KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Pengadaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)

1. Latar Belakang 1) Dalam rangka pelayanan kefarmasian baik untuk

pelayanan rawat jalan maupun rawat inap, maka
dibutuhkan pemenuhan obat-obat dan Bahan
Medis Habis Pakai (BMHP) yang cukup bagi
seluruh pasien di RSUD Teluk Keramat. Untuk
pemenuhan kebutuhan obat-obatan tersebut
diperlukan perencanaan yang cermat agar obat-
obatan dan BMHP selalu tersedia dan tidak
mengalami stagnasi. Dalam rangka pemenuhan
perbekalan farmasi untuk pasien Jaminan
Kesehatan Nasional, perencanaan berdasarkan
Formularium Nasional dan E-Katalog,
sedangkan untuk pasien umum berdasarkan
Formularium Rumah Sakit

2) Pekerjaan yang akan dilaksanakan Pengadaan

bahan Medis Habis Pakai yang merupakan
lingkup kegiatan RSUD Teluk Keramat
Kabupaten Sambas.

3) Untuk penyelenggaraan Pengadaan di maksud,

dibentuk organisasi pengelola Program
Berdasarkan DPA Dinas kesehatan TA. 2022 
tentang penyelenggaraan kegiatan Penyediaan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Kewenangan Daerah Kabupaten / Kota.

2. Maksud dan Tujuan 1) Maksud dari kerangka Acuan Kerja ini adalah :
a) KAK ini merupakan petunjuk bagi
konsultan perencana yang memuat
masukan, azas, kriteria, keluaran dan
proses yang harus dipenuhi dan
diperhatikan serta diintreprestasikan
kedalam pelaksanaan tugas dokumen
Pengadaan bahan Medis Habis Pakai

b) Dalam penugasan ini diharapkan Penyedia

dapat melaksanakan Tanggung Jawabnya
dengan baik untuk menghasilkan keluaran
yang memadai sesuai spesifikasi dan
standar teknis yang tercantum dalam KAK
dan sesuai spesifikasi dan standar teknis
yang tercantum dalam KAK ini dan sesuai
ketentuan/yang berlaku.
 2) Tujuan dari pekerjaan ini adalah :
a) Mendapatkan bahan Medis Habis Pakai
Sesuai Spesifikasi yang tercantum dalam
KAK ini

3. Sasaran 1) Terpenuhinya kebutuhan fungsi dan fasilitas

bahan Medis Habis Pakai yang dibutuhkan
sesuai dengan standar teknis dan fungsi yang
berlaku ;

4. Lokasi Pekerjaan Kegiatan dilaksanakan di RSUD Teluk Keramat

Kabupaten Sambas;

5. Sumber Pendanaan dan 1) Kegiatan ini dibiayai dari sumber pendanaan

Biaya DAU/APBD Tahun Anggaran 2022;

2) Total Perkiraan Biaya yang diperlukan untuk

pelaksanaan pekerjaan ini adalah sebesar
Rp. 1.000.000.000 ( Satu Milyar Rupiah)

6. Nama dan Organisasi Nama PA : Kepala Dinas Kesehatan;

Pengguna Jasa Satuan Kerja : RSUD Teluk Keramat Kabupaten
Sambas;

7. Lingkup Pekerjan dan Data Substansi ruang lingkup pekerjaan ini adalah
Fasilitas Penunjang Pengadaan bahan Medis Habis Pakai di RSUD
Teluk Keramat Kabupaten Sambas

8. Jangka Waktu Penyelesaian Jangka waktu penyelesaian pekerjaan adalah 365

Pekerjaan (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender ;

9. Metode Pelaksanaan dan Kualifikasi Perusahaan dan spesifikasi barang

o Metode Pelaksanaan pengadaan barang melalui E. Purchasing dan metode lain

sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

o Mempunyai Ijin Penyalur Alat Kesehatan, sesuai dengan Permenkes

1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyalur Alat
kesehatan (Permenkes 1191/2010),Pasal 5 yang berbunyi Penyaluran alat kesehatan
hanya dapat dilakukan oleh PAK, Cabang PAK, dan toko alat kesehatan.

o KBLI 47726 ( Perdagangan Eceran Barang dan Obat Farmasi Untuk Hewan di
Apotik dan Bukan Apotik)

o Berbentuk Badan Hukum, sesuai dengan Permenkes 1191/MENKES/PER/VIII/2010

tentang Penyalur Alat kesehatan (Permenkes 1191/2010), Pasal 1 yang berbunyi
“Penyalur Alat Kesehatan, yang selanjutnya disingkat PAK adalah perusahaan berbentuk
badan hukum yang memiliki izin untuk pengadaan, penyimpanan, penyaluran alat
kesehatan dalam jumlah besar sesuai ketentuan perundang undangan.
  Jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan serah terima
pekerjaan (time Scehedule) selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari
kalender.

 Daftar Rincian Barang :

NO NAMA BARANG KEMASAN Harga e- Ongkos Total Total

catalog Kirim Perencanaan

Obat dan BHP E-

Cataloge
1. Ursodeoxycholic acid 250 Box 50.378,37 67 3.375.351,35
mg
2. Methylergometrine 0,2 Box 24.301,80 4 97.207
mg/ml
3. Dobutamine 50 mg Box 40.558,55 20 811.171,17
4. Dopamine injeksi 200 Box 35.864,86 15 537.972,97
mg/5 ml
5. Dopamine injeksi 200 Box 35.864,86 16 573.837,84
mg/5 ml
6. Candesartan 8 mg Box 5783,78 100 578.378,38
7. Ketorolac 3% injeksi Box 8387,38 30 251.621,62
8. Atorvastatin 20 mg Box 12.729,73 167 2.125.864,86
9. Arixtra injeksi 2,5 mg/0,5 Box 2.243.181,98 2 4.486.363,96
ml
Total 12.837.769,15
NO NAMA BARANG KEMASAN Harga Pajak Total Total
Perencanaan

OBAT dan BHP

Kontrak
1 Venflon 20 BD Pcs 16.250 1787,5 50 812.500

2 Venflon 22 BD Pcs 16.250 1787,5 150 2.437.500

3 Venflon 26 BD Pcs 41.250 4537,5 50 2.062.500
4 White Tipe Nesco Pack 100.000 11.000 2 200.000
5 Safety Box 5 Liter Pcs 27.500 3025 35 962.500
6 Folley catheter well lead Pcs 11.000 1210 50 550.000
22
7 Selang O2 Dewasa GEA Pcs 9000 990 100 900.000
8 Alkohol pad Avico Box 15.000 1650 20 300.000
9 Hypavix 5 cm x 5 m Box 85.000 9350 10 850.000
10 Spuit 1 cc terumo Box 387.500 42.625 10 3.875.000
11 Spuit 5 cc terumo Box 312.500 34.375 10 3.125.000
12 Blood Lancet 100’s Box 17.000 1870 50 850.000
13 Kasa 16x16 Box 4000 440 100 400.000
14 Kasa 40x80 Hanalab Roll 135.000 14.850 30 4.050.000
15 Fuji Film 35x35cm Box 1.600.000 176.000 1 1.600.000
16 Developer Replenisher Set 1.300.000 143.000 2 2.600.000
Fuji
17 Cefiixime dry sirup Botol 4722,52 519 200 944.505
600mg/30ml
18 Gabapentin 300 mg Box 18.351,35 2018,6 10 183.514
19 Nicardipine HCl 10 mg Box 37.572,07 4133 2 75.144
20 Spironolactone 25 mg Box 20.000 2200 10 200.000
21 Spironolactone 100 mg Box 50.180,18 5520 10 501.802
22 Dopamet Box 92.162,16 10.137,8 3 276.486
23 Rhinofed sirup 60 ml Botol 30.000 3300 50 1.500.000
24 Rhinofed tablet Box 110.000 12.100 20 2.200.000
25 Rhinos SR Box 292.500 32.175 15 4.387.500
26 Aminefron tab Box 650.000 71.500 1 650.000
27 Hystolan tab 20 mg Box 240.000 26.400 5 1.200.000
28 Laktafit tab Box 180.000 19.800 3 540.000
29 Norelut Box 225.000 24.750 5 1.125.000
30 Orinox 90 mg Box 240.000 26.400 5 1.200.000
31 Orinox 120 mg Box 315.000 34.650 5 1.575.000
32 Pregnolin 5 mg Box 200.000 22.000 5 1.000.000
33 Provula 50 mg Box 495.000 54.450 5 2.475.000
34 Psidii sirup 60 ml Botol 42.000 4620 10 420.000
35 Vectrine 300 mg Box 106.000 11.660 3 318.000
36 Anvomer B6 Box 144.000 15.840 5 720.000
37 Alat Autocheck GCU Unit 275.000 30.250 2 550.000
38 Autocheck Glucose strip Box 100.000 11.000 6 600.000
39 Spuit 1 cc Terumo Box 387.500 42.625 10 3.875.000
40 Spuit 5 cc Terumo Box 312.500 34.375 10 3.125.000
41 Aseptic Handsrub Medika Botol 62.500 6875 100 6.250.000
500 ml
42 Needle 27G Agani Box 106.250 11.687,5 3 318.750
Terumo
43 Spuit 3 cc Terumo Box 225.000 24.750 10 2.250.000
44 Lisinopril 10 mg Box 83.500 9185 10 835.000
45 Metamizole injeksi Box 526.800 57.948 10 5.268.000
46 Cefoperazone injeksi Box 150.700 16.577 26 3.918.200
47 Ondansetron 8 mg tab Box 173.900 19.129 20 3.478.000
48 Ceftizoxime injeksi Box 1.390.700 152.977 5 6.953.500
49 Flunarizine 10 mg tab Box 368.800 40.568 10 3.688.000
50 Ambroxol sirup 30 mg Botol 10.500 1155 85 892.500
51 Clopidogrel 75 mg Box 1.158.900 127.479 15 17.383.500
52 Ceftriaxone injeksi Box 4.056.000 446.160 3 12.168.000
53 Meropenem 1 gr injeksi Box 2.317.700 254.947 3 6.953.100
54 Ranitidine injeksi Kaleng 741.700 81.587 3 2.225.100
55 Plester Bulat OK Plast Box 25.000 2750 3 75.000
56 Pinset anatomis 14 cm Pcs 18.750 2062,5 1 18.750
57 Kertas puyer Pack 22.500 2475 5 112.500
58 Kapsul kosong No 00 Pack 87.500 9625 1 87.500
59 Kapsul kosong No 0 Pack 60.000 6600 1 60.000
60 ECG Paper 110mm x 30m Roll 112.500 12.375 8 900.000
x 16 sonomed
61 Widal AH Fortress Vial 103.125 11343,75 1 103.125
62 Widal AO Fortress Vial 103.125 11343,75 1 103.125
63 Widal BH Fortress Vial 103.125 11343,75 1 103.125
64 Widal BO Fortress Vial 103.125 11343,75 1 103.125
65 Widal CH Fortress Vial 103.125 11343,75 1 103.125
66 Widal CO Fortress Vial 103.125 11343,75 1 103.125
67 Widal H Fortress Vial 103.125 11343,75 1 103.125
68 Widal O Fortress Vial 103.125 11343,75 1 103.125
69 Vacutainer EDTA K3 3 ml Pack 125.000 13.750 10 1.250.000
70 Hemoglobin strip Box 312.500 34.375 10 3.125.000
71 Venflon 20 BD Pcs 16.250 1787,5 50 812.500
72 Venflon 22 BD Pcs 16.250 1787,5 100 1.625.000
73 Venflon 26 BD Pcs 41.250 4537,5 30 1.237.500
74 Vacutainer Red Plain 3 ml Pack 140.000 15.400 3 420.000
75 ECG disposable electrode Pack 162.500 17.875 2 325.000
76 ECG disposable electrode Pack 93.750 10.312,5 2 187.500
anak
77 Iodine 30 ml Onemed Botol 31.250 3437,5 10 312.500
78 HCG strip Answer Box 75.000 8250 5 375.000
79 Cutgut Chromic 3/0 with Pcs 16.500 1815 60 990.000
needle DR Sella
80 Cutgut Silk 3/0 with Pcs 10.000 1100 60 600.000
needle DR Sella
81 Aquadest 20 Liter Ken 150.000 16.500 2 300.000
82 Infus Set Makro Pcs 13.000 1430 200 2.600.000
83 Infus Set Mikro Pcs 19.000 2090 100 1.900.000
84 Spuit 10 cc Terumo Box 365.000 40.150 10 3.650.000
85 Handscoon Suwarna Box 62.500 6875 15 937.500
ukuran M
86 Safety Box 5 Liter Pcs 27.500 3025 65 1.787.500
87 Kertas handbond Pack 230.000 25.300 5 1.150.000
88 Underpad Pack 45.000 4950 20 900.000
89 Rivanol 300 ml Botol 7500 825 20 150.000
90 Blue tip 500’s Onemed Pack 85.000 9350 2 170.000
91 Yellow tipe Nesco Pack 60.000 6600 2 120.000
92 Masker karet golden care Box 32.000 3520 50 1.600.000
93 NGT 3,5 terumo Pcs 34.000 3740 20 680.000
94 Dengue IgG/IgM antibody Box 1.500.000 165.000 1 1.500.000
test
95 G-line covid antigen test Box 600.000 66.000 10 6.000.000
96 Vacutainer blue cap 3,2% Pack 140.000 15.400 2 280.000
sodium citrate
97 Kantong infeksi uk 40 x 60 Pcs 5000 550 100 500.000
98 Kantong infeksi uk 100 x Pcs 7000 770 200 1.400.000
60
99 Kertas lakmus merah Pack 70.000 7700 1 70.000
100 Celemek disposible Box 275.000 30.250 2 550.000
101 Urine bag remedy Pcs 7000 770 50 350.000
102 Masker NRM Anak Pcs 38.000 4180 50 1.900.000
103 Topi operasi/nurse cup Box 55.000 6050 30 1.650.000
104 Syphilis strip inst Answer Box 400.000 44.000 1 400.000
105 Handscoon Suwarna uk L Box 62.500 6875 15 937.500
106 Cutgut Plain 2/0 with Pcs 16.500 1815 50 825.000
needle SR Sella
107 Kasa 5 cm Pack 70.000 7700 18 1.260.000
108 Mersibion injeksi Box 38.200 4202 176 6.723.200
109 Orinox 120 mg Box 346.500 38.115 40 13.860.000
110 Pregnolin 5 mg Box 200.000 22.000 20 4.000.000
111 Psidii sirup Botol 42.000 4620 279 11.718.000
112 Psidii sirup Botol 42.000 4620 221 9.282.000
113 Aminefron tab Box 650.000 71.500 5 3.250.000
114 Norelut 5 mg Box 225.000 24.750 27 6.075.000
115 Nicardipine 10 mg Box 37.572,07 4133 43 1.615.599
116 Spironolactone 100 mg Box 50.180,18 5520 10 501.802
117 Dopamet tab Box 92.162,16 10137,83 5 460.811
118 Gabapentin 300 mg Box 18.351,35 2018,64 64 1.174.486
119 Gabapentin 300 mg Box 18.351,35 2018,64 2 36.703
120 Sesden Box 202.290 22.252 1 202.290
121 Laktafit Box 180.000 19.800 16 2.880.000
122 Orinox 90 mg Box 264.000 29.040 20 5.280.000
123 Hystolan 20 mg Box 240.000 26.40infu0 32 7.680.000
124 Hystolan 20 mg Box 240.000 26.400 8 1.920.000
125 Aqua pro injeksi Box 62.700 6897 43 2.696.100
126 Citicoline injeksi Box 417.600 45.936 4 1.670.400
127 Citicoline injeksi Box 417.600 45.936 1 417.600
128 Hyoscine injeksi Box 188.000 20.680 3 564.000
129 Levofloxacin 500 mg infus Botol 104.400 11.484 20 2.088.000
130 Ondanetron 8 mg injeksi Box 76.000 8360 5 380.000
131 Candesartan 16 mg Box 730.800 80.388 5 3.654.000
132 Citicoline 500 mg Box 208.800 22.968 10 2.088.000
133 Eperisone 50 mg Box 391.500 43.065 5 1.957.500
134 Dexamethason injeksi Kaleng 170.300 18.733 1 170.300
135 Apron 0,5 mmpb Front Pcs 8.600.000 946.000 1 8.600.000
shield
136 Apron 0,5 mmpb Thyroid Pcs 2.750.000 302.500 1 2.750.000
shield
137 Apron 0,5 mmpb Vest & Pcs 11.100.000 1.221.000 1 11.100.000
Skirt shield
138 Film SHRU uk 30 x 40 Box 1.730.000 190.300 1 1.730.000
139 Grid uk 24 x 30 cm Unit 7.272.000 799.920 1 7.272.000
140 Grid uk 30 x 40 cm Unit 9.437.000 1.038.070 1 9.437.000
141 Cairan Developer Fixer Set 1.770.000 194.700 1 1.770.000
142 Tanki Cairan Fiber Custom Unit 2.300.000 253.000 1 2.300.000
143 Film S-HRU Uk 30 x 40 cm Box 1.730.000 190.300 4 6.920.000
144 Film S-HRU Uk. 35 x 35 Box 1.730.000 190.300 4 6.920.000
cm
145 Film S-HRU Uk 24 x 30 cm Box 1.120.000 123.200 3 3.360.000
146 Cairan Developer + Fixer Set 1.770.000 194.700 3 5.310.000
FUJI FILM
Total 334.519.642
Teluk Keramat, Desember 2022
Dibuat Oleh :
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Eri Darmadji

NIP. 196806082010011005