CHECKLIST MANAJEMEN FASILITAS KESELAMATAN

Form ceklist Manajemen K3RS Menurut Permenkes No. 66 Tahun 2016

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. 66 Kondisi Aktual Saran
Tidak
Tahun 2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 2 Pasal 5, Point 1) RSGM telah mem-
Adanya penetapan punyai kebijakan
1 kebijakan K3RS secara mengenai K3RS
tertulis dan ditetapkan secara tertulis dan 🗸
oleh kepala atau Direktur ditetapkan oleh
rumah sakit. Direktur RSGM
(BAB 2 Pasal 5, Point 1) RSGM sudah me-
Penetapan Kebijakan lakukan sosialisai.
K3RS yang telah dibuat kepada seluruh
2 dan disahkan tela di SDM rumah sakit
sosialisasikan ke seluruh tentang kebijakan 🗸
SDM Rumah Sakit. K3RS yang
berlaku di
RSGM
(BAB 2 Pasal 6, Point 2) Untuk perencanaan
Perencanaan K3RS K3R di RSGM di-
ditetapkan oleh Kepala lakuan oleh di-
3 atau Direktur Rumah rektur dan dibantu 🗸
Sakit. oleh seluruh tim
K3 RSGM.
(BAB 2 Pasal 6, Point 3) Penyusunan peren-
Perencanaan K3RS di- canaan K3RS di
susun berdasarkan RSGM telah di-
tingkat resiko lakukan dengan
4 engidentifikasi
tingkat risiko ke- 🗸
giatan kerja dan
lingkungan kerja
(BAB 2 Pasal 6, Point 4) Untuk perencanaan Untuk perencanaan
Perencanaan K3RS K3RS secara ber- K3RS disaran kan
dibuat secara berkala kala belum di- untuk dilakukan
setiap 1 (satu) tahun dan lakukan pihak oleh secara berkala se-
di tinjau jika terdapat RSGM hingga sistem yang
perubahan sarana dan dibuat dapat lebih
5 prasarana serta proses 🗸 efektif dan lebih
kerja di Rumah. Sakit relefan dengan ke-
adaan dilapangan,
sehingga dapat
memperkecil ke-
celakaan akibat
kerja
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66 Tahun 2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Di RSGM telah
a) pelaksanaan K3RS dilakukan pelaksa-
6 meliputi: manajemen naan K3RS dalam
risiko bidang manajemen
risiko kerja
(BAB 2 Pasal 7, point 1 Di RSGM telah
b) pelaksanaan K3RS dilakukan pelaksa-
7 meliputi keselamatan dan naan K3RS dalam
🗸
keamanan di Rumah bidang Keselamat-
Sakit. an dan Keamanan
Kerja
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Di RSGM telah
c) Pelaksanaan K3RS dilakukan pelaksa-
meliputi pelayanan naan K3RS dalam
8 kesehatan perkerja. bidang pelayanan 🗸
kesehatan kerja
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Di RSGM telah
d) Pelaksanaan K3RS dilakukan pelaksa-
dalam bidang naan K3RS dalam
9 pengolahan B3. bidang pengolahan 🗸
Bahan Berbahaya
dan Beracun (B3)
(BAB 2 Pasal 7 Point 1 Di RSGM telah
e) Pelaksanaan K3RS dilakukan pelaksa-
dalam pencegahan dan naan K3RS dalam
10 pengendalian kebakaran bidang pencegahan
🗸
dan pengendalian
kebakaran.
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Di RSGM telah
f) Pelaksanaan K3RS dilakukan pelaksa-
dalam pengolaan pra- naan K3RS dalam
11 sarana rumah sakit bidang pengolaan
🗸
sarana dan pra-
sarana rumah sakit.
(BAB 2 Pasal, Point 1 g) Di RSGM telah
Pelaksanaan K3RS dilakukan pelaksa-
12 dalam pengolaan naan K3RS dalam 🗸
peralatan medis bidang pengolaan
peralatan medis
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Di RSGM telah
h) Pelaksanaan K3RS dilakukan pelaksa-
dalam bidang kesiap- naan K3RS dalam
13 siagaan menghadapi bidang penanganan
🗸
kondisi darurat atau kondisi darurat dan
bencana. bencana
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66 Tahun 2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 2 Pasal 8 , Point 1) Pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi Evaluasi Kinerja
kinerja K3RS dilakukan K3RS dilakukan
14 oleh SDM di bidang langsung oleh
K3RS yang dtugaskan Ketua divisi K3 di
oleh Kepala atau RSGM yang telah 🗸
Direktur Rumah Sakit. ditugaskan oleh
direktur RSGM
(BAB 2 Pasal 8 Point 2) Untuk pemantauan
pemantauan dan evaluasi dan evaluasi
kinerja K3RS dilak- kinerja dilakuakn
sanakan melalui peme- selama 3 bulan
riksaan, pengujian, peng- sekali di-mana
15 ukuran, dan audit dalam 1 tahun
🗸
internal Rumah Sakit. sekali di-lakukan 3
kali pemantauan
dan
evaluasi kinerja.
(BAB 2 Pasal 8, Point 4) Hasil triwulan
Hasil pemantauan dan yang merupakan
evaluasi kinerja K3RS hasil pemantauan
16 digunakan untuk me- dan evaluasi kerja 🗸
lakukan tindakan per- K3RS digunakan
baikan untuk bahan per-
baikan.
(BAB 2 Pasal 9, Point 1) Pada RSGM Disarakan agar di-
Peninjauan dan pening- belum dilakukan lakukan penin-
katan kinerja K3RS di- peninjauan menye- jauan secara me-
lakukan untuk menjamin luruh terhadap ke- nyeluruh dan te-
17 🗸
kesesuaian dan sesuaian efektifitas ratur untuk men-
efektifitas penerapan guna mendukung jamin efektifitas
SMK3 Rumah Sakit penerapan SMK3 penerapan
Rumah Sakit. SMK3RS
(BAB 2 Pasal 9, Point 2) pada RSGM hanya Disarankan untuk
Peninjauan dilakukan melakukan penin- penijauan pada
ter-hadap penetepan jauan pada pe- perencanaan dan
kebija-kan, perencanaan, netapan kebijakan pelaksanaan juga
18 pelak-sanaan rencana, dan evaluasi saja. 🗸 ikut dilakukan agar
peman-tauan dan manajemen K3RS
evaluasi. yang ada dapat
berjalan secara
maksimal
(BAB 2 Pasal 9, Point 3) Untuk hasil penin-
Hasil peninjauan diguna- jauan terhadap ke-
dkan untuk melakukan bijakan dan eva-
perbaikan dan pening- luasi sudah
19 katan kinerja K3RS. dijadikan bahan
🗸
pertimbangan dan
perbaikan kinerja
K3RS di RSGM..
 Lampiran 2 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016

Form ceklist Keselamatan dan Keamanan kerja dan Pelayanan Kesehatan Kerja.

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66 Tahun 2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 13, Point Dalam Untuk pemetaan
2) Kegiatan Keselamatan melaksanakan area berisiko
dan Keamanan di kegiatan segera dilakukan
Rumah sakit dilakukan keselamatan dan agar dapat
dengan mengidentifikasi keamanan di RSJ diketahui dimana
dan penilaian risiko, Grhasia telah area yang memilki
1 Pemetaan area risiko dan dilakukan � risiko kecelakaan
�
upaya pengendalian identifikasi, kerja paling tinggi
risiko. penialian dan dan bisa
pengedalian risiko diminimalisir .
tetapi untuk
pemetaan risiko
belum dilakukan.
(BAB 3 Pasal 13, Point Dalam
3) Identifikasi dan mengidentifikasi
penilaian resiko dan penilian risiko
dilakukan dengan cara telah dilakukan
inspeksi Keselamatan inspeksi K3
2 dan Kesehatan Kerja di terlebih dahulu 🗸
area Rumah sakit. diseluruh area
rumah sakit agar
risiko kecelakaan
kerja dapat
diperkecil.
(BAB 3 Pasal 13 , Point Untuk pemetaan Untuk dilakukan
4) Pemetaan area resiko area risiko dari pemetaan risiko
merupakan hasil hasil identifikasi menyeluruh agar
identifikasi area resiko risiko belum bisa diketahui
3 terhadap kemungkinan dilakukan di RSJ � daerah mana yang
�
kecelakaan dan Grhasia. hanya berpotensi tinggi
gangguan keamanan di dilakukan terjadi kecelakaan
Rumah Sakit. identifikasi dan kerja
penanganan risiko.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 14, Point Dalam kegiatan
1) Kegiatan pelayanan pelayanan kerja
Kerja dilakukan secara telah dilakukan
komprehensif, secara
preventatif, kuratif dan komprehentif,
4 rehabilitatif. preventatif kuratif 🗸
dan rehbilitatif.
Tetapi tidak
dilakukan secara
menyeluruh.

(BAB 3 Pasal 14 Point Dalam pelaksanaan

2) Adanya Kegiatan kegiatan yang
yang bersifat Promotif bersifat promitif
yang meliputi telah dilakukan
5 pemenuhan gizi Kerja, oleh RSJ Grhasia, 🗸
Kebugaran, dan dimana kegiatan
pembinaan mental dan promotif di RSJ
rohani bagi Grhasia dilakukan
perkerja/karyawan. setiap hari jumat.
(BAB 3 Pasal 14 Point Dalam pelaksanaan Untuk kegiatan
3) Adanya Kegiatan kegiatan yang preventatif
Preventatif seperti bersifat preventatif terutama
pemeriksanaan telah dilakukan di pemeriksaan
6 kesehatan, surveilans RSJ Grhasia tetapi � kesehatan
lingkungan kerja, belum dilakukan � disarankan
surveilans medik. secara menyeluruh. dilakukan secara
menyeluruh bagi
seluruh karyawan
RSJ Grhasia.
(BAB 3 Pasal 14 Point Dalam pelaksanaan Untuk pelaksanaan
4) dilakukan imunisasi imunisasi bagi imunisasi di
bagi tenaga kesehatan SDM di RSJ berikan pada
dan tenaga non Grhasia telah seluruh karyawan
kesehatan serta SDM dilakukan, tetapi baik itu karyawan
7 Rumah Sakit lainya yang hanya dilakukan yang ber sentuhan
beresiko. pada � langsung dengan
keryawan/SDM � pasien maupun
yang bersentuhan karyawan yang
langsung dengan tidak bersentuhan
pasien. langsung dengan
pasien.
 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016

 Form ceklist Manajemen Resiko dan Penglolaan Bahan Berbahaya

dan Beracun.

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 12, Point RSGM telah me-
2) Manajemen resiko lakukan manajemen
1 K3RS harus dilakukan risiko secara me- 🗸
secara menyeluruh. nyeluruh di area
RSGM
(BAB 3 Pasal 12, Point Untuk persiapan dan Pada persiapan pe-
2a) adanya persiapan penentuan dalam pe- nentuan penetapan
dan penentuan dalam netapan risiko di risiko di lakukan
penetapan konteks RSGM dalam konteks secara detail mulai
manajemen risiko ruang lingkup, metode dari tanggungjawab,
2 seperti penentuan dan waktu pelaksa- 🗸 ruang lingkup,
tanggung jawab, ruang naan belum dilakukan metode dan waktu
lingkup, metode dan hanya ada penunjukan pelaksanaan agar
waktu pelaksanaan. beberapa petugas yang bisa dilakukan
menangani masalah secara maksimal
manajemen risiko.
(BAB 3 Pasal 12, Point Untuk upaya identi-
2b) Adanya proses fikasi bahaya potensial
identifikasi bahaya sudah dilakukan di
potensial pada pekerja, RSGM, dapat dilihat
pasien dan pengunjung. dari adanya beberapa
3 🗸
rambu peringatan
untuk mengantisipasi
kecelakaan kerja baik
bagi pekerja, pasien,
dan pengunjung.
(BAB 3 Pasal 12 Point Untuk tahap analisis Untuk tahap analisis
2c) Dilakukannya risiko hanya dilakukan risiko agar di-
Analisis risiko per- analisis risiko secara lakukan perorangan
orangan baik itu bagi umum, belum dilaku- agar pada setiap
pekerja, pasien dan kan secara menye- orangnya bisa di-
4 pengunjung untuk luruh berbeda dengan 🗸 minimalisir risiko
mencegah gangguan identifikasi yang telah kecelakaan kerjanya
kesehatan dilakukan secara me-
nyeluruh pada pekerja,
pasien dan peng-
unjung
(BAB 3 Pasal 12, Point Untuk evaluasi dengan Agar dilakukan
2d) Adanya Evaluasi cara memban-dingkan evaluasi guna me-
Risiko dengan mem- tingkat risiko dengan ngetahui apakah
5 bandingkan tingkat standar yang diguna- 🗸 risiko yang ada
risiko yang telah di- kan belum dilakukan sudah diminimalisir
hitung dengan standar di RSGM
yang digunakan
 (BAB 3 Pasal 12, Point Untuk evaluasi dengan
2e Adanya tindakan cara membandingkan
pengendalian risiko tingkat risiko dengan
6 yang bertujuan men- standar yang di-
🗸
cegah atau menurunkan gunakan belum di-
tingkat kecelakaan kerja lakukan di RSGM
(BAB 3 Pasal 12, Point Dalam upaya pengen-
2g) Dilakukan Pe- dalian risiko RSGM
mantauan selama ingin- telah melakukan
dalian risiko yang kegiatan pemantauan
7 betujuan mengetahui 🗸
rutin yang dilakukan
perubahan perubahan oleh karyawan RSGM
yang terjadi dilapangan. dan dilakukan setiap
pagi hari
(BAB 3 Pasal 12, Point Untuk pamatanuan di-
2h) Setelah dilakukan lapangan rutin dilaku-
pemantauan perlu di- kan oleh petugas
8 lakukan telaah ulang RSGM yang dilakukan 🗸
untuk mengatasi peru- setiap pagi dengan
bahan perubahan risiko mengelilingi seluruh
dilapangan area RSGM
(BAB 3 Pasal 15, Point Dalam Pengolahan
2a) pengelolaan B3 aspek B3 dalam
dalam aspek Keselamat- bidang identifikasi dan
an dan Kesehatan Kerja inventarisasi telah
9 dilaksanakan melalui dilakukan dengan baik
🗸
identifikasi dan inven- di RSGM dengan
terasi B3 di Rumah adanya IPAL Khusus
Sakit. limbah B3.
(BAB 3 Pasal 15, Point Dalam pengadaan
2b) menyiapkan dan Lembar data ke-
memiliki lembar data selamatan bahan
keselamatan bahan MSDS (material sefty
10 (material sefty data data sheet) telah 🗸
sheet) dilakukan khususnya
pada lokasi yang
digunakan untuk
mengelola B3.
(BAB 3 Pasal 15, Point Dalam pengadaan
2c) menyiapkan sarana sarana pendukung
keselamatan Bahan Ke-selamatan dalam
Ber-bahaya dan pengolahan B3 telah
11 Beracun (B3) diadakan Alat
Pelindung Diri (APD)
khusunya pada area
yang digunakan untuk
mengelola B3.
(BAB 3 Pasal 15, Point Untuk pembuatan
2d) Pembuatan pedoman dan standar
pedoman dan standar prosedur untuk me-
prosedur operasional ngelola B3 telah
12 pengelolaan Bahan dilakukan dan di-
Berbahaya dan Beracun terapkan pada seluruh
(B3) yang aman. area yang berpotensi
terpapar bahaya B3.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66 Tahun 2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 15, Point Untuk pembuatan
2 D) Pembuatan pedoman dan standar
pedoman dan standar prosedur untuk me-
prosedur operasional ngelola B3 telah
13 pengelolaan Bahan dilakukan dan diterap- 🗸
Berbahaya dan Beracun kan pada seluruh area
(B3) yang aman. yang berpotensi ter-
papar bahaya B3.
(BAB 3 Pasal 15, Point Pelaksanaan penanga-
2 E) Adanya penanganan nan keadaan darurat
Keadaan darurat Bahan aibat limbah B3 telah
Berbahaya dan Beracun. diadakan dan akan
14 diterapkan sesuai SOP 🗸
jika terjadi keadaan
darurat akibat terpapar
limbah B3.
(BAB 3 Pasal 15, Point Untuk sarana ke- Penyimpanan
3 a) Sarana Keselamatan selamatan limbah B3 limbah B3 yang ada
Bahan Berbahaya dan sudah ada di RSGM. lebih spesifik sesuai
Beracun berupa Lemari tetapi RSGM hanya jenis limbah agar
15 B3. menyediakan gudang tidak terjadi pen-
terpusat untuk menem- � campuran antara
patkan limbah B3 � limbah beracun.
hasil dari kegiatan
Rumah Sakit.
(BAB Pasal 15, Point 3 Untuk sarana ke-
b) Adanya sarana selamatan berupa
16 Keselamatan dalam penyiram badan belum 🗸
pengolahan B3 berupa diadakan secara me-
Penyiram badan. nyeluruh di RSGM.
(BAB 3 Pasal 15, point 3 Untuk pengadaan Untuk pengadaan
c) Adanya sarana sarana keselamatan B3 pencuci mata
Keselamatan dalam pe- berupa pencuci mata dilakukan secara
ngolahan B3 berupa belum dilakukan di menyeluruh khusus-
17 pencuci mata. seluruh area yang 🗸 nya diarea TPS B3
berpotensi terpapar yang memiliki
limbah B3 risiko rentan
terpapar limbah B3
yang tinggi
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 15, Point Dalam pengadaan
3d) Adanya sarana sarana keselamatan B3
Keselamatan dalam berupa alat pelindung
18 pengolahan B3 berupa diri telah dilakukan 🗸
Alat Pelindung Diri pada area yang
(APD) berpotensi terpapar
limbah B3.
(BAB 3 Pasal 15, Point Untuk pengadaan
3e) Adanya sarana sarana keselamatan B3
keselamatan dalam berupa rambu dan
19 pengolahan B3 berupa simbol B3 telah 🗸
rambu dan simbol B3. dilakukan di RSGM
(BAB 3 Pasal 15, Point Untuk pengadaan
3f) Adanya sarana sarana keselamatan B3
20 keselamatan dalam pe- berupa spill kit telah
🗸
ngolahan B3 berupa spill dilakukan secara
kit menyeluruh di RSGM.
 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016
 Form ceklist Pengelolahan Prasarana dan Pengelolahan Peralatan Medis.

Kriteria
Peraturan menteri Kesehatan Kesesuaian
No. Kondisi Aktual Saran
No. 66 Tahun2016 Tidak
Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 17, Point 1) Untuk fasilitas pen-
Adanya fasilitas yang dukung seuruh pe-
mendukung dalam setiap kerjaan di RSGM telah
1 pekerjaan guna meminima- ada dan berfungsi untuk 🗸
lisir potensi kecelakaan meminimalisir
kerja kecelakaan kerja
(BAB 3 Pasal 17, Point 2) Dalam pengelolaan
Adanyapengelolaan pra- sarana prasarana rumah
sarana rumah sakit dari sakit dari aspek K3
aspek K3 meliputi peng- telah dilakukan
2 gunaan listrik, penggunaan meluputi penggunaan
air, tata udara yang cukup, listrik, penggunaan air 🗸
pengguanaan genset, peng- tata udara yang cukup,
gunaan boiler, penggunaan penggunaan genset dan
gas medis. penggunaan gas medis.
(BAB 3 Pasal 18 Point 3) Untuk pengelolahan
Adanya pengelolahan pe- peralatan medis di
ralatan medis untuk RSGM telah dilakukan
meminimalisir kecelakaan tetapi hanya dilakukan
kerja dan untuk melindungi pada peralatan medis
3 seluruh penghuni rumah tertentu. 🗸
sakit dari potensi bahaya
peralatan medis.
(BAB 3 Pasal 18, Point 2) Untuk pengawasan pe-
Adanya pengawasan dalam ngelolaan peralatan
pengelolaan peralatan medis medis di RSGM telah
4 untuk memastikan seluruh dilakukan dan di
proses pengelolaan peralatan pertanggung jawabkan 🗸
medis telah memenuhi oleh petugas atau
aspek K3. karyawan khusus.
 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016
 Form ceklist Kebakaran dan tanggap darurat

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Untuk di RSGM
a) Pencegahan dan telah dilakukan
pengen-dalian kebakaran pen-cegahan dan
dilakukan melalui pe-ngendalian
1 identifikasi area beresiko bahaya kebakaran
bahaya kebakaran dan berdasar-kan 🗸
ledakan. identifikasi risiko
pada setiap gedung
RSGM.
(BAB 3 Pasal 16, Point 2b) Untuk pemetaan Melakukan
Pemetaan area beresiko area berisiko pemetaan area
Bahaya kebakaran dan Kebakaran dan berisiko kebakaran
ledakan. Ledakan belum agar dapat
dilakukan di RSGM mengetahui dimana
2 � area dengan risiko
�
kebakaran yang
tinggi dan dapat
meninimalisir risiko
kecelakaan kerja
akibat kebakaran
(BAB 3 Pasal 16, Point 2d) Pada RSGM telah
Adana sistem pengendali- disediakan alat
an Kebakaran berupa alat
Alat pemadam api ringan pemadam api
3 ringan di setiap 🗸
gedung yang ada di
RSGM.

(BAB 3 Pasal 16, Point 2d) Untuk alat Untuk alat pen-
Adanya sistem pengendali- pendeteksi asap dan dekteksi asap di-
an kebakaran berupa alat api sudah terdapat adakan di setiap
berupa alat pendekteksi di RSGM tetapi gedung yang ada di
asap dan api tetapi hanya RSGM, terutama
terdapat pada � pada wisma pasien
4 beberapa gedung � sehingga jika ada
baru saja. Kebakaran dapat
langsung ditangani.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 16, Point Untuk pengadaan Membuat sistem
2d) Adanya sistem sistem pengendalian alarm dapat
pengendalian kebakaran kebakaran berupa diadakan pada
berupa sistem alarm sistem alarm gedung yang ada di
kebakaran. kebakaran hanya RSGM terutama
5 ada dibeberpa gedung wisma
gedung baru, dan � pasien dan tempat
belum di pasang � pelayanan kesehatan
secara menyeluruh agar dapat segera
dan masih meng- melakukan tindakan
gunakan sistem jika terjadi
alarm kebakaran kebakaran.
manual
(BAB 3 Pasal 16, Point Untuk pengadaan
2d) Adanya sistem sarana pengendalian
pengendalian kebakaran kebakaran berupa
6 berupa pintu darurat. pintu darurat telah 🗸
diadakan pada
setiap gedung di
area RSGM.
(BAB 3 Pasal 16, Point Dalam pengadaan
2d) Adanya sistem sistem pengendalian
pengendalian kebakaran berupa jalr evakuasi
berupa jalur evakuasi. telah diterapkan di
7 RSGM. ditambah
🗸
lagi telah ada
penunjuk jalan
untuk menuju jalur
evakuasi.
(BAB 3 Pasal 16, Point RSGM telah mem-
2d) Adanya sistem buat titik kumpul
pengendalian kebakaran aman yang di
8 berupa tempat titik
tempat kan pada 🗸
kumpul aman. halaman depan
utama RSGM
(BAB 3 Pasal 16 , Point Untuk pelatihan
2e) Adanya simulasi simulasi kebakaran
9 kebakaran minimal 1 telah diadakan rutin
Tahun sekali untuk selama 1 tahun 🗸
setiap gedung. sekali di RSGM.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66 Tahun 2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 19, Point Untuk identifikasi
2a) Identifikasi risiko risiko kondisi
10 kondisi darurat atau darurat atau ben-
bencana. cana belum di- 🗸
lakukan di RSGM
(BAB 3 Pasal 19, Point Untuk penilaian
2b) penilaian risiko risiko kerentanan
11 kerentanan bencana. bencana telah 🗸
dilakukan di RSGM
(BAB 3 Pasal 19, Point Untuk pemetaan Dilakukan pemetaan
2c) Pemetaan risiko Risiko keadaan risiko keadaan
keadaan darurat dan darurat bencana darurat bencana di
bencana. Belum dilakukan RSGM agar segera
12 oleh RSGM. � dilakukan mengingat
� lokasi RSGM yang
termasuk lokasi
rentan bencana.

(BAB 3 Pasal 19, Point Dalam pengendali-

3a) pengendalian kondisi an kondisi keadaan
keadaan darurat yang darurat RSGM telah
meliputi: Menyusun memiliki Pedoman
Pedoman keadaan dalam mengatasi
13 daruratatan bencana. keadaan darurat 🗸
yang bernama HDP
(Hospital Disaster
Plan).
(BAB 3 Pasal 19, Point Untuk meminima- Segera dilakukan
3b) pengendalian kondisi lisir keadaan darurat pembentukan Tim
keadaan darurat yang dan bencana RSGM khusus yang me-
meliputi: membentuk telah miliki panitia nangani masalah
Tim tanggap darurat dan penanganan keadaan darurat
14 bencana keadaan darurat dan bencana segera
bencana, tetapi � dibentuk dan tidak
hanya dalam bentuk � diambil dari
panitia dan belum karyawan dari divisi
berbrentuk tim kerja lain sehinnga pe-
khusus yang laksanaan mana-
menangani masalah jemen keadaan
keadaan darurat dan darurat dapat ber-
bencana jalan secara
maksimal
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 19, Point Dalam pengendali-
3c) pengendalian kondisi an kondisi ke-adaan
keadaan darurat yang darurat RSGM telah
meliputi: menyusun menyusun Pedoman
standar prosedur dalam mengatasi
15 operasional tanggap ke-adaan darurat 🗸
darurat dan bencana. dan bencana yang
ber-nama HDP
(Hospital Disaster
Plan).

(BAB 3 Pasal 19, Point Untuk pengadaan Segera dilakukan

4) Simulasi kondisi simulasi keadaan simulasi keadaan
darurat atau bencana darurat dan bencana darurat atau bencan
yang minimal dilakukan yang dilakukan agar jika sewaktu-
16 1 tahun sekali pada miniman 1 tahun � waktu terjadi
setiap gedung. sekali belum � bencana karyawan
diadakan di RSGM. telah mengerti apa
yang harus dilaku-
kan.
Lampiran 3 Form Ceklist Pelatihan dan Organisasi Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Rumah Sakit Menurut Peraturan Menteri No 66 Tahun 2016

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 4 Pasal 21, Untuk di RSGM telah
Point 1) Dilakukan dilakukan pelatihan
pendidikan dan dan pendidikan
Pelatihan dibidang tentang K3RS yang
1 K3RS bagi SDM Di berlaku di RSGM ke
bidang K3RS seluruh SDM yang 🗸
ada di RSGM.
(BAB 4 Pasal 21 Pada RSGM telah
Point 2) Pelatihan melakuka pelatihan
yang dilakukan Harus K3RS bagi seluruh
sesuai dengan standar SDM yang berkerja di
2 kurikulum dibidang area RSGM dan telah
K3RS yang di sesuai dengan standart 🗸
Akreditasi oleh kurikulum akreditas
Kementerian oleh kementrian
Kesehatan. kesehatan.

(BAB 6 Pasal 24 Untuk penunjukan

Point 1) Rumah Sakit dan penetapan unit
membentuk/menunjuk kerja yang
satu unit kerja fungsi bertanggung jawab
3 onal yang mempunyai pada bidang K3RS DI 🗸
tanggung jawab RSGM telah di-
dalam lakukan dan diadakan.
menyelenggarakan
K3RS
(BAB 6 Pasal 24, Di RSGM penang-
Point 2) Unit kerja gung jawab K3RS
fungsional tersebut diberikan pada panitia
4 dapat berbentuk K3RS. 🗸
Komite tersendiri atau
terintegrasi dengan
komite lainya
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66 Tahun 2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 6 Pasal 25, Dalam menyusun dan
Point A) Unit kerja mengembangkan
fungsional bertugas kebijakan dan
menyusun dan me- pedoman K3RS di
5 ngembangkan kebi- lakukan oleh panitia 🗸
jakan, pedoman, K3RS dan di bantu
panduan dan standar langsung oleh direktur
prosedur oprasional RSGM.
K3RS
(BAB 6 Pasal 25, Dalam pelaksanaan
Point C) unit kerja kebijakan K3RS di
fungsional bertugas RSGM dilakukan oleh
melaksanakan dan panitia K3RS RSGM
6 mengawasi pelaksa- dan dibantu oleh Tim 🗸
naan K3RS IPSRS sebagai pe-
nanggungjawab dalam
bidang sarana.

(BAB 6 Pasal 25 Tim K3RS yang ada

Point D) Unit kerja di RSGM telah mem-
bertugas memberikan berikan masukan
rekomendasi yang sebagai bahan evalusi
7 berkaitan dengan ke direktur RSJ
K3RS untuk bahan Grhasia. 🗸
pertimbangan dan
evaluasi Direktur RS