PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

PANDUAN STANDARILISASI BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

(BMHP)YANG DIGUNAKAN ULANG/KADALUARSA

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

TA.2022

JL.RE.Martadinata No.29 Tarakan

TELEPON/FAX(0551)24320 email:rsalilyas@yahoo.com
DAFTAR ISI. DAFTAR ISI
-2-
......2

PERATURAN KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN TENTANG PPI..................3

BAB I
PENDAHULUAN.
BAB II
RUANG LINGKUP...................8

BAB III TATA LAKSANA.

BAB IV DOKUMENTASI. 13
 TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN LAUT

PERATURAN KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

NOMOR OGL TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI
RUMKITAL ILYAS TARAKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN,

Menimbang:a. Bahwa dalam upaya Menghormati Kerahasiaan Informasi

Kesehatan Pasien tentang hak mereka dalam pemberian pelayanan kesehatan di
Rumkital Ilyas Tarakan,maka diperlukan adanya kebijakan Kepala Rumkital Ilyas
Tarakan sebagai landasan bagi seluruh penyelenggara dan pelaksana pelayanan
kesehatan di Rumkital Ilyas Tarakan

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu

ditetapkan Kebijakan Pedoman Pelayanan Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumkital Ilyas Tarakan dengan Keputusan
Kepala Rumkital Ilyas Tarakan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Pokok Kesehatan No.23 Tahun 1992.

2. Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit,

Depkes RI-Dirjen Pelayanan Medik Spesifik 2001.

3. Surat Keputusan Kementrian Kesehatan Nomer 27/2017

tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Menetapkan:

MEMUTUSKAN

PERATURAN KARUMKITAL TENTANG PEDOMAN PELAYANAN

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI
RUMKITAL ILYAS TARAKAN
 BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah

upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung, dan masyarakat sekitar rumah sakit.

2. Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan (Health Care Associated Infections) yang

selanjutnya disingkat HAIs adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan
di rumah sakit dimana ketika masuk tidak ada infeksi dan tidak dalam masa inkubasi,
termasuk infeksi dalam rumah sakit tapi muncul setelah pasien pulang, juga infeksi
karena pekerjaan pada petugas rumah sakit dan tenaga kesehatan terkait proses
pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Pasal 2

Ruang lingkup Peraturan Karumkital ini meliputi pelaksanaan PPI di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan berupa rumah sakit

Pasal 3

1) Rumah Sakit harus melaksanakan PPI.

2) PPI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui penerapan:

a.prinsip kewaspadaan standar dan berdasarkan transmisi;
b. penggunaan antimikroba secara bijak; dan
c. bundles.

3) Bundles sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c merupakan sekumpulan

praktik berbasis bukti sahih yang menghasilkan perbaikan keluaran poses pelayanan
kesehatan bila dilakukan secara kolektif dan konsisten.

4) Penerapan PPI sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan terhadap infeksi
terkait pelayanan HAIs dan infeksi yang bersumber dari masyarakat.

5) Dalam pelaksanaan PPI sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Fasilitas

Pelayanan Kesehatan harus melakukan: a. surveilans; dan b. pendidikan dan
pelatihan PPI.

6) Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Pasal 4

Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan PPI di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 tercantum dalam Lampiran I yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Karumkital.
 Pasal 5

(1) Pelaksanaan PPI di rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dilakukan
melalui pembentukan Komite atau Tim PPI.

(2) Komite atau Tim PPI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan organisasi
nonstruktural pada asilitas Pelayanan Kesehatan yang mempunyai fungsi utama
menjalankan PPI serta menyusun kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi
termasuk pencegahan infeksi yang bersumber dari masyarakat berupa Tuberkulosis,
HIV (Human Immunodeficiency Virus), dan infeksi menular lainnya.

Pasal 6

(1) Komite atau Tim PPI dibentuk untuk menyelenggarakan tata kelola PPI yang baik
agar mutu pelayanan medis serta keselamatan pasien dan pekerja di rumah sakit
terjamin dan terlindungi.

(2) Pembentukan Komite atau Tim PPI sebagaimana dimaksud pada ayat(1)
disesuaikan dengan jenis, kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi Fasilitas rumah
sakit.
Pasal 7
(1)Komite atau Tim PPI bertugas melaksanakan kegiatan kegiatan pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi, dan pembinaan.

(2) Hasil pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat(1) harus
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala paling sedikit 2 (dua) kali
dalam setahun, atau sesuai dengan kebutuhan.

(3)Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dipergunakan pimpinan Fasilitas

Pelayanan Kesehatan sebagai dasar penyusunan perencanaan dan pengambilan
keputusan.

Pasal 8
Ketentuan lebih lanjut mengenai organisasi Komite dan Tim PPI di Rumah
Sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 sampai dengan Pasal 7
tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan ini.

Pasal 9

(1) Rumah Sakit harus melakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan PPI.
(2) Pencatatan dan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan
kepada Karumkital secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali atau sesuai dengan
kebutuhan.

Pasal 10

Pembinaan dan pengawasan dapat melibatkan perhimpunan/asosiasi Fasilitas

Pelayanan Kesehatan dan organisasi profesi yang terkait.
 Pasal 11
Peraturan Karumkital ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila terdapat
kekeliruan dalam ketetapan ini akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Tarakan
Pada tanggal, 22 Juni 2022
KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN
 -7-

LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN
NOMOR 061 TAHUN 2022
TENTANG PENDOMAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI (STANDARILISASI BAHAN
MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)YANG DIGUNAKAN
ULANG/KADALUARSA DI LINGKUNGAN RUMKITAL
ILYAS TARAKAN
BAB I
PENDAHULUAN
1. Penggunaan produk medis yang kadaluarsa memiliki risiko dan dapat membahayakan.
Produk medis yang kadaluarsa dapat berkurang efektifitasnya atau berisiko karena adanya
perubahan komposisi kimiawi atau penurunan potensi. Pada akhir tahun 1970an, U.S.Food
and Drug Administration (FDA) mulai mengharuskan penulisan tanggal kadaluarsa. Tanggal
kadaluarsa pada produk medis merupakan bagian yang kritikal untuk menentukan apakah
produk tersebut aman untuk digunakan dan akan bekerja sesuai yang diharapkan.

2. Kebanyakan material medis (contoh, obat-obatan, cairan, larutan desinfektan, kateter,

benang jahit,dll) telah tercantum tanggal kadaluarsa. Setelah tanggal tersebut pabrik
pembuat tidak menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitas dari barang tersebut.

3. Persediaan CSSD diberikan tanggal kadaluarsa yang akan digunakan.

TUJUAN
1. Untuk standarisasi proses identifikasi, pelacakan dan pemeriksaan tanggal kadaluarsa
dari persediaan CSSD, obat-obatan, medical consumables, di semua gudang di unit dan
farmasi di Rumkital Ilyas Tarakan.
-7-
2. Untuk mengimplementasikan praktik terbaik demi meningkatkan efisiensi, melalui
penggunaan yang tepat dan keamanan pasien.
3. Untuk memberikan pedoman yang jelas mengenai penanganan instrumen dan
persediaan yang kadaluarsa.
 -8-

BAB II
RUANG LINGKUP
1. CAKUPAN
Kebijakan ini ditujukan untuk semua staf Rumkital Ilyas Tarakan yang berkaitan
dengan penyediaan perbekalan medik dan yang bekerja dengan pasien dan staff
CSSD

2. TANGGUNG JAWAB
a.Kepala Bagian terkait bertanggung jawab untuk memastikan pelaksanaan
keseluruhan, pemantauan dan revisi kebijakan ini dan kebijakan-kebijakan yang
menghormati hak-hak pasien berada telah dilakukan, dapat diakses dan dipahami oleh
semua staf yang terkait.
b. Kepala Unit terlibat dalam lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa semua Manajer Layanan
ii. Diseminasi kebijakan di daerah merekatanggung jawab
iii. Menerapkan kebijakan ini dalam wilayah tanggung jawab mereka
iv. Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk mematuhi
kebijakan ini
v. Memastikan bahwa semua staf di bawah pengawasan mereka telah mengikuti
pelatihan pada basis tahunan
vi. Memastikan bahwa semua staf informasi dari kebijakan ini
c. Semua manajer juga bertanggung jawab untuk memastikan bahwa internal
audit telah dilakukan.
d.Kepala Unit yang terkait dengan kebijakan ini bertanggung jawab terhadap
implementasi dari kebijakan ini di dalam ruang lingkup pekerjaan mereka dan
memastikan bahwa:
ii. Semua karyawan baru dan lama mempunyai akses dan terinformasi
mengenai kebijakan ini serta kebijakan, SPO dan formulir terkait lainnya
iii. SPO yang berhubungan dengan kebijakan ini dilakukan dan dipantau untuk
kepatuhannya.
e. Semua staff terkait di dalam ruang lingkup kebijakan ini (farmasi, gudang,
-8-
pembelian, manajemen material dan staf lain yang bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan ini harus memastikan:
i. Mengerti dan mematuhi kebijakan ini
 -9-

ii. Akan menggunakan kebijakan ini secara berkesinambungan dengan kebijakan

dan SPO lainnya.
iii. Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini merupakan aksi indisipliner
iv. Setiap anggota staf dapat mengisi laporan insiden jika ketidakpatuhan telah
ditemukan.

3.DEFINISI
a.Tanggal Kadaluarsa: adalah tanggal sebelum kualitas dari obat-obatan atau produk
medis dapat diterima untuk penggunaan yang semestinya atau sesuai yang
diharapkan.
b. Persediaan di Central Sterilization Supply Department(CSSD) merupakan setiap
produk di CSSD yang dimaksudkan untuk penggunaan medis dan keperawatan selain
obat-obatan.
c. Obat-obatan merupakan obat yang dipilih untuk menyembuhkan berbagai gejala dari
penyakit atau kondisi medis, atau dapat digunakan sebagai obat preventif yang
mempunyai manfaat di masa depan.
d. Medical consumable adalah setiap produk yang digunakan untuk tujuan medis selain
-9-
obat-obatan,contoh,kateter.
e. Multidose Vial:adalah obat yang di kemas dengan maksud agar obat tersebut dapat
digunakan untuk dosis berganda atau digunakan oleh beberapa pasien dan berisi
bahan pengawet.
 -10-

BAB III
TATALAKSANA

A.PERNYATAAN KEBIJAKAN
a. semua unit di Rumkital Ilyas Tarakan harus mengikuti pedoman standar dalam
mengidentifikasi dan memeriksa tanggal kadaluarsa dari persediaan CSSD,obat-
obatan,medical consumables, di semua gudang di Unit dan farmasi.
b. Tanggal kadaluarsa dari produk dapat ditulis seperti berikut: dd/mm/yy atau
mm/yy. Jika tanggal kadaluarsa ditulis dd/mm/yy, maka produk tersebut akan
dianggap kadaluarsa pada tanggal tersebut. Tetapi jika ditulis: mm/yy, maka produk
tersebut kadaluarsa pada hari terakhir di bulan tersebut
c. Tanggal kadaluarsa dapat dicetak di label atau distempel di atas botol atau
karton; hal ini penting untuk diketahui dan mematuhi tanggal kadaluarsa tersebut.
d. Semua persediaan CSSD, obat-obatan, dan material medis yang diberikan
kepada pasien harus digunakan sebelum tanggal kadaluarsa.
e. Pada penerimaan batch baru pada persediaan CSSD,obat-obatan, medical
consumable atau bahan kimia, staf yang terkait harus memeriksa tanggal
kadaluarsa pada bagian luar kemasan dari produk tersebut.
f. Semua staf yang berhubungan dengan persediaan CSSD,obat-obatan atau
produk medis harus memeriksa tanggal kadaluarsa dari produk tersebut sebelum
mengeluarkan atau menggunakan produk tersebut.
g. Tanggal kadaluarsa dari produk harus jelas dan mudah dilihat, jika tidak, staf
harus menolak untuk menerima atau menyimpan produk tersebut.
h. Staf harus memeriksa tanggal kadaluarsa dari persediaan CSSD, obat-
obatan,dan medical consumables, satu bulan sekali; produk yang mempunyai
tanggal kadaluarsa yang sudah dekat harus diberi tanda bendera dan disimpan di
-10-
bagian depan rak agar digunakan terlebih dahulu.
1. Untuk wadah terbuka dari obat-obatan di area perawatan pasien, staf harus
mengikuti tabel tanggal kadaluarsa yang terlampir (lampiran 1), atau tanggal
kadaluarsa dari pabrik. Tanggal kadaluarsa harus tertulis di label wadah.
 -11-

2. Jika obat tersebut dikeluarkan dari kemasan ganda/masal,maka tanggal

kadaluarsa harus ditulis di label1 sebagai tambahan dari nama dan nomor lot.
3. Semua barang pada 3 bulan sebelum tanggal kadaluarsa akan dikirim kembali
ke farmasi untuk diproses kepada supplier.
4. Semua obat-obatan dan produk medis yang kadaluarsa harus dikumpulkan,
diberi label kadaluarsa yang jelas dan disimpan di tempat terpisah untuk
pembuangan.
5. Semua hal lainnya yang berhubungan dengan obat-obatan dan konsumabel
medik dapat mengacu pada kebijakan penyimpanan dan Perbekalan farmasi

6. Persediaan CSSD:
1)Intrumen / peralatan medik yang akan di sterilkan dengan mesin
Autoclave maupun dengan mesin Sterrad harus menggunakan
etiket/tanggal kadaluarsa,yang fungsinya untuk mengetahui bahwa
instrumen / peralatan medik tersebut dalam keadaan steril/tidak melebihi
batas waktu yang telah di tetapkan.
2) Adapun CSSD Rumah Sakit Sehat Sejahtera menetapkan batas waktu
masa kadaluwarsa sebagai berikut :
·Packing wipak disterilkan dengan mesin Autoclave : 1 bulan
·Kertas Wrapping paper green disterilkan dengan mesin Autoclave:6 bulan.
Kemasan yang disterilkan dengan mesin Sterrad :6 bulan
3) Semua tersebut diatas berlaku apabila kemasan diperlakukan dengan
baik dan kemasan tidak rusak.
4)Persediaan CSSD Supply yang sudah dekat atau berada pada tanggal
kedaluarsa harus dikembalikan ke CSSD untuk diproses kembali.
5)
B.PELATIHAN
Semua staf terkait dengan kebijakan ini akan disosialisasikan,

-11-
C.PEMANTAUAN DAN KEPATUHAN
Audit internal akan memantau implementasi dari kebijakan ini paling tidak setahun
sekali.
 -12-

D.REFERENSI
-12-
1. Taufik Hidayat, Buku Panduan CSSD Modern Rumah Sakit Pusat
Pertamina,Jakarta
2.Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) Departemen Kesehatan dan
Kesejahteraan Sosial RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik Tahun 2001.
 -13-

BAB IV
DOKUMENTASI

Lampiran 1-Daftar Tanggal Kadaluwarsa Obat Dalam Wadah Yang Telah Dibuka Di Unit-
Unit Perawatan Pasien (In Patient & Out Patient)

Jenis Detail Tanggal Kedaluwarsa

Obat Oral Botol besar yang tidak 3 bulan sesudah membuka dengan
berupa perlu diatur kembali kondisi penyimpanan yang baik
Cairan (misalnya dibagi-bagi

dalam botol kecil)

Botol besar yang perlu Tanggal kedaluwarsa sesuai

diatur kembali rekomendasi pabrik

(misalnya dibagi-bagi
dalam botol kecil)

Injectables Ampul Segera buang sisanya setelah dipakai

Vial sekali pakai/Single Segera buang sisanya setelah dipakai

dose vials

Vial dosis ganda 30 hari sesudah membuka dengan

Multiple dose vials kondisi penyimpanan yang baik
(ada bahan pengawet)

Insulin 30 hari sesudah membuka dengan

kondisi penyimpanan yang baik

Topicals Creams, ointments, 3 bulan sesudah membuka dengan

lotions,pastes kondisi penyimpanan yang baik

Ophthalmics Drops and ointments 30 hari sesudah membuka dengan

(ada bahan pengawet) kondisi penyimpanan yang baik
 -14-

Drops and ointments Segera buang sisanya setelah dipakai

(Tidak ada bahan

pengawet)

Inhalers Inhaled medical devices 3 bulan sesudah membuka dengan

as Turbo halers, MDI, kondisi penyimpanan yang baik
Evohalers

Salbutamol Obat/cairan untuk 30 hari sesudah membuka dengan

nebulasi kondisi penyimpanan yang baik

Nitroglycerin Tablet Sublingual 8 minggu sesudah membuka dengan

kondisi penyimpanan yang baik.

Semprotan Sublingual 3 bulan sesudah membuka dengan

kondisi penyimpanan yang baik

Hal-hal yang harus diperhatikan:

1.Segera buang obat-obat diatas, jika ada tanda kerusakan atau ada perubahan fisik
2. Gunakan tanggal kedaluwarsa pabrik, jika tanggal kedaluwarsa pabrik lebih cepat dari
pada tanggal kedaluwarsa setelah wadah dibuka
3. Lakukan disinfektan pada injection port setiap kali akan mengambil obat dalam
flacon/vial
4.Lakukan penyimpanan yang baik, untuk obat yang harus disimpan di lemari es, suhu
lemari es di lakukan monitor.

Ditetapkan di Tarakan
Pada tanggal 22 Juni 2022

KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

-14-
dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr.Opsla
Mayor Laut(K) NRP 16736/P