LEMBAR PENILAIAN PENERAPAN SMK3RS

PMK 66/2016
No Elemen Penilaian Kondisi Aktual Kriteria Saran
Kesesuaian
Sesuai Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Adanya penetapan kebijakan RSI Banjarnegara telah mempunyai kebijakan Untuk dilakuakn evaluasi Kembali
K3RS secara tertulis dan ditetapkan mengenai K3RS secara tertulis dan ditetapkan oleh  atas komitmen Bersama dalam
oleh kepala atau Direktur rumah Direktur penerapan kebijakan dan
sakit. komitemen, karena adanya ketidak
konsistenan dalam penerapannya.
2. Penetapan Kebijakan K3RS yang telah RSI Banjarnegara sudah melakukan sosialisasi
dibuat dan disahkan tela di tentang kebijakan K3RS yang berlaku di
sosialisasikan ke seluruh SDM Rumah lingkungan RSI Banjarnegara kepada seluruh SDM
Sakit. rumah sakit.
3. Perencanaan K3RS ditetapkan oleh RSI Banjarnegara dalam melakukan perencanaan .
Kepala atau Direktur Rumah Sakit. program K3RS disusun oleh Komite K3RS dan di
ketahui oleh direktur.
4. Perencanaan K3RS disusun Penyususnan perencanaan program K3 RS di RSI
berdasarkan tingkat resiko Banjarnegara telah dilakukan dengan diawali
melakukan identifikasi tingkat risiko kegiatan kerja
dan lingkungan yang terdokumentasi dalam Risk
Register rumah sakit.
5. Perencanaan K3RS dibuat secara Dalam perencanaan K3RS secara berkala sudah
berkala setiap 1 (satu) tahun dan di dilakukan oleh RSIB tetapi masih sebatas untuk
tinjau jika terdapat perubahan sarana keperluaan akreditasi rumah sakit sehingga elemen
dan prasarana serta proses kerja di standarnya K3RS sebatas yang tercantum pada
Rumah. Sakit BAB MFK, belum sesuai standar K3RS secara
keseleuruhan.
Form. 1. Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah sakit
 Kriteria
No Elemen Penilaian Kondisi Aktual Kesesuaian Saran
Sesuai Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Pelaksanaan K3RS meliputi : 
6. (1). Pengelolaan Manajemen Pengelolaan manajemen risiko telah di lakukan di
Risiko RSIB tetapi barus sebatas risk register, implemetasi
belum terlaksana optimal.
7. (2). Pengelolaan Keamanan dan Keamanan dan keselamatan kerja telah dilakukan
Keselamatan Kerja di RSI Banjarnegara dan implementasinya belum
optimal.
8. (3). Pengelolaan Kesehatan RSI Banjarnegara telah dilakuak pelaksanaan
Kerja / Pelayanan kesehatan K3RS dalam bidang pelayanan kesehatan kerja
karyawan dengan melakukan MCU pada karyawan dan calon
karyawan
9. (4). Pengelolaan pencegahan dan Pencegahan dan pengendalian kebakaran telah di
pengendalian kebakaran lakukan di lingkungan RSI Banjarnegara, kegiatan
simulasi belum terlaksana sebagaima yang
tercantum dalam perencanaan program.
10. (5). Pengelolaan , pengolahan Penglolaan B3 dan LB3 telah di lakukan sesuai
B3 dan LB3 dengan regulasui yang berlaku dan untuk
pengolahan di lakukan oleh pihak ketiga.
11. (6). Pengelolaan sarana
prasarana rumah sakit
( system utilitas )
12. (7). Pengelolaan alat medis
 Kriteri
No Elemen Penilaian Kondisi Aktual a Saran
Kesesuaian

Sesuai Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Pelaksanaan K3RS meliputi : 
13. (8). Kesiapsiagaan menghadapi
kondisi darurat atau bencana
14. Pemantauan dan evaluasi kinerja
K3RS dilakukan oleh SDM di
bidang K3RS yang dtugaskan oleh
Kepala atau Direktur Rumah Sakit.
15. Pemanytauan dan evaluasi kiberja
K3RS dilaksanakan melalui
pemeriksaan, pengujian,
pengukuran dan audit internal
SMK3RS
16. Hasil pemantauan dan evaluasi kinerja
K3RS digunakan untuk melakukan
tindakan perbaikan
Peninjauan dan peningkatan
kinerja K3RS dilakukan untuk
menjamin kesesuaian dan efektifitas
penerapan SMK3 Rumah Sakit

Peninjauan dilakukan terhadap

penetepan kebijakan, perencanaan,
pelaksanaan rencana, pemantauan dan
evaluasi
Hasil penijauan digunakan
untuk melakukan perbaikan dan
 peningkatan kinerja K3RS.

LEMBAR PENILAIAN PENERAPAN SMK3RS

PMK 66/2016

Form. 2. Standar Keselamatan dan Keamanan Kerja Rumah Sakit

Kriteri
No Elemen Penilaian Kondisi Aktual a Saran
Kesesuaian

Sesuai Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Kegiatan keselamatan dan keamanan
di rumah sakit dilakukan dengan
mengidentifikasi, penilian risiko,
pemetaan area risiko dan Upaya
pengendalian risiko.
2. Identifikasi penilaian risiko dilakukan
dengan cara inspeksi keselamatan dan
keamanan kerja lingkungan rumah
sakit.
3. Pemetaan area risiko merupakaan hasil
identifikasi risiko lingkungan rumah
sakit terhadap kemungkinan kecelakaan
gangguan keamanan.
4. Kegiatan pelayanan Kerja dilakukan
secara komprehensif, preventatif,
kuratif dan rehabilitatif
5. Adanya kegiatan bersifat promotive
yang meliputi pemenuhan gizi kerja,
kebugaran dan pembinaan mental
 serta Rohani bagi karyawan.

Kriteri
No Elemen Penilaian Kondisi Aktual a Saran
Kesesuaian

Sesuai Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. Adanya Kegiatan Preventatif
seperti pemeriksanaan kesehatan,
surveilans lingkungan kerja,
surveilans medik.
7. Dilakukan imunisasi bagi tenaga
kesehatan dan tenaga non kesehatan
serta SDM Rumah Sakit lainya yang
beresiko.
 LEMBAR PENILAIAN PENERAPAN SMK3RS
PMK 66/2016

Form. 3. Standar Manajemen Resiko dan Penglolaan Bahan Berbahaya dan Beracun

Kriteri
No Elemen Penilaian Kondisi Aktual a Saran
Kesesuaian

Sesuai Tidak
(1) (2) (4) (5) (6)
1. Manajemen resiko K3RS harus
dilakukan secara menyeluruh.
2. Adanya persiapan dan penentuan dalam
penetapan konteks manajemen risiko
seperti penentuan tanggung bjawab,
ruang lingkup, metode dan waktu
pelaksanaan.
3. Adanya proses identifikasi bahaya
potensial pada karyawan, pasien dan
pengunjung dan /atau tenant.
4. Dilakukannya analisis risiko
perorangan baik bagi karyawan, pasien,
pengunjung dan tenant untuk mencegah
gangguan kesehatan.
5. Adanya evaluasi risiko dengan
membandingkan tingkat risiko yang
telah dihitung dengan standar yang
digunakan.
 Kriteri
No Elemen Penilaian Kondisi Aktual a Saran
Kesesuaian

Sesuai Tidak
(1) (2) (4) (5) (6)
6. Adanya Tindakan pengendalian
risiko yang bertujuan mencegah
dan/atau menurunkan tingkat
kecelakaan kerja
7. Dilakukannya proses
komunikasi , konsultasi dan
partisipasi dengan pihak – pihak
yang berperan dalam pengelolaan
manajemen risiko untuk
mempertimbangkan setiap
langkah atau tahapan dalam
manajemen risiko.
8. Dilakukan Pemantauan selama
pengendalian risiko yang betujuan
mengetahui perubahan perubahan
yang terjadi dilapangan.
9. Setelah dilakukan pemantauan perlu
dilakukan telaah ulang untuk
mengatasi perubahan perubahan
risiko dilapangan.
10. Pengelolaan B3 dalam aspek
Keselamatan dan KesehatanKerja
dilaksanakan melalui identifikasi dan
inventerasi B3 di Rumah Sakit.