K3RS kinerja dilakuakn
dilaksanakan melalui selama 3 bulan
pemeriksaan, pengujian, sekali (Triwulan)
15 🗸
pengukuran, dan audit dimana dalam 1
internal SMK3 Rumah tahun sekali
Sakit. dilakukan 3 kali
pemantauan dan
evaluasi kinerja.
(BAB 2 Pasal 8, Point 4) Hasil triwulan
Hasil pemantauan dan yang merupakan
evaluasi kinerja K3RS hasil pemantauan
digunakan untuk dan evaluasi kerja
16 melakukan tindakan K3RS digunakan 🗸
perbaikan untuk bahan
perbaikan.

(BAB 2 Pasal 9, Point 1) Pada RSI Disarakan agar

Peninjauan dan Banjarnegarabelu dilakukan
peningkatan kinerja m dilakukan penijauan secara
K3RS dilakukan untuk peninjauan menyeluruh dan
menjamin kesesuaian menyeluruh teratur untuk
17 🗸
dan efektifitas penerapan terhadap menjamin
SMK3 Rumah Sakit kesesuaian efektifitas
efektifitas guna penerapan
mendukung SMK3RS
penerapan SMK3
Rumah Sakit.
 9

(BAB 2 Pasal 9, Point 2) pada RSI Disarankan untuk

Peninjauan dilakukan Banjarnegarahanya penijauan pada
terhadap penetepan melakukan perencanaan dan
kebijakan, perencanaan, peninjauan pada pelaksanaan juga
18 pelaksanaan rencana, penetapan 🗸 ikut dilakukan agar
pemantauan dan kebijakan dan manajemen K3RS
evaluasi. evaluasi saja. yang ada dapat
berjalan secara
maksimal
 10

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 2 Pasal 9, Point 3) untuk hasil
Hasil penijauan penijauan terhadap
digunakan untuk kebijakan dan
melakukan perbaikan evaluasi sudah
19 dan peningkatan kinerja dijadikan bahan 🗸
K3RS. pertimbangan dan
perbaikan kinerja
K3RS di RSJ
Grhasia.
 11

Lampiran 2 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016

Form ceklist Keselamatan dan Keamanan kerja dan Pelayanan Kesehatan Kerja.

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 13, Point Dalam Untuk pemetaan
2) Kegiatan Keselamatan melaksanakan area berisiko
dan Keamanan di kegiatan segera dilakukan
Rumah sakit dilakukan keselamatan dan agar dapat
dengan mengidentifikasi keamanan di RSJ diketahui dimana
dan penilaian risiko, Grhasia telah area yang memilki
1 Pemetaan area risiko dan dilakukan � risiko kecelakaan
�
upaya pengendalian identifikasi, kerja paling tinggi
risiko. penialian dan dan bisa
pengedalian risiko diminimalisir .
tetapi untuk
pemetaan risiko
belum dilakukan.
(BAB 3 Pasal 13, Point Dalam
3) Identifikasi dan mengidentifikasi
penilaian resiko dan penilian risiko
dilakukan dengan cara telah dilakukan
inspeksi Keselamatan inspeksi K3
2 dan Kesehatan Kerja di terlebih dahulu 🗸
area Rumah sakit. diseluruh area
rumah sakit agar
risiko kecelakaan
kerja dapat
diperkecil.
(BAB 3 Pasal 13 , Point Untuk pemetaan Untuk dilakukan
4) Pemetaan area resiko area risiko dari pemetaan risiko
 12

merupakan hasil hasil identifikasi menyeluruh agar

identifikasi area resiko risiko belum bisa diketahui
3 terhadap kemungkinan dilakukan di RSJ � daerah mana yang
�
kecelakaan dan Grhasia. hanya berpotensi tinggi
gangguan keamanan di dilakukan terjadi kecelakaan
Rumah Sakit. identifikasi dan kerja
penanganan risiko.
 13

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 14, Point Dalam kegiatan
1) Kegiatan pelayanan pelayanan kerja
Kerja dilakukan secara telah dilakukan
komprehensif, secara
preventatif, kuratif dan komprehentif,
4 rehabilitatif. preventatif kuratif 🗸
dan rehbilitatif.
Tetapi tidak
dilakukan secara
menyeluruh.

(BAB 3 Pasal 14 Point Dalam pelaksanaan

2) Adanya Kegiatan kegiatan yang
yang bersifat Promotif bersifat promitif
yang meliputi telah dilakukan
5 pemenuhan gizi Kerja, oleh RSJ Grhasia, 🗸
Kebugaran, dan dimana kegiatan
pembinaan mental dan promotif di RSI
rohani bagi Banjarnegara
perkerja/karyawan. dilakukan
setiap hari jumat.
 14

(BAB 3 Pasal 14 Point Dalam pelaksanaan Untuk kegiatan

3) Adanya Kegiatan kegiatan yang preventatif
Preventatif seperti bersifat preventatif terutama
pemeriksanaan telah dilakukan di pemeriksaan
kesehatan, surveilans RSI kesehatan
6 �
lingkungan kerja, Banjarnegaratetapi disarankan
�
surveilans medik. belum dilakukan dilakukan secara
secara menyeluruh. menyeluruh bagi
seluruh karyawan
RSJ Grhasia.
(BAB 3 Pasal 14 Point Dalam pelaksanaan Untuk pelaksanaan
4) dilakukan imunisasi imunisasi bagi imunisasi di
bagi tenaga kesehatan SDM di RSJ berikan pada
dan tenaga non Grhasia telah seluruh karyawan
kesehatan serta SDM dilakukan, tetapi baik itu karyawan
Rumah Sakit lainya yang hanya dilakukan yang ber sentuhan
7 beresiko. pada � langsung dengan
keryawan/SDM � pasien maupun
yang bersentuhan karyawan yang
langsung dengan tidak bersentuhan
pasien. langsung dengan
pasien.
 15

Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016

 Form ceklist Manajemen Resiko dan Penglolaan Bahan Berbahaya dan Beracun.

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 12, Point RSJ Grhasia telah
2) Manajemen resiko melakukan
1 K3RS harus dilakukan manajemen risiko 🗸
secara menyeluruh. secara menyeluruh di
area RSJ Grhasia.
(BAB 3 Pasal 12, Point Untuk persiapan dan Pada persiapan
2a) Adanya persiapan penetuan dalam penentuan
dan penentuan dalam penetapan risiko di penetapan risiko di
penetapan konteks RSJ Grhasia dalam lakukan secara
manajemen resiko konteks ruang detail mulai dari
seperti penentuan lingkup, metode dan tanggung jawab
2 tanggung jawab, ruang waktu pelaksanaan � ruang lingkup,
�
lingkup, metode dan belum dilakukan metode dan waktu
waktu pelaksanaan. hanya ada penunjukan pelaksanaan agar
beberapa petugas yang bisa dilakukan
menangani masalah secara maksimal.
manajemen risiko.
(BAB 3 Pasal 12 , Point Untuk upaya
2b) Adanya proses identifikasi bahya
identifikasi bahaya potensial sudah
potensial pada pekerja, dilakukan di RSJ
pasien dan pengunjung. Grhasia itu dapat
 16

dilihat dari adanya

3 🗸
beberapa rambu
peringatan untuk
mengantisipasi
kecelakaan kerja baik
bagi perkerja, pasien
dan pengunjung.
 17

Kriteria
Peraturan menteri Kesehatan No. Kesesuaian
No. 66/PMK/M/2016 Kondisi Aktual Saran
Tidak
Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 12 Point Untuk tahap analisis Untuk tahap analisis
2c) Dilakukannya risiko hanya dilakukan risiko agar
Analisis risiko analisis risiko secara dilakukan
perorangan baik itu bagi umum belum perorangan agar
pekerja, pasien dan dilakukan secara pada setiap
4 pengunjung untuk menyeluruh berbeda � orangnya bisa
mencegah gangguan dengan identifikasi � diminimanilisir
kesehatan. yang telah dilakukan risiko kecelakaan
secara menyeluruh kerjanya.
pada pekerja, pasien
dan pengunjung.
(BAB 3 Pasal 12, Point Untuk evaluasi dengan Agar dilakukan
2d) Adanya Evaluasi cara membandingkan evaluasi guna
Risiko dengan tingkat risiko dengan mengetahui apakah
5 membandingkan tingkat standar yang � risiko yang ada
risiko yang telah digunakan belum � sudah diminimalisir.
dihitung dengan standar dilakukan di RSJ
yang digunakan. Grhasia.
(BAB 3 Pasal 12, Point RSJ Grhasia telah
2e) Adanya tindakan mengadakan
pengendalian risiko yang pengendalian risiko
bertujuan yang bertujuan unutk
6 🗸
mencegah/menurunkan meminimalisir tingkat
tingkat kecelakaan kerja. kecelakaan kerja.

(BAB 3 Pasal 12, Point Untuk proses

2f) Dilakukannya proses komunikasi dan
komunikasi dan konsultasi di RSJ
 18

konsultasi dengan dua Grhasia telah

pihak yang berperan dilakukan di sini pihak
7 dalam manajemen risiko yang terkait adalah 🗸
untuk panitia K3 dan panitia
mempertimbangkan IPSRS
setiap langkah atau
tahapan dalam
manajemen risiko.
 19

Kriteria
Peraturan menteri Kesehatan No. Kesesuaian
No. 66/PMK/M/2016 Kondisi Aktual Saran
Tidak
Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 12, Point 2g) Dilakukan Dalam upaya pengendalian risiko RSI
Pemantauan selama pengendalian risiko yang Banjarnegaratelah melakukan kegiatan pemantauan
betujuan mengetahui perubahan perubahan rutin yang dilakukan oleh karyawan
yang terjadi dilapangan. Grhasia dan
8 dilakukan setiap pagi hari 🗸

(BAB 3 Pasal 12, Point 2h) Setelah Untuk pamatanuan dilapangan rutin
dilakukan pemantauan perlu dilakukan oleh petugas RSI
dilakukan telaah ulang untuk mengatasi Banjarnegarayang dilakukan setiap pagi
perubahan perubahan risiko dilapangan dengan
9 🗸
mengelilingi seluruh area RSJ Grhasia.

(BAB 3 Pasal 15, Point Dalam Pengolahan aspek B3 dalam bidang

2 A) pengelolaan B3 dalam aspek identifikasi dan inventarisasi telah dilakukan
Keselamatan dan dengan baik di RSI Banjarnegaradengan adanya
Kesehatan Kerja dilaksanakan IPAL Khusus limbah B3.
melalui identifikasi dan inventerasi B3 di (dokumentasi terlampir)
10 🗸
Rumah Sakit.
 20

(BAB 3 Pasal 15, Point Dalam pengadaan

2 B) menyiapkan dan memiliki lembar data Lembar data
keselamatan bahan (material sefty data keselamatan bahan MSDS (material sefty data
sheet) sheet) telah dilakukan khususnya pada lokasi yang
11 digunakan untuk mengelola B3. 🗸
 21

Kriteria
Peraturan menteri Kesehatan No. Kesesuaian
No. 66/PMK/M/2016 Kondisi Aktual Saran
Tidak
Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 15, Point 2 C) menyiapkan Dalam pengadaan
sarana keselamatan Bahan Berbahaya dan sarana pendukung Keselamatan dalam pengolahan
Beracun (B3) B3 telah diadakan Alat Pelindung Diri (APD)
khusunya pada area yang digunakan untuk
mengelola B3.
12 🗸

(BAB 3 Pasal 15, Point Untuk pembuatan pedoman dan standar prosedur
2 D) Pembuatan pedoman dan standar utnuk mengelola B3 telah
prosedur operasional pengelolaan Bahan dilakukan dan
Berbahaya dan Beracun (B3) yang aman. diterapkan pada seluruh area yang berpotensi
13 terpapar bahaya B3. 🗸

(BAB 3 Pasal 15, Point 2 E) Adanya Pelaksanaan penanganan keadaan darurat

penanganan Keadaan darurat Bahan Berbahaya aibat limbah B3 telah diadakan dan akan
dan Beracun. diterapkan sesuai SOP jika terjadi
keadaan darurat akibat terpapar limbah B3.
14 🗸
 22

(BAB 3 Pasal 15, Point 3 a) Sarana Untuk sarana keselamatan limbah B3 Penyimpanan limbah B3 yang ada lebih
Keselamatan Bahan Berbahaya dan Beracun sudah ada di RSJ Grhasia. tetapi RSJ Grhasia spesifik sesuai jenis limbah
berupa Lemari B3. hanya menyediakan gudang agar tidak terjadi
terpusat untuk menempatkan limbah B3 pencampuran antara limbah beracun.
hasil dari kegiatan Rumah Sakit.
15 �
�
 23

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB Pasal 15, Point 3 untuk sarana
b) adanya sarana keselamatan berupa
Keselamatan dalam penyiram badan belum
16 pengolahan B3 berupa diadakan secara 🗸
Penyiram badan. menyeluruh di RSJ
Grhasia.
(BAB 3 Pasal 15, point 3 untuk pengadaan Untuk pengadaan
c) adanya sarana sarana keselamatan B3 pencuci mata
Keselamatan dalam berupa pencuci mata dilakukan secara
pengolahan B3 berupa belum dilakukan di menyeluruh
17 pencuci mata. seluruh area yang � khususnya diarea
berpotensi terpapar � TPS B3 yang
limbah B3 memiliki rentan
terpapar limbah B3
yang tinggi
(BAB 3 Pasal 15, Point Dalam pengadaan
3 d) Adanya sarana sarana keselamatan B3
Keselamatan dalam berupa alat pelindung
18 pengolahan B3 berupa diri telah dilakukan 🗸
Alat Pelindung Diri pada area yang
(APD) berpotensi terpapar
limbah B3.
 24

(BAB 3 Pasal 15, Point Untuk pengadaan

3 e) Adanya sarana sarana keselamatan B3
keselamatan dalam berupa rambu dan
19 pengolahan B3 berupa simbol B3 telah 🗸
rambu dan simbol B3. dilakukan di RSJ
Grhasia. (dokumentasi
terlampir)
(BAB 3 Pasal 15, Point Untuk pengadaan
3 f) Adanya sarana sarana keselamatan B3
keselamatan dalam berupa spill kit telah
20 🗸
pengolahan B3 berupa dilakukan secara
spill kit menyeluruh di RSJ
Grhasia.
 25

Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016
 Form ceklist Pengelolahan prasarana dan Pengelolahan Peralatan Medis.

Kriteria
Peraturan menteri Kesehatan Kesesuaian
No. Kondisi Aktual Saran
No. 66/PMK/M/2016 Tidak
Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 17, Point 1) Untuk fasilitas
Adanya fasilitas yang pendukung seuruh
mendukung dalam setiap pekerjaan di RSI
1 pekerjaan guna Banjarnegaratelah ada 🗸
meminimalisir potensi dan berfungsi untuk
kecelakaan kerja meminimalisir
kecelakaan kerja
(BAB 3 Pasal 17, Point Dalam pengelolaan
2)Adanya pengelolaan sarana prasarana rumah
prasarana rumah sakit dari sakit dari aspek K3
aspek K3 meliputi telah dilakukan
penggunaan listrik, meluputi penggunaan
2 penggunaan air, tata udara listrik, penggunaan air 🗸
yang cukup, pengguanaan tata udara yang cukup,
genset, penggunaan boiler, penggunaan genset dan
penggunaan gas medis. penggunaan gas medis.
 26

(BAB 3 Pasal 18 Point 3) Untuk pengelolahan

Adanya pengelolahan peralatan medis di RSI
peralatan medis untuk Banjarnegaratelah
meminimalisir kecelakaan dilakukan tetapi hanya
kerja dan untuk melindungi dilakukan pada
3 seluruh penghuni rumah peralatan medis 🗸
sakit dari potensi bahaya tertentu.
peralatan medis.

(BAB 3 Pasal 18, Point 2) Untuk pengawasan

Adanya pengawasan dalam dalam pengelolahan
pengelolaan peralatan medis peralatan medis di RSI
untuk memastikan seluruh Banjarnegaratelah
4 proses pengelolaan peralatan dilakukan dan di 🗸
medis telah memenuhi pertanggung
aspek K3. jawabkan oleh
petugas/karyawan
khusus.
 27

Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016
 Form ceklist Kebakaran dan tanggap darurat

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Untuk di RSJ
A) Pencegahan dan Grhasia telah
Pengendalian kebakaran dilakukan
dilakukan melalui pencegahan dan
identifikasi area beresiko pengendalian
1 bahaya kebakaran dan bahaya kebakaran 🗸
ledakan. bedasarkan
identifikasi risiko
pada setiap gedung
RSJ Grhasia.
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Untuk pemetaan Melakukan
B) Pemetaan area area berisiko pemetaan area
Beresiko bahaya kebakaran dan berisiko kebakaran
kebakaran dan ledakan. ledakan belum agar dapat
dilakukan di RSJ mengetahui dimana
2 Grhasia � area dengan risiko
�
kebakaran yang
tinggi dan dapat
meninimalisir risiko
kecelakaan kerja
akibat kebakaran
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Pada RSJ Grhasia
D) Adanya sistem telah disediakan alat
pengendalian Kebakaran pemadam api ringan
 28

berupa Alat pemadam di setiap gedung

3 api ringan. yang ada di RSJ 🗸
Grhasia.
(dokumentasi
terlampir)
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Untuk alat Untuk alat
D) Adanya sistem pendeteksi asap dan pendekteksi asap
pengendalian kebakaran api sudah terdapat diadakan di setiap
berupa alat pendekteksi di RSJ Grhasia gedung yang ada di
asap dan api tetapi hanya RSJ Grhasia,
4 terdapat pada � terutama pada
�
beberapa gedung wisma pasien
baru saja. sehingga jika ada
kebakaran dapat
langsung ditangani.
 29

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Untuk pengadaan Membuat sistem
D) Adanya sistem sistem pengendalian alarm dapat
pengendalian kebakaran kebakaran berupa diadakan pada
berupa sistem alarm sistem alarm gedung yang ada di
kebakaran. kebakaran hanya RSJ Grhasia
ada dibeberpa terutama gedung
5 gedung baru, dan � wisma pasien dan
belum di pasang � tempat pelayanan
secara menyeluruh kesehatan agar dapat
dan masih segera melakukan
menggunakan tindakan jika terjadi
sistem alarm kebakaran.
kebakaran manual
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Untuk pengadaan
D) Adanya sistem sarana
pengendalian kebakaran penegendalian
berupa pintu darurat. kebakaran berupa
6 🗸
pintu darurat telah
diadakan pada
setiap gedung di
area RSJ Grhasia.
 30

(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Dalam pengadaan

D) Adanya sistem sistem pengendalian
pengendalian kebakaran berupa jalr evakuasi
berupa jalur evakuasi. telah diterapkan di
RSJ Grhasia.
7 🗸
ditambah lagi telah
ada penunjuk jalan
untuk menuju jalur
evakuasi.

(BAB 3 Pasal 16, Point 2RSI

D) Adanya sistemBanjarnegaratelah
pengendalian kebakaran membuat titik
8 berupa tempat titik
kumpul aman yang 🗸
kumpul aman. di tempat kan pada
halaman depan
utama RSJ Grhasia.
(BAB 3 Pasal 16 , Point Untuk pelatihan
2 E) Adanya simulasi simulasi kebakaran
kebakaran minimal 1 telah diadakan rutin
9 Tahun sekali untuk selama 1 tahun 🗸
setiap gedung. sekali di RSJ
Grhasia.
 31

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 19, Point 2 untuk identifikasi
A) Identifikasi risiko risiko kondisi
kondisi darurat atau darurat atau
10 bencana. bencana belum 🗸
dilakukan di RSJ
Grhasia.
(BAB 3 Pasal 19, Point 2 Untuk penilaian
B) penilaian risiko risiko kerentanan
11 kerentanan bencana. bencana telah 🗸
dilakukan di RSJ
Grhasia
(BAB 3 Pasal 19, Point 2 Untuk pemetaan Dilakukan pemetaan
C) Pemetaan risiko risiko keadaan risiko keadaan
keadaan darurat dan darurat bencana darurat bencana di
bencana. belum dilakukan RSI
oleh RSJ Grhasia. Banjarnegaraagar
12 �
� segera dilakukan
mengingat lokasi
RSI
Banjarnegarayang
termasuk lokasi
rentan bencana.
 32

(BAB 3 Pasal 19, Point 3 Dalam pengendalian

A) pengendalian kondisi kondisi keadaan
keadaan darurat yang darurat RSI
meliputi: Menyusun Banjarnegaratelah
pedoman keadaan memiliki
13 daruratatau bencana. Pedoman dalam 🗸
mengatasi keadaan
darurat yang
bernama HDP
(Hospital Disaster
Plan).
(BAB 3 Pasal 19, Point 3 Untuk Segera dilakukan
B) pengendalian kondisi meminimalsir pembentukan Tim
keadaan darurat yang keadaan darurat dan khusus yang
meliputi: membentuk bencana RSI menangani masalah
Tim tanggap darurat dan Banjarnegaratelah keadaan darurat
bencana miliki panitia bencana segera
14 penanganan � dibentuk dan tidak
keadaan darurat dan � diambil dari
bencana, tetapi karyawan dari divisi
hanya dalam bentuk lain sehinnga
panitia dan belum pelaksanaan
berbrentuk tim kerja manajemen keadaan
khusus yang darurat dapat
menangani masalah
 33

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
keadaan darurat dan berjalan secara
bencana. maksimal.

(BAB 3 Pasal 19, Point 3 Dalam pengendalian

C) pengendalian kondisi kondisi keadaan
keadaan darurat yang darurat RSI
meliputi: menyusun Banjarnegaratelah
standar prosedur menyusun
operasional tanggap Pedoman dalam
15 🗸
darurat dan bencana. mengatasi keadaan
darurat dan bencana
yang bernama HDP
(Hospital Disaster
Plan).
 34

Untuk pengadaan Segera dilakukan

simulasi keadaan simulasi keadaan
darurat dan bencana darurat atau bencan
yang dilakukan agar jika sewaktu-
16 miniman 1 tahun � waktu terjadi
sekali belum � bencana karyawan
diadakan di RSJ telah mengerti apa
Grhasia. yang harus
dilakukan.
 35

Lampiran 3 Form Ceklist Pelatihan dan Organisasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit Menurut Peraturan Menteri No 66
Tahun 2016

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 4 Pasal 21, Untuk di RSI
Point 1) Dilakukan Banjarnegaratelah
pendidikan dan dilakukan
Pelatihan dibidang pelatihan dan
K3RS bagi SDM Di pendidikan tentang
1 bidang K3RS K3RS yang berlaku di 🗸
RSI Banjarnegarake
seluruh SDM yang
ada di RSJ Grhasia.

(BAB 4 Pasal 21 Pada RSI

Point 2) Pelatihan Banjarnegaratelah
yang dilakukan Harus melakuka
sesuai dengan standar pelatihan K3RS bagi
kurikulum dibidang seluruh SDM yang
2 K3RS yang di berkerja di area RSI 🗸
Akreditasi oleh Banjarnegaradan telah
Kementerian sesuai dengan standart
Kesehatan. kurikulum akreditas
oleh kementrian
kesehatan.
 36

(BAB 6 Pasal 24 Untuk penunjukan

Point 1) Rumah Sakit dan penetapan unit
membentuk/menunjuk kerja yang
satu unit kerja bertanggung jawab
3 fungsional yang pada bidang K3RS DI 🗸
mempunyai tanggung RSI
jawab dalam Banjarnegaratelah
menyelenggarakan dilakukan dan
K3RS diadakan.
(BAB 6 Pasal 24, Di RSI
Point 2) Unit kerja Banjarnegarapenangg
fungsional tersebut ung jawab K3RS
4 dapat berbentuk diberikan pada panitia 🗸
Komite tersendiri atau K3RS.
terintegrasi dengan
komite lainya
 37

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 6 Pasal 25, Dalam menyusun dan
Point A) Unit kerja mengembangkan
fungsional bertugas kebijakan dan
menyusun dan pedoman K3RS di
5 mengembangkan lakukan oleh panitia 🗸
kebijakan, pedoman, K3RS dan di bantu
panduan dan standar langsung oleh direktur
prosedur oprasional RSJ Grhasia.
K3RS
(BAB 6 Pasal 25, Dalam pelaksanaan
Point C) unit kerja kebijakan K3RS di
fungsional bertugas RSJ Grhasia
melaksanakan dan dilakukan oleh panitia
6 mengawasi K3RS Grhasia dan 🗸
Pelaksanaan K3RS dibantu oleh Tim
IPSRS sebagai
penanggung jawab
dalam bidang sarana.
(BAB 6 Pasal 25 Tim K3RS yang ada
Point D) Unit kerja di RSI
bertugas memberikan Banjarnegaratelah
rekomendasi yang memberikan masukan
berkaitan dengan sebagai bahan evalusi
7 K3RS untuk bahan ke direktur RSJ 🗸
pertimbangan dan Grhasia.
evaluasi Direktur RS