FORM MOVEV K3RS

Lampiran 1 Form ceklist Manajemen K3RS Menurut PMK No. 66/2016

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
RSU Madani telah
(BAB 2 Pasal 5, Point 1) mempunyai
Adanya penetapan kebijakan
kebijakan K3RS secara mengenai K3RS
1 🗸
tertulis dan ditetapkan secara tertulis dan
oleh kepala atau Direktur ditetapkan oleh
rumah sakit. direktur rumah
sakit grhasia.
RSU Madani
sudah melakukan
(BAB 2 Pasal 5, Point 1)
sosialisai kepada
Penetapan Kebijakan
seluruh SDM
K3RS yang telah dibuat
2 rumah sakit 🗸
dan disahkan tela di
tentang kebijakan
sosialisasikan ke seluruh
K3RS yang
SDM Rumah Sakit.
berlaku di
RSU Madani
(BAB 2 Pasal 6, Point 2) Untuk perencanaan
Perencanaan K3RS K3RS di
ditetapkan oleh Kepala RSU Madani
3 atau Direktur Rumah dilakuan oleh 🗸
Sakit. direktur dan
dibantu oleh
seluruh tim K3
RSU Madani.
(BAB 2 Pasal 6, Point 3) Penyusunan
Perencanaan K3RS perencanaan K3RS
disusun berdasarkan di RSU Madani
tingkat resiko telah dilakukan
dengan
4 mengidentifikasi 🗸
tingkat risiko
kegiatan kerja dan
lingkungan kerja
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 2 Pasal 6, Point 4) Untuk perencanaan untuk perencanaan
Perencanaan K3RS K3RS secara K3RS disaran kan
dibuat secara berkala berkala belum untuk dilakukan
setiap 1 (satu) tahun dan dilakukan oleh secara berkala
di tinjau jika terdapat RSU Madani. sehingga sistem
perubahan sarana dan yang dibuat dapat
prasarana serta proses lebih efektif dan
5 🗸
kerja di Rumah. Sakit lebih relefan
dengan keadaan
dilapangan,
sehingga dapat
memperkecil
kecelakaan akibat
kerja
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Di RSU Madani
a) pelaksanaan K3RS telah dilakuak
meliputi : manajemen pelaksanaan K3RS
6 🗸
risiko dalam bidang
manajemen risiko
kerja
(BAB 2 Pasal 7, point 1 Di RSU Madani
b) pelaksanaan K3RS telah dilakuak
meliputi keselamatan dan pelaksanaan K3RS
7 🗸
keamanan di Rumah dalam bidang
Sakit. Keselamatan dan
Keamanan Kerja
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Di RSU Madani
c) Pelaksanaan K3RS telah dilakuak
meliputi pelayanan pelaksanaan K3RS
8 kesehatan perkerja. dalam bidang 🗸
pelayanan
kesehatan kerja
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Di RSU Madani
d) Pelaksanaan K3RS telah dilakukan
dalam bidang pelaksanaan K3RS
9 pengolahan B3. dalam bidang 🗸
pengolahan Bahan
Berbahaya dan
Beracun (B3)
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 2 Pasal 7 Point 1 Di RSU Madani
e) Pelaksanaan K3RS telah dilakukan
dalam pencegahan dan pelaksanaan K3RS
10 pengendalian kebakaran dalam bidang 🗸
pencegahan dan
pengendalian
kebakaran.
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Di RSU Madani
f) Pelaksanaan K3RS telah dilakukan
dalam pengolaan pelaksanaan K3RS
11 prasarana rumah sakit dalam bidang 🗸
pengolaan sarana
dan prasarana
rumah sakit.
(BAB 2 Pasal, Point 1 g) Di RSU Madani
Pelaksanaan K3RS telahdilakukan
dalam pengolaan pelaksanaan K3RS
12 peralatan medis dalam bidang 🗸
pengolaan
peralatan medis
(BAB 2 Pasal 7, Point 1 Di RSU Madani
h) Pelaksanaan K3RS telah dilakukan
dalam bidang pelaksanaan K3RS
13 kesiapsiagaan dalam bidang 🗸
menghadapi kondisi penanganan
darurat atau bencana. kondisi darurat dan
bencana
(BAB 2 Pasal 8 , Point 1) Pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi Evaluasi Kinerja
kinerja K3RS dilakukan K3RS dilakukan
oleh SDM di bidang langsung oleh
K3RS yang dtugaskan Ketua divisi K3 di
14 oleh Kepala atau RSU Madani yang 🗸
Direktur Rumah Sakit. telah ditugaskan
oleh direktur RSU
Madani.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 2 Pasal 8 Point 2) Untuk pemantauan
pemantauan dan evaluasi dan evaluasi
kinerja K3RS kinerja dilakuakn
dilaksanakan melalui selama 3 bulan
pemeriksaan, pengujian, sekali (Triwulan)
15 🗸
pengukuran, dan audit dimana dalam 1
internal SMK3 Rumah tahun sekali
Sakit. dilakukan 3 kali
pemantauan dan
evaluasi kinerja.
(BAB 2 Pasal 8, Point 4) Hasil triwulan
Hasil pemantauan dan yang merupakan
evaluasi kinerja K3RS hasil pemantauan
digunakan untuk dan evaluasi kerja
16 melakukan tindakan K3RS digunakan 🗸
perbaikan untuk bahan
perbaikan.

(BAB 2 Pasal 9, Point 1) Pada RSU Madani Disarakan agar

Peninjauan dan belum dilakukan dilakukan
peningkatan kinerja peninjauan penijauan secara
K3RS dilakukan untuk menyeluruh menyeluruh dan
menjamin kesesuaian terhadap teratur untuk
17 🗸
dan efektifitas penerapan kesesuaian menjamin
SMK3 Rumah Sakit efektifitas guna efektifitas
mendukung penerapan
penerapan SMK3 SMK3RS
Rumah Sakit.
(BAB 2 Pasal 9, Point 2) pada RSU Madani Disarankan untuk
Peninjauan dilakukan hanya melakukan penijauan pada
terhadap penetepan peninjauan pada perencanaan dan
kebijakan, perencanaan, penetapan pelaksanaan juga
18 pelaksanaan rencana, kebijakan dan 🗸 ikut dilakukan agar
pemantauan dan evaluasi saja. manajemen K3RS
evaluasi. yang ada dapat
berjalan secara
maksimal
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 2 Pasal 9, Point 3) untuk hasil
Hasil penijauan penijauan terhadap
digunakan untuk kebijakan dan
melakukan perbaikan evaluasi sudah
19 dan peningkatan kinerja dijadikan bahan 🗸
K3RS. pertimbangan dan
perbaikan kinerja
K3RS di RSU
Madani.
 Lampiran 2 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016

Form ceklist Keselamatan dan Keamanan kerja dan Pelayanan Kesehatan Kerja.

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 13, Point Dalam Untuk pemetaan
2) Kegiatan Keselamatan melaksanakan area berisiko
dan Keamanan di kegiatan segera dilakukan
Rumah sakit dilakukan keselamatan dan agar dapat
dengan mengidentifikasi keamanan di RSU diketahui dimana
Madani
dan penilaian risiko, telah area yang memilki
1 Pemetaan area risiko dan dilakukan 🗸 risiko kecelakaan
upaya pengendalian identifikasi, kerja paling tinggi
risiko. penialian dan dan bisa
pengedalian risiko diminimalisir .
tetapi untuk
pemetaan risiko
belum dilakukan.
(BAB 3 Pasal 13, Point Dalam
3) Identifikasi dan mengidentifikasi
penilaian resiko dan penilian risiko
dilakukan dengan cara telah dilakukan
inspeksi Keselamatan inspeksi K3
2 dan Kesehatan Kerja di terlebih dahulu 🗸
area Rumah sakit. diseluruh area
rumah sakit agar
risiko kecelakaan
kerja dapat
diperkecil.
(BAB 3 Pasal 13 , Point Untuk pemetaan Untuk dilakukan
4) Pemetaan area resiko area risiko dari pemetaan risiko
merupakan hasil hasil identifikasi menyeluruh agar
identifikasi area resiko risiko belum bisa diketahui
3 terhadap kemungkinan dilakukan di RSU 🗸 daerah mana yang
Madani
kecelakaan dan hanya berpotensi tinggi
gangguan keamanan di dilakukan terjadi kecelakaan
Rumah Sakit. identifikasi dan kerja
penanganan risiko.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 14, Point Dalam kegiatan
1) Kegiatan pelayanan pelayanan kerja
Kerja dilakukan secara telah dilakukan
komprehensif, secara
preventatif, kuratif dan komprehentif,
4 rehabilitatif. preventatif kuratif 🗸
dan rehbilitatif.
Tetapi tidak
dilakukan secara
menyeluruh.

(BAB 3 Pasal 14 Point Dalam pelaksanaan

2) Adanya Kegiatan kegiatan yang
yang bersifat Promotif bersifat promitif
yang meliputi telah dilakukan
5 pemenuhan gizi Kerja, oleh RSU Madani, 🗸
Kebugaran, dan dimana kegiatan
pembinaan mental dan promotif di RSU
rohani bagi Madani dilakukan
perkerja/karyawan. setiap hari jumat.
(BAB 3 Pasal 14 Point Dalam pelaksanaan Untuk kegiatan
3) Adanya Kegiatan kegiatan yang preventatif
Preventatif seperti bersifat preventatif terutama
pemeriksanaan telah dilakukan di pemeriksaan
kesehatan, surveilans RSU Madani tetapi kesehatan
6 🗸
lingkungan kerja, belum dilakukan disarankan
surveilans medik. secara menyeluruh. dilakukan secara
menyeluruh bagi
seluruh karyawan
RSU Madani.
(BAB 3 Pasal 14 Point Dalam pelaksanaan Untuk pelaksanaan
4) dilakukan imunisasi imunisasi bagi imunisasi di
bagi tenaga kesehatan SDM di RSU berikan pada
dan tenaga non Madani telah seluruh karyawan
kesehatan serta SDM dilakukan, tetapi baik itu karyawan
Rumah Sakit lainya yang hanya dilakukan yang ber sentuhan
7 beresiko. pada 🗸 langsung dengan
karyawan/SDM pasien maupun
yang bersentuhan karyawan yang
langsung dengan tidak bersentuhan
pasien. langsung dengan
pasien.
 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016

 Form ceklist Manajemen Resiko dan Penglolaan Bahan Berbahaya

dan Beracun.

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 12, Point RSJ Grhasia telah
2) Manajemen resiko melakukan
1 K3RS harus dilakukan manajemen risiko 🗸
secara menyeluruh. secara menyeluruh di
area RSU Madani.
(BAB 3 Pasal 12, Point Untuk persiapan dan Pada persiapan
2a) Adanya persiapan penetuan dalam penentuan
dan penentuan dalam penetapan risiko di penetapan risiko di
penetapan konteks RSU Madani dalam lakukan secara
manajemen resiko konteks ruang detail mulai dari
seperti penentuan lingkup, metode dan tanggung jawab
2 tanggung jawab, ruang waktu pelaksanaan 🗸 ruang lingkup,
lingkup, metode dan belum dilakukan metode dan waktu
waktu pelaksanaan. hanya ada penunjukan pelaksanaan agar
beberapa petugas yang bisa dilakukan
menangani masalah secara maksimal.
manajemen risiko.
(BAB 3 Pasal 12 , Point Untuk upaya
2b) Adanya proses identifikasi bahya
identifikasi bahaya potensial sudah
potensial pada pekerja, dilakukan di RSU
Madani
pasien dan pengunjung. itu dapat
dilihat dari adanya
3 🗸
beberapa rambu
peringatan untuk
mengantisipasi
kecelakaan kerja baik
bagi perkerja, pasien
dan pengunjung.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 12 Point Untuk tahap analisis Untuk tahap analisis
2c) Dilakukannya risiko hanya dilakukan risiko agar
Analisis risiko analisis risiko secara dilakukan
perorangan baik itu bagi umum belum perorangan agar
pekerja, pasien dan dilakukan secara pada setiap
4 pengunjung untuk menyeluruh berbeda 🗸 orangnya bisa
mencegah gangguan dengan identifikasi diminimanilisir
kesehatan. yang telah dilakukan risiko kecelakaan
secara menyeluruh kerjanya.
pada pekerja, pasien
dan pengunjung.
(BAB 3 Pasal 12, Point Untuk evaluasi dengan Agar dilakukan
2d) Adanya Evaluasi cara membandingkan evaluasi guna
Risiko dengan tingkat risiko dengan mengetahui apakah
5 membandingkan tingkat standar yang 🗸 risiko yang ada
risiko yang telah digunakan belum sudah diminimalisir.
dihitung dengan standar dilakukan di RSU
Madani.
yang digunakan.
(BAB 3 Pasal 12, Point RSU Madani telah
2e) Adanya tindakan mengadakan
pengendalian risiko yang pengendalian risiko
bertujuan yang bertujuan unutk
6 🗸
mencegah/menurunkan meminimalisir tingkat
tingkat kecelakaan kerja. kecelakaan kerja.

(BAB 3 Pasal 12, Point Untuk proses

2f) Dilakukannya proses komunikasi dan
komunikasi dan konsultasi di RSU
Madani
konsultasi dengan dua telah
pihak yang berperan dilakukan di sini pihak
7 dalam manajemen risiko yang terkait adalah 🗸
untuk panitia K3 dan panitia
mempertimbangkan IPSRS
setiap langkah atau
tahapan dalam
manajemen risiko.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 12, Point Dalam upaya
2g) Dilakukan pengendalian risiko
Pemantauan selama RSU Madani telah
pengendalian risiko yang melakukan kegiatan
8 betujuan mengetahui pemantauan rutin yang 🗸
perubahan perubahan dilakukan oleh
yang terjadi dilapangan. karyawan RSU
Madani dan
dilakukan setiap pagi
hari
(BAB 3 Pasal 12, Point Untuk pamatanuan
2h) Setelah dilakukan dilapangan rutin
pemantauan perlu dilakukan oleh
dilakukan telaah ulang petugas RSU Madani
9 🗸
untuk mengatasi yang dilakukan setiap
perubahan perubahan pagi dengan
risiko dilapangan mengelilingi seluruh
area RSU Madani.
(BAB 3 Pasal 15, Point Dalam Pengolahan
2 A) pengelolaan B3 aspek B3 dalam
dalam aspek bidang identifikasi dan
Keselamatan dan inventarisasi telah
Kesehatan Kerja dilakukan dengan baik
10 🗸
dilaksanakan melalui di RSU Madani
identifikasi dan dengan adanya IPAL
inventerasi B3 di Rumah Khusus limbah B3.
Sakit. (dokumentasi
terlampir)
(BAB 3 Pasal 15, Point Dalam pengadaan
2 B) menyiapkan dan Lembar data
memiliki lembar data keselamatan bahan
keselamatan bahan MSDS (material sefty
11 (material sefty data data sheet) telah 🗸
sheet) dilakukan khususnya
pada lokasi yang
digunakan untuk
mengelola B3.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 15, Point Dalam pengadaan
2 C) menyiapkan sarana sarana pendukung
keselamatan Bahan Keselamatan dalam
Berbahaya dan Beracun pengolahan B3 telah
(B3) diadakan Alat
12 Pelindung Diri (APD) 🗸
khusunya pada area
yang digunakan untuk
mengelola B3.

(BAB 3 Pasal 15, Point Untuk pembuatan

2 D) Pembuatan pedoman dan standar
pedoman dan standar prosedur utnuk
prosedur operasional mengelola B3 telah
13 pengelolaan Bahan dilakukan dan 🗸
Berbahaya dan Beracun diterapkan pada
(B3) yang aman. seluruh area yang
berpotensi terpapar
bahaya B3.
(BAB 3 Pasal 15, Point Pelaksanaan
2 E) Adanya penanganan penanganan keadaan
Keadaan darurat Bahan darurat aibat limbah
Berbahaya dan Beracun. B3 telah diadakan dan
14 akan diterapkan sesuai 🗸
SOP jika terjadi
keadaan darurat akibat
terpapar limbah B3.

(BAB 3 Pasal 15, Point Untuk sarana Penyimpanan

3 a) Sarana Keselamatan keselamatan limbah limbah B3 yang ada
Bahan Berbahaya dan B3 sudah ada di RSU lebih spesifik sesuai
Beracun berupa Lemari Madani. tetapi RSU jenis limbah agar
B3. Madani hanya tidak terjadi
15 menyediakan gudang 🗸 pencampuran antara
terpusat untuk limbah beracun.
menempatkan limbah
B3 hasil dari kegiatan
Rumah Sakit.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB Pasal 15, Point 3 untuk sarana
b) adanya sarana keselamatan berupa
Keselamatan dalam penyiram badan belum
16 pengolahan B3 berupa diadakan secara 🗸
Penyiram badan. menyeluruh di RSU
Madani
(BAB 3 Pasal 15, point 3 untuk pengadaan Untuk pengadaan
c) adanya sarana sarana keselamatan B3 pencuci mata
Keselamatan dalam berupa pencuci mata dilakukan secara
pengolahan B3 berupa belum dilakukan di menyeluruh
17 pencuci mata. seluruh area yang 🗸 khususnya diarea
berpotensi terpapar TPS B3 yang
limbah B3 memiliki rentan
terpapar limbah B3
yang tinggi
(BAB 3 Pasal 15, Point Dalam pengadaan
3 d) Adanya sarana sarana keselamatan B3
Keselamatan dalam berupa alat pelindung
18 pengolahan B3 berupa diri telah dilakukan 🗸
Alat Pelindung Diri pada area yang
(APD) berpotensi terpapar
limbah B3.

(BAB 3 Pasal 15, Point Untuk pengadaan

3 e) Adanya sarana sarana keselamatan B3
keselamatan dalam berupa rambu dan
19 pengolahan B3 berupa simbol B3 telah 🗸
rambu dan simbol B3. dilakukan di RSU
Madani. (dokumentasi
terlampir)
(BAB 3 Pasal 15, Point Untuk pengadaan
3 f) Adanya sarana sarana keselamatan B3
keselamatan dalam berupa spill kit telah
20 🗸
pengolahan B3 berupa dilakukan secara
spill kit menyeluruh di RSU
Madani.
 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016
 Form ceklist Pengelolahan prasarana dan Pengelolahan Peralatan Medis.

Kriteria
Peraturan menteri Kesehatan Kesesuaian
No. Kondisi Aktual Saran
No. 66/PMK/M/2016 Tidak
Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 17, Point 1) Untuk fasilitas
Adanya fasilitas yang pendukung seuruh
mendukung dalam setiap pekerjaan di RSU
1 pekerjaan guna Madani telah ada dan 🗸
meminimalisir potensi berfungsi untuk
kecelakaan kerja meminimalisir
kecelakaan kerja
(BAB 3 Pasal 17, Point Dalam pengelolaan
2)Adanya pengelolaan sarana prasarana rumah
prasarana rumah sakit dari sakit dari aspek K3
aspek K3 meliputi telah dilakukan
penggunaan listrik, meluputi penggunaan
2 penggunaan air, tata udara listrik, penggunaan air 🗸
yang cukup, pengguanaan tata udara yang cukup,
genset, penggunaan boiler, penggunaan genset dan
penggunaan gas medis. penggunaan gas medis.

(BAB 3 Pasal 18 Point 3) Untuk pengelolahan

Adanya pengelolahan peralatan medis di RSU
peralatan medis untuk Madani telah dilakukan
meminimalisir kecelakaan tetapi hanya dilakukan
kerja dan untuk melindungi pada peralatan medis
3 seluruh penghuni rumah tertentu. 🗸
sakit dari potensi bahaya
peralatan medis.

(BAB 3 Pasal 18, Point 2) Untuk pengawasan

Adanya pengawasan dalam
pengelolaan peralatan medis
untuk memastikan seluruh
4 proses pengelolaan peralatan
medis telah memenuhi
aspek K3.
dalam pengelolahan
peralatan medis di
RSU Madani telah
dilakukan dan di 🗸
pertanggung jawabkan
oleh petugas/karyawan
khusus.
 Form Ceklist Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016
 Form ceklist Kebakaran dan tanggap darurat

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Untuk di RSU
A) Pencegahan dan Madani telah
Pengendalian kebakaran dilakukan
dilakukan melalui pencegahan dan
identifikasi area beresiko pengendalian bahaya
1 bahaya kebakaran dan kebakaran 🗸
ledakan. bedasarkan
identifikasi risiko
pada setiap gedung
RSU Madani.
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Untuk pemetaan Melakukan
B) Pemetaan area area berisiko pemetaan area
Beresiko bahaya kebakaran dan berisiko kebakaran
kebakaran dan ledakan. ledakan belum agar dapat
dilakukan di RSU mengetahui dimana
Madani.
2 🗸 area dengan risiko
kebakaran yang
tinggi dan dapat
meninimalisir risiko
kecelakaan kerja
akibat kebakaran
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Pada RSU Madani
D) Adanya sistem telah disediakan alat
pengendalian Kebakaran pemadam api ringan
berupa Alat pemadam di setiap gedung
3 api ringan. yang ada di RSU 🗸
Madani

(dokumentasi
terlampir)
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Untuk alat Untuk alat
D) Adanya sistem pendeteksi asap dan pendekteksi asap
pengendalian kebakaran api sudah terdapat diadakan di setiap
berupa alat pendekteksi di RSU Madani gedung yang ada di
asap dan api tetapi hanya RSU Madani,
4 terdapat pada 🗸 terutama pada
beberapa gedung wisma pasien
baru saja. sehingga jika ada
kebakaran dapat
langsung ditangani.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Untuk pengadaan Membuat sistem
D) Adanya sistem sistem pengendalian alarm dapat
pengendalian kebakaran kebakaran berupa diadakan pada
berupa sistem alarm sistem alarm gedung yang ada di
kebakaran. kebakaran hanya RSU Madani
ada dibeberpa terutama gedung
5 gedung baru, dan 🗸 wisma pasien dan
belum di pasang tempat pelayanan
secara menyeluruh kesehatan agar dapat
dan masih segera melakukan
menggunakan tindakan jika terjadi
sistem alarm kebakaran.
kebakaran manual
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Untuk pengadaan
D) Adanya sistem sarana
pengendalian kebakaran penegendalian
berupa pintu darurat. kebakaran berupa
6 🗸
pintu darurat telah
diadakan pada
setiap gedung di
area RSU Madani.
(BAB 3 Pasal 16, Point 2 Dalam pengadaan
D) Adanya sistem sistem pengendalian
pengendalian kebakaran berupa jalr evakuasi
berupa jalur evakuasi. telah diterapkan di
RSU Madani.
7 🗸
ditambah lagi telah
ada penunjuk jalan
untuk menuju jalur
evakuasi.

(BAB 3 Pasal 16, Point 2 RSU Madani telah

D) Adanya sistem membuat titik
pengendalian kebakaran kumpul aman yang
8 berupa tempat titik di tempat kan pada 🗸
kumpul aman. halaman depan
utama RSU Madani.

(BAB 3 Pasal 16 , Point Untuk pelatihan

2 E) Adanya simulasi simulasi kebakaran
kebakaran minimal 1 telah diadakan rutin
9 Tahun sekali untuk selama 1 tahun 🗸
setiap gedung. sekali di RSU
Madani.
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 3 Pasal 19, Point 2 untuk identifikasi
A) Identifikasi risiko risiko kondisi
kondisi darurat atau darurat atau
10 bencana. bencana belum 🗸
dilakukan di RSU
Madani.
(BAB 3 Pasal 19, Point 2 Untuk penilaian
B) penilaian risiko risiko kerentanan
11 kerentanan bencana. bencana telah 🗸
dilakukan di RSU
Madani.
(BAB 3 Pasal 19, Point 2 Untuk pemetaan Dilakukan pemetaan
C) Pemetaan risiko risiko keadaan risiko keadaan
keadaan darurat dan darurat bencana darurat bencana di
bencana. belum dilakukan RSU Madani agar
oleh RSU Madani. segera dilakukan
12 🗸
mengingat lokasi
RSU Madani yang
termasuk lokasi
rentan bencana.

(BAB 3 Pasal 19, Point 3 Dalam pengendalian

A) pengendalian kondisi kondisi keadaan
keadaan darurat yang darurat RSU
meliputi: Menyusun Madani telah
pedoman keadaan memiliki pedoman
13 daruratatau bencana. dalam mengatasi 🗸
keadaan darurat
yang bernama HDP
(Hospital Disaster
Plan).

(BAB 3 Pasal 19, Point 3 Untuk Segera dilakukan

B) pengendalian kondisi meminimalsir pembentukan Tim
keadaan darurat yang keadaan darurat dan khusus yang
meliputi: membentuk bencana RSU menangani masalah
Tim tanggap darurat dan Madani telah miliki keadaan darurat
bencana panitia penanganan bencana segera
14 keadaan darurat dan 🗸 dibentuk dan tidak
bencana, tetapi diambil dari
hanya dalam bentuk karyawan dari divisi
panitia dan belum lain sehinnga
berbrentuk tim kerja pelaksanaan
khusus yang manajemen keadaan
menangani masalah darurat dapat
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
keadaan darurat dan berjalan secara
bencana. maksimal.

(BAB 3 Pasal 19, Point 3 Dalam pengendalian

C) pengendalian kondisi kondisi keadaan
keadaan darurat yang darurat RSU
meliputi: menyusun Madani telah
standar prosedur menyusun pedoman
operasional tanggap dalam mengatasi
15 🗸
darurat dan bencana. keadaan darurat
dan bencana yang
bernama HDP
(Hospital Disaster
Plan).

(BAB 3 Pasal 19, Point Untuk pengadaan Segera dilakukan

4) Simulasi kondisi simulasi keadaan simulasi keadaan
darurat atau bencana darurat dan bencana darurat atau bencan
yang minimal dilakukan yang dilakukan agar jika sewaktu-
16 1 tahun sekali pada miniman 1 tahun 🗸 waktu terjadi
setiap gedung. sekali belum bencana karyawan
diadakan di RSU telah mengerti apa
Madani. yang harus
dilakukan.
Lampiran 3 Form Ceklist Pelatihan dan Organisasi Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Rumah Sakit Menurut Peraturan Menteri No 66 Tahun 2016

Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 4 Pasal 21, Untuk di RSU Madani
Point 1) Dilakukan telah dilakukan
pendidikan dan pelatihan dan
Pelatihan dibidang pendidikan tentang
K3RS bagi SDM Di K3RS yang berlaku di
1 bidang K3RS RSU Madani ke 🗸
seluruh SDM yang
ada di RSU Madani.

(BAB 4 Pasal 21 Pada RSU Madani

Point 2) Pelatihan telah melakuka
yang dilakukan Harus pelatihan K3RS bagi
sesuai dengan standar seluruh SDM yang
kurikulum dibidang berkerja di area RSU
2 K3RS yang di Madani dan telah 🗸
Akreditasi oleh sesuai dengan standart
Kementerian kurikulum akreditas
Kesehatan. oleh kementrian
kesehatan.
(BAB 6 Pasal 24 Untuk penunjukan
Point 1) Rumah Sakit dan penetapan unit
membentuk/menunjuk kerja yang
satu unit kerja bertanggung jawab
3 fungsional yang pada bidang K3RS DI 🗸
mempunyai tanggung RSU Madani telah
jawab dalam dilakukan dan
menyelenggarakan diadakan.
K3RS
(BAB 6 Pasal 24, Di RSU Madani
Point 2) Unit kerja penanggung jawab
fungsional tersebut K3RS diberikan pada
4 dapat berbentuk panitia K3RS. 🗸
Komite tersendiri atau
terintegrasi dengan
komite lainya
 Kriteria
Peraturan menteri Kesesuaian
No. Kesehatan No. Kondisi Aktual Saran
Tidak
66/PMK/M/2016 Sesuai
Sesuai
(BAB 6 Pasal 25, Dalam menyusun dan
Point A) Unit kerja mengembangkan
fungsional bertugas kebijakan dan
menyusun dan pedoman K3RS di
5 mengembangkan lakukan oleh panitia 🗸
kebijakan, pedoman, K3RS dan di bantu
panduan dan standar langsung oleh direktur
prosedur oprasional RSU Madani.
K3RS
(BAB 6 Pasal 25, Dalam pelaksanaan
Point C) unit kerja kebijakan K3RS di
fungsional bertugas RSU Madani
melaksanakan dan dilakukan oleh panitia
6 mengawasi K3RS Madani dan 🗸
Pelaksanaan K3RS dibantu oleh Tim
IPSRS sebagai
penanggung jawab
dalam bidang sarana.
(BAB 6 Pasal 25 Tim K3RS yang ada
Point D) Unit kerja di RSU Madani telah
bertugas memberikan memberikan masukan
rekomendasi yang sebagai bahan evalusi
berkaitan dengan ke direktur RSU
7 K3RS untuk bahan Madani. 🗸
pertimbangan dan
evaluasi Direktur RS