TENTANG
DITETAPKAN DI JAKARTA
PADA TANGGAL 24 AGUSTUS 2015
DAFTAR ISI
BAR I Pendahuluan 1
1. Umum 1
2. Maksud dan Tujuan 1
3. Ruang Lingkup dan Tata Urut 1
4.. Pengertian-pengertian 2
5. Dasar 3
6. Prinsip Penggunaan 3
7. Bangunan/Instalasi yang berhak menjadi beban tanggungan Negara 4
8. Bangunan/Instalasi yang tidak berhak menjadi beban tanggungan 7
Negara
9. Standar daya terpasang dan golongan tarif 8
10. Norma Indeks Penggunaan Daya dan Jasa LGA 12
11. Sambungan listrik terbayar 17
21. Umum 31
22. Penyelenggara pelayanan daya dan jasa LGA 32
23. Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab 33
24. Umum 37
37
25. Macam Pelaporan
26. Mekanisme pelaporan 38
d. Status Kosong 13
1) Tingkat Reguler Status Kosong 13
a) Tingkat Sarker 13
b) Tingkat APJ/Cabang Penagih 14
c) Tingkat Kotama 15
d) Tingkat Organisasi 16
d. Status Kosong 37
TENTANG
MENTERI PERTAHANAN,
2. Undang-undang
2
MEMUTUSKAN:
KEEMPAT : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalam Keputusan ini, akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
KELIMA
3
1. Sekjen Kemhan
2. Kasum TNI
3. Aslog Panglima TNI
4. Aslog Kas Angkatan
5. Karoum Setjen Kemhan
1. Menhan
2. Panglima TNI
3. Kas Angkatan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 241 A(oviSI;US 2015
oto
Laksa • Muda TNI
Lampiran Keputusan Menteri Pertahanan
Nomor KEP/782- N111/2015
Tanggal : 9_41 tlruMLiC ?DP
BAB I
PENDAHULUAN
1. Umum.
a. Fasilitas daya dan jasa Listrik, Gas dan Air minum (LGA) di lingkungan Kemhan
dan TNI merupakan kebutuhan mutlak untuk mendukung operasional organisasi,
kebutuhan tersebut dari waktu ke waktu semakin meningkat dan pengelolaannya
rnelibatkan banyak pihak.
a. Maksud. Maksud dari penyusunan prosedur pelayanan daya dan jasa LGA
ini adalah memberikan pedoman mengenai prosedur dan mekanisme pelayanan
serta ketentuan-ketentuan penggunaan daya dan jasa LGA yang menjadi beban
tanggungan negara di lingkungan Kemhan dan TNI.
b. Tujuan. Tujuan dari penyusunan prosedur pelayanan daya dan jasa LGA ini
agar semua pihak terkait memahami dan dapat melaksanakan tugas sesuai
fungsi masing-masing di dalam memberikan pelayanan yang seragam sesuai
ketentuan yang berlaku.
3. Ruang lingkup dan Tata urut. Ruang lingkup Keputusan Menteri Pertahanan ini
meliputi ketentuan-ketentuan, prosedur dan mekanisme pelayanan daya dan jasa,
penyelesaian tagihan, tugas, tanggung jawab dan kewenangan pihak-pihak terkait
serta sistem pelaporan yang disusun dengan tata urut sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Ketentuan .
2
b. Ketentuan penggunaan
c. Mekanisme pelayanan
d. Prosedur penyelesaian tagihan
e. Tugas, wewenang dan tanggung jawab
f. Sistem pelaporan
g. Penutup.
4. Pengertian-pengertian.
b. Pelanggan LGA Kemhan dan TNI adalah semua pelanggan instansi Kemhan dan
TNI terdaftar atas nama instansi Kemhan dan TNI yang rekening tagihannya
menjadi beban tanggungan negara.
h. Rumah Negara dalam kesatrian adalah rumah jabatan yang fungsinya sebagai
tempat tinggal personel TNI/PNS dalam kesatrian, yang meliputi:
1) Rumah jabatan Komandan, Staf dan anggota Satuan Tempur dan Banpur
yang lokasinya menjadi satu dengan perkantoran dan pengaturannya
dilakukan oleh Komandan Satuan yang bersangkutan.
i. Norma .
3
i. Norma Indeks LGA adalah suatu besaran nilai kuantum yang digunakan sebagai
batas maksimum penggunaan daya dan jasa LGA yang pembayaran tagihan
rekeningnya dibebankan kepada negara.
j. Golongan tarif adalah kelompok tarif yang diberlakukan oleh penyedia jasa untuk
penentuan harga dalam rupiah yang harus dibayar oleh pelanggan untuk
pemakaian daya per KWH untuk listrik, atau per M3 untuk gas dan air yang
disalurkan penyedia jasa.
5. Dasar:
BAB II
KETENTUAN PENGGUNAAN
6. Prinsip penggunaan:
b. Pemakaian . .
4
1) Gudang.
2) Garasi.
3) Shelter (penyimpanan pesawat terbang).
4) Kandang Hewan.
5) Pompa Bensin/Tangki bawah tanah.
1) Bengkel.
2) Dok/Galangan.
3) Fasharkan.
4) Hanggar.
5) Rumah Sakit.
6) Poliklinik.
7) Apotik/Poliklinik.
8) Rumah Perawatan Sementara (RPS).
9) Rumah Tahanan Militer (RTM).
10) Sanatorium.
1) Pabrik.
2) Percetakan.
1) Pusat Pendidikan.
2) Ruang . .
5
g. Rumah Negara Golongan I (Rumah Jabatan) yaitu rumah jabatan yang fungsinya
sebagai tempat tinggal pejabat meliputi:
2) Rumah Jabatan Tipe A3, diperuntukkan bagi Sekjen Kemhan, Kasum TNI,
Wakil Kepala Staf Angkatan, hien Kemhan, Irjen TNI, Dansesko TNI,
Dankodiklat dan jabatan lain yang setingkat.
4) Rumah Jabatan Tipe Al diperuntukkan bagi Wakil Asisten Mabes TNI dan
Angkatan, Kas Kotama, Pangkosek, Danlantamal, Danlanud tipe A dan
rumah jabatan lain yang setingkat.
h. Rumah Negara Golongan II adalah Rumah Negara yang tidak termasuk Rumah
Negara Golongan I yang fungsi dan sifat penggunaannya berhubungan erat
dengan kepentingan kedinasan, diperuntukkan bagi anggota di lingkungan
Kemhan dan TNI yang masih dinas aktif dengan prioritas bagi mereka yang
berkeluarga terdiri dari:
b) Rumah . . .
6
5) Flat dalam Kesatrian yaitu bangunan tempat tinggal yang disediakan bagi
anggota di dalam Kesatrian meliputi:
a) Flat Pati.
b) Flat Pamen.
c) Flat Pama.
d) Flat Bintara
e) Flat Tamtama.
1) Instalasi Radar.
2) Instalasi Rudal.
3) Instalasi Perkubuan.
4) Instalasi Komlek.
1) Instalasi Air.
2) Instalasi Listrik.
1) Dermaga.
2) Instalasi . . .
7
2) Instalasi Air.
3) Instalasi Listrik.
n Alutsista TNI yaitu peralatan utama sistem senjata yang dimiliki TNI untuk
mendukung operasi TNI meliputi:
1) KRI/KAL.
2) Pesavvat udara.
o Prasarana Navigasi Laut yaitu bangunan yang fungsinya sebagai alat bantu
navigasi lautIrambu laut meliputi:
1) Mercusuar.
2) BUOY.
3) Cardinal.
1) Jalan.
2) Jembatan.
3) Lapangan Parkir.
q. Prasarana Latihan yaitu bangunan yang fungsinya sebagai tempat latihan atau
mendukung operasi latihan meliputi:
1) Debarkasi/Embarkasi.
2) Marshaling Area.
3) Lapangan Olah Raga.
4) Lapangan Upacara.
5) Kolam Renang.
6) Stadion.
7) Lapangan Tembak.
a) Balai Pertemuan.
b) Mess, Wisma dan lain-lain.
c) Fasilitas Olah raga (lapangan golf, tenis, kolam renang dan
lain-lain).
d) Bengkel . . .
8
d) Bengkel, Gudang.
e) Toko, Kantin dan Toko Koperasi di bawah usaha koperasi yang
lokasinya di luar markas dan melayani umum.
9. Standar daya terpasang dan golongan tarif. Daya dan jasa LGA Kemhan dan TNI
yang disediakan oleh penyedia jasa, yakni listrik disediakan oleh PT PLN/Non PLN, gas
oleh PT PGN, dan air minum oleh PDAM/Non PDAM dari masing-masing
Kota/Kabupaten.
2) Standar . .
9
NORMA INDEKS
Penerangan Sarpras Ket
NO PERUNTUKAN Peralatan Bangunan
Kantor (Va) (watt/M2)
(Watt/M2)
(
3 4 5 6
1 2
5 6
c. Rumkit Tingkat 3 Sesuai Spek 12 4
d. Rurnkit Tingkat 4 Sesuai Spek 12 4
6. Poliklinik Sesuai Spek 12 4
7. Apotik/Poliklinik Sesuai Spek 12 4
8. Rumah Perawatan Sementara (RPS) Sesuai Spek 12 4
9. Rumah Tahanan Militer (RTM) Sesuai Spek 12 4
10.Sanatorium Sesuai Spek 12 4
D. Bangunan Karya Produksi
1.Pabrik Sesuai Spek 12 4
2. Percetakan Sesuai Spek 12
E. Bangunan Karya Pendidikan/Latihan/
Diktat
1. Pusat Pendidikan
a. Ruang Kelas Sesuai Spek 12 4
b. Ruang Instruktur Sesuai Spek 12 4
c. Ruang Perpustakaan Sesuai Spek 12 4
2. Ruang Olah raga Sesuai Spek 12 4
3. Ruang Latihan Menembak Tertutup Sesuai Spek 12 4
(indoor)
4. Ruang Latihan Penyelaman Sesuai Spek 12 4
5. Ruang Simulator Sesuai Spek 12 4
6. Dapur L.emdik Sesuai Spek 12 4
F. Bangunan Karya Laboratorium
1.Laboratorium Ilmu Pengetahuan dan Sesuai Spek 12 4
Teknologi
2. Laboratorium Bahasa Sesuai Spek 12 4
3. Laboratorium Kesehatan Obat Sesuai Spek 12 4
4. Laboratorium Kriminal Sesuai Spek 12
G. Rumah Negara Golongan I (Rumah
Jabatan)
1.Rumah Negara Tipe Khusus 7 4
Rumah Jabatan Menhan,Wamenhan,
Panglima TNI dan Kas Angkatan
2. Rumah Negara Tipe A 3 Untuk 7 4
Jabatan Pati berbintang 3 dan PNS
sederajat
3. Rumah Negara Tipe A 2 untuk 7 4
Jabatan Pati berbintang 2 dan PNS
sederajat
4. Rumah Negara Tipe A 1 untuk 7 4
Jabatan Pati berbintang 1 dan PNS
sederajat.
H. Rumah Negara Golongan II A
1. Rumah Negara Golongan II (Mess) - 5 3
2. Rumah Negara Golongan II ( Asrama) -
a. Asrama Bujangan Pa 5 3
b. Asrama Bujangan Ba/Ta 5 3
c. Asrama Bujangan PNS 5 3
3. Rumah Negara Golongan II (Rumah -
Peristirahatan)
a. Rumah Peristirahatan Perwira 5 3
(Pati, Pamen dan Pama)
b. Rumah Peristirahatan Bintara 5 3
c. Rumah Peristirahatan Tamtama 5 3
d. Rumah Peristirahatan PNS 5 3
4. Rumah Negara Golongan II (Rumah -
Negara dalam Kesatrian)
a. Rumah Negara Jabatan
komandan, Staf dan Anggota yang
berstatus organik aktif dari satuan
tempur dan banpur, Batalyon/
Detasemen/Kompi/Peleton yang
lokasinya
menjadi
11
1 2 3 4 5 6
14. Prasarana .
12
2 3 4 5 6
1
b. Golongan tarif. Bagi pelanggan LGA Kemhan dan TNI golongan tarif yang
berlaku mengacu kepada ketentuan yang dikeluarkan oleh penyedia jasa, secara
garis besar adalah sebagai berikut:
1) Pelanggan Listrik.
2) Pelanggan Gas.
a. Norma Indeks penggunaan daya listrik perbulan dalam satuan KwH sesuai daya
terpasang sebagaimana tercantum dalam Sub Lampiran B dari lampiran ini.
NORMA INDEKS
VOL (L) KET
PERUNTUKAN HARI/ JUMLAH PERSONEL
NO ORANG/HARI
BULAN
4 5 6
2 3
1
1 2 3 4 5 6
3. Rumah
14
1 2 3 4 5 6
11. Alutsista . . .
15
1 2 3 4 5 6
11. Alutsista
a. KRI/KAL 30 40 Sesuai Kebutuhan
b. Pesawat Udara
12. Prasarana Navigasi
a. Mercusuar
b. Bouy
c. Cardinal
13. Prasarana Transportasi Darat
a. Jalan
b. Jembatan
c. Lapangan Parkir
14. Prasarana Latihan
a. Debarkasi/Embarkasi
b. Marshaling Area 22 20 50% TOP/DSPP
c. Lapangan Olah Raga 30 Sesuai kebutuhan
d. Kolam Renang 22 20 10% TOP/DSPP
e. Stadion 22 20 10% TOP/DSPP
f. Lapangan Tembak
NORMA INDEKS
NO PERUNTUKAN HARI/ VOL (M3) KET
JUMLAH PESONEL
BULAN ORANG/HARI
1 2 3 4 5 6
1. Gudang 22
2. Garasi 22 10% TOP/DSPP
3. Shelter (Penyimpanan pesawat terbang) 22 10% TOP/DSPP
4. Kandang Hewan 22 10% TOP/DSPP
5. Pompa bensin/tangki bawah tanah 22 10% TOP/DSPP
C. Bangunan Karya Har/Wat
1. Bengkel
a. Benglap/Sat 22 0,2 10% TOP/DSPP
b. Bengrah/Kotama 22 0,2 10% TOP/DSPP
c. Bengkel Pusat 22 0,2 10% TOP/DSPP
2. Dok/Galangan 22 0,2 10% TOP/DSPP
3. Fasharkan 22 0,2 10% TOP/DSPP
4. Hanggar 22 0,2 10% TOP/DSPP
5. Rumah Sakit
a. Rumkit Tingkat 1 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
b. Rumkit Tingkat 2 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
c. Rumkit Tingkat 3 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
d. Rumkit Tingkat 4 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
6. Poliklinik 30 0,2 10°/0 TOP/DSPP
7. Apotik/Poliklinik 30 0,2 10% TOP/DSPP
8. Rumah Perawatan Sementara (RPS) 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
9. Rumah Tahanan Militer (RTM) 30 0,2 Sesuai Kapasitas
10.Sanatorium 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
D. Bangunan .
16
2 3 4 5 6
D. Bangunan Karya Produksi
1.Pabrik 22 0,2 10% TOP/DSPP
2. Percetakan 22 0,2 10% TOP/DSPP
E. Bangunan Karya Pendidikan/Latihan/Diktat
1. Pusat Pendidikan
a. Ruang Kelas 22 0,2 -
b. Ruang Instruktur 22 0,2 -
c. Ruang Perpustakaan 22 0,2 -
2. Ruang Olah raga 22 0,2 -
3. Ruang Latihan Menembak Tertutup 22 0,2 -
(indoor)
4. Ruang Latihan Penyelaman 22 0,2 -
5. Ruang Simulator 30 0,2 Kap. Maks.Siswa
6. Dapur L.emdik
F. Bangunan Karya Laboratorium
1.Laboratorium Ilmu Pengetahuan dan 22 0,2 10% TOP/DSPP
Teknologi
2. Laboratorium Bahasa 22 0,2 10% TOP/DSPP
3. Laboratorium Kesehatan Obat 22 0,2 10% TOP/DSPP
4. Laboratorium Krimina 22 0,2 10% TOP/DSPP
G. Rumah Negara Golongan I (Rumah
Jabatan)
1.Rumah Negara Tipe Khusus 30 0,2 16 Orang
Rumah Jabatan Menhan, Wamenhan,
Panglima TNI dan Kas Angkatan
2. Rumah Negara Tipe A 3 Untuk Jabatan 30 0,2 13 Orang
Pati berbintang 3 dan PNS sederajat
3. Rumah Negara Tipe A 2 untuk Jabatan 30 0,2 10 Orang
Pati berbintang 2 dan PNS sederajat
4. Rumah Negara Tipe A 1 untuk Jabatan 30 0,2 13 Orang
Pati berbintang 1 dan PNS sederajat
H. Rumah Negara Golongan II A
1. Rumah Negara Golongan II (Mess) 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
2. Rumah Negara Golongan II ( Asrama)
a. Asrarna Bujangan Pa 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
b. Asrarna Bujangan Ba/Ta 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
c. Asrama Bujangan PNS 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
3. Rumah Negara Golongan II (Rumah
Peristirahatan)
a. Rumah Peristirahatan Perwira (Pati, 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
Pamen dan Pama)
b. Rumah Peristirahatan Bintara 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
c. Rumah Peristirahatan Tamtama 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
d. Rumah Peristirahatan PNS 30 0,2 Kap.Tmp.Tidur
4. Rumah Negara Golongan II (Rumah
Negara dalam Kesatrian)
a. Rumah Negara Jabatan Komandan,
Staf clan Anggota yang berstatus
organik aktif dari satuan tempur dan
banpur, Batalyon/Detasemen/Kompi/
Peleton yang lokasinya menjadi satu
dengan perkantoran dan pengaturan-
nya dilakukan oleh komandan yang
bersangkutan. 30 0,2 6 Orang
1) Rumah Negara Pamen /PNS
Setingkat 30 0,2 5 Orang
2) Rumah Negara Pama /PNS
Setingkat 30 0,2 4 Orang
3) Rumah Negara Bata/PNS Setingkat
b. Rumah Ne.ara Jabatan Komandan
Satuan
17
1 2 3 4 5 6
Satuan Pendidikan, Staf dan Anggota
yang lokasinya menjadi satu dengan
perkantoran dan tempat berlangsung-
nya pendidikan.
1) Rumah Negara Pamen /PNS 30 0,2 6 Orang
Setingkat
1) Rumah Negara Pama /PNS 30 0,2 5 Orang
Setingkat
3) Rumah Negara Bata/PNS Setingkat 30 0,2 4 Orang
5. Rumah Negara Golongan II (Flat) dalam
Kesatrian
Kap.Tmp.Tidur
00000
N C• 1... CVC.I
a. Flat Pati 30
b. Flat Pamen 30 Kap.Tmp.Tidur
c. Flat Pama 30 Kap.Tmp.Tidur
d. Flat Bintara 30 Kap.Tmp.Tidur
Kap.Tmp.Tidur
C\
e. Flat Tamtama 30
6. Bangunan Sosial
a. Bangunan sosial Monumen (Museum, 22 0,2
Tugu, Patung)
b. Bangunan sosial lbadah (Mesjid, 30 0,2
Gereja, Pura, Vihara)
7. Instalasi Pertahanan
a. Instalasi Radar 30 0,2
b. Instalasi Ruda! 30 0,2
c. Instalasi Perkubuan
d. Instalasi Komlek
8. Instalasi Utility
a. Instalasi Air
b. Instalasi Listrik
9. Prasarana Penerbangan
a. Runway, Taxi Way dan Apron
b. Tower/Menara Pengawas
10. Prasarana Labuh/Sandar
a. Dermaga 30 0,2 Kap.Sandar Kapal
b. Intalasi Listrik
c. Intalasi Air
11. Alutsista 30 0,2 Sesuai Kebutuhan
a. KRI/KAL
b. Pesawat Udara
12. Prasarana Navigasi
a. Mercusuar
b. Bouy
c. Cardinal
13. Prasarana Transportasi Darat
a. Jalan
b. Jembatan
c. Lapangan Parkir
14. Prasarana Latihan
a. Debarkasi/Embarkasi
b. Marshaling Area 22 0,2 50% TOP/DSPP
c. Lapangan Olah Raga 30 0,2 Sesuai kebutuhan
d. Kolam Renang 22 0,2
22 10% TOP/DSPP
e. Stadion
10% TOP/DSPP
f. Lapangan Tembak
11. Sambungan listrik prabayar. Sambungan listrik yang dilayani melalui prabayar
mengacu kepada ketentuan norma indeks yang berlaku sesuai dengan daya dan
tarifnya.
BAB III . . .
18
BAB III
MEKANISME PELAYANAN
b. Dalam satu persil/area bangunan dapat dipasang Iebih dari satu buah stand
meter sesuai dengan kebutuhan, namun tetap harus mengacu kepada efesiensi
dan penghematan.
status .
19
1) Markas/perkantoran
14. Pelayanan daya dan jasa untuk Satuan Penugasan di daerah konflik dan bencana
alam. Bagi Satuan Penugasan yang ditugaskan secara khusus seperti BKO di daerah
konflik/rawan konflik, daerah rawan, perbatasan atau daerah yang tertimpa bencana
alam kebutuhan daya dan jasa LGA dimasukkan dalam biaya operasi, pengaturan
pelayanan diatur sebagai berikut:
a. Permintaan kebutuhan fasilitas daya dan jasa diajukan oleh Dan Satuan tersebut
kepada Pembina fungsi teknis di daerah setempat.
BAB IV
b. Format tagihan.
2) Data tagihan harus tercantum dengan jelas dan mudah dimengerti dalam
pembacaannya seperti tarif, besaran penggunaan (selisih angka
pencatatan bulan lalu dan bulan ini), komponen yang ditagihkan serta tata
cara hitung untuk menghasilkan besarnya jumlah tagihan
c. Formulir Tagihan.
1) Daftar tagihan rekening jasa LGA tingkat Satker dibuat rangkap 5 (lima),
terdiri dari:
2) Daftar . .
22
4) Berita Acara tagihan rekening jasa LGA tingkat Kemhan, terdiri dari:
d. Legalitas tagihan.
2) Tagihan ulang (pending) harus sudah diajukan paling lambat 2 (dua) bulan
setelah tagihan dipending untuk diklarifikasi ke lapangan (Satker).
3) Tagihan susulan dapat diajukan bagi kondisi daerah yang tidak normal
seperti bencana alam, konflik/rusuh dilengkapi dengan alasan tidak ditagih
pada penagihan reguler.
4) Tagihan .
23
1) Tingkat Satker/SubKotama.
2) Tingkat Kotama.
c. Pengajuan ulang. Untuk pengajuan tagihan yang dipending oleh tim coklit
harus dilakukan verifikasi ke Satker. Berdasarkan hasil verifikasi, selanjutnya
diajukan tagihan ulang dengan mekanisme yang sama dengan pengajuan rutin,
namun formulir tagihan dibuat tersendiri dengan judul "tagihan ulang" dan format
dilengkapi dengan kolom keterangan penyebab pending dan hasil
penelitian/verifikasi di lapangan. Waktu penagihan ulang dilakukan pada saat
ajuan reguler pada bulan berikutnya.
d. Pengajuan . . .
24
18. Pejabat yang berwenang dalam penyelesaian tagihan rekening jasa LGA
a. Tingkat Satker:
1) Kemhan
2) Mabes TNI
a) Kasatker/Dan Satker.
b) Kaurdal/Dan Sat Faskon Denma Mabes TNI
3) TNI AD
a) Dan Denzibang.
b) Kaur BTB Denzibang/Dan Subdenzibang.
c) Kecuali tidak ada pejabat tersebut pada a) dan b) maka yang
berwenang adalah Dan Satminkal.
4) TNI AL
a) Ka/Dan Satker.
b) Kasatfaslan/Dandenpum.
5) TNI AU
a) Ka/Dan Satker.
b) Kasi Fasin/Kaur Fasin.
Pejabat yang berwenang dalam penyelesaian tagihan rekening jasa LGA tingkat
Kotama.
1) Kemhan
2) Mabes TNI . . .
25
2) Mabes TNI
a) Dandenma .
3) TNI AD
a) Aslog Kasdam.
b) Kazidam.
4) TNI AL
a) Aslog/Dirlog Kotama.
b) Kadis Faslan/Kasatpum.
5) TNI AU
a) Aslog Kotama.
b) Pabandya Faskon Kotama.
c. Pejabat yang berwenang dalam penyelesaian tagihan rekening jasa LGA tingkat
UO.
1) Kemhan
2) Mabes TNI
3) TNI AD
a) Aslog Kasad.
b) Dirkuad.
c) Dirziad.
4) TNI AL
a) Aslog Kasal.
b) Kadiskual.
c) Kadisfaslanal.
TNI AU
a) Aslog Kasau.
b) Kadiskuau.
c) Kadisfaskonau.
d. Pejabat . . .
26
d. Pejabat yang berwenang dalam penyelesaian tagihan rekening jasa LGA tingkat
Kemhan.
a) Kapusku Kemhan.
b) Kabid Lakbia Pusku Kemhan.
c) Kabid Dalminku Pusku Kemhan.
19. Prosedur penyelesaian administrasi tagihan dibagi menjadi 4 (empat) tingkat yang
dimulai dari:
1) Kemhan
a) Kasubbag Min Ada Bag Fasbang dan BMN Roum Setjen Kemhan.
Mengadakan penelitian kebenaran pengguna jasa LGA tingkat
Satker, dari segi administrasi dan keuangan serta membubuhkan
paraf pada daftar pengesahan tagihan rekening jasa LGA tingkat
Satker.
2) Mabes TNI
3) TNI AD .
27
3) TNI AD
4) TNI AL
5) TNI AU
1) TNI AD
2) TNI AL
3) TNI AU
1) Kemhan
2) Mabes TNI
3) TNI AD
4) TNI AL
b) Aslog . . .
30
5) TNI AU
2) Ditjen . . .
31
3) Pusku Kemhan
BAB V
21. Umum. Dalam pelaksanaan pelayanan daya dan jasa LGA ini melibatkan berbagai
pihak yang mempunyai tugas, wewenang dan tanggung jawab sesuai masing-masing
fungsi.
22. Penyelenggara . . .
32
2) Tingkat UO
3) Tingkat Kotama/Satker
b. Pengguna
1) Satuan : Dan/Kasatker.
2) Perorangan : Pengguna/Penghuni.
b) Tingkat UO
b) Tingkat UO
d. Penyedia Jasa
1) Tingkat Pusat
2) Tingkat VVilayah
1) Tingkat Kemhan
2) Tingkat . . .
34
2) Tingkat UO
g )
Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait dalam pembinaan fungsi
LGA di jajaran UO.
3) Tingkat Kotama
b. Pengguna
1) Pimpinan Satuan
2) Pengguna/Penghuni
1) Tingkat Kemhan
b) Pembina . .
36
2) Tingkat UO
d. Penyedia jasa
1) Melayani kebutuhan daya dan jasa (LGA) yang dibutuhkan oleh Kemhan
dan TNI sesuai standar pelayanan konsumen yang berlaku
5) Membantu penagihan bagi pemasok daya dan jasa yang non PLN atau
non PDAM melalui tagihan regularisasi.
BAB VI
SISTEM PELAPORAN
24. Umum. Guna terpeliharanya akurasi daftar pelanggan dan tingkat efisiensi
penggunaaan setiap saat, maka perlu diatur sistem pelaporan daftar pelanggan dan
penggunaan yang dilakukan secara periodik maupun insidentil setiap ada perubahan.
Pelaporan dilaksanakan secara berjenjang mulai dari satker tingkat rendah
sampai satker tingkat pusat.
b. Laporan kondisi penggunaan adalah laporan atas volume penggunaan daya dan
jasa LGA di lingkup masing-masing secara periodik setiap 6 (enam) bulan
pemakaian (Januari dan Juli).
2) Pengguna air yakni pengguna air minum secara riil berdasarkan volume
tagihan yang diajukan oleh penyedia jasa. Menghitung tingkat efisiensi
penggunaan air yakni membandingkan antara volume tagihan dengan
perhitungan kebutuhan berdasarkan norma indeks sesuai
peruntukan/penggunaan. Format perhitungan penggunaan sebagaimana
tercantum dalam sublampiran F.
26. Mekanisme . . .
38
a. Tingkat Satker
b. Tingkat Kotama
c. Tingkat UO
d. Tingkat Kemhan
BAB VII
PENUTUP
27. Demikian prosedur pelayanan daya dan ajsa LGA di lingkungan Kemhan dan TNI
disusun untuk digunakan sebagai dasar untuk menghitung kebutuhan daya listrik,
volume gas dan air minum serta memberikan batasan pemakaian daya dan jasa LGA
yang ditagihkan menjadi beban tanggungan negara atau dinas.
rwoto
Laks man Muda TNI
Sublampiran A dari Lampiran
Keputusan Menteri Pertahanan
Nomor : t-Tea /,9.(A5
Tanggal : L 1. g erosuit go‘9
I. STAF UMUM
A. PIMPINAN MENHAN PANG TNI KASAD & WA KASAL & WA KASAU & WA 20 % x
ZDaya
B STAF / PBU PIM SEKJEN KASUM SPRI SPRI SPRI 15 20
IRJEN IRJEN SAHLI SAHLI SAHLI 15 20
DIRJEN ASISTEN IRJEN IRJEN ITJEN 15 20
KABADAN SAHLI ASISTEN ASISTEN ASISTEN 15 20
SPRI 15 20
C STAF YAN DENMA DENMA DENMA DENMA 15 20
SETUM SETUM SETUM SETUM 15 20
PUSKODAL PUSKODAL PUSKODAL PUSKODAL 15 20
SATKOMLEK SATKOMLEK 15 20
SATINTEL 15 20
D BALAKPUS PUS PUS PUS PUS PUS 15 20
BABIN DIS DIS DIS 15 20
SAT DIT DIT DIT 15 20
PASPAMPRES LAB LAB 15 20
BATS 15 20
BABEK 15 20
OTJEN
OTMILTI
MAHMILTI
II STAF KOTAMA
A. KOTAMA LAKPUS SESKO TNI KOSTRAD KODIKAL KODIKAU 15 20
MAKO AKADEMI KOPASSUS KOLINLAMIL KOHARMATAU 15 20
ODJEN KODIKLATAD KORMAR SESKOAU 15 20
SESKOAD SESKOAL AAU 15 20
SECAPA AAL KOHANUDNAS 15 20
AKMIL KADISMATAL KORPASKHAS 15 20
SATRAD
KOSEK
B. KOTAMA WIL KANWIL KODAM KOARMA KOOPSAU 15 20
BALAKDAM BALAK ARMA BALAK OPSAU 15 10
KOREM LANTAMAL LANUD 15 15
KODIM LANAULANUDAL SKADUD 15 10
KORAMIL POSAL SKATEK 15 10
SIONAL 15 10
III. SATLAP/SATOP
DIVISI
BRIGADE BRIGADE MAR YON PASKHAS 15 5
RESIMEN RESIMEN MAR FLIGHT PASKHAS 15 5
ODMIUMAHMIL BATALYON BATALYON MAR DEN BRAVO 15 5
GROUP PASPANI DETASEMEN DETASEMEN 15 5
KOMPI 15 5
GROUP PASSUS
KETERANGAN :
a.n.Menteri Peh
Direktur J
Kekuatan
oto
Muda TNI
Sublampiran B dari Lampiran
Keputusan Menteri Pertahanan
Nomor : /78,2_/NitA1 409
Tanggal : 2_o1c
l S
1 2 3 4 5 6 7
.-urwoto
La ana Muda TNI
Sublampiran C dari Lampiran
Keputusan Menteri Pertahanan
Nomor : gef (782_/Nim
Tanggal : (cu.5.-us 9.015-
KOPSTUK
Nomor : B/ Jakarta,
Klasifikasi : Biasa
Lampiran
Hal : Persetujuan pemasangan baru/ Kepada
Tambah daya/kapasitas debit air
Yth. Dan/Ka Satuan pengusul
di
1. IDasar:
KOPSTUK
Nomor : B/ Jakarta,
Klasifikasi : Biasa
Lampiran
Hal : Persetujuan penetapan Kepada
status pelanggan.
Yth. Penyedia Jasa
di
Dasar:
2. Sehubungan dengan dasar di atas, dengan ini ditetapkan status pelanggan untuk
pemasangan baru listrik/air minum di Satuan menjadi beban tanggungan
negara/beban tanggungan pengguna/penghuni terhitung mulai bulan
Tembusan:
Nama Jelas
1. Kas Angkatan Pangkat/NRP
2. Dirjen Kuathan Kemhan
3. Pembina fungsi teknis
4. Dst (sesuai keperluan).
urwoto
Laksa na Muda TNI
FORMAT TAGIHAN LISTRIK DAN TAGIHAN AIR
FORMAT TAGIHANLISTRIK
TAGIHAN REGULER
a
PENGESAHAN TAGIHAN LISTRIK
PELANGGAN TANGGUNGAN NEGARA
(Tingkat Satker)
PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSI/VVILAYAH.
Z F-
w
cC
w
<
0
C
(U -0
E
0
I-
C
0 co) Ty) a)
OS CO
ill 5
c
o_ o_ a)
<
E c))
H
CD
—J
NAMA .YA NOMOR ME FL JUMLAH
1--
a
2
us
H
-
.4"
ZS
oD
i-
PELANGGAN
CL
Y
<
O E
H
-
<
TAGIHAN
<
11
SANG (VA) IDPELANGGAN T
S
IP PEMAKAIAN
1 X
X
X
X
X
X
X
X
x
x
X
X
X
JUMLAH
1
43
0)
Cap &Tanda Tangan
U
(
Z
c
0_
(U
z
C
Tingkat APJ/Ca bang Penag ih
TAGIHAN REGULER
LL,
<
0
Z:
Z
I
I— w
Z
F-. Z
Z
<<
< ,„
<
< Z
<
ix
z: z
Q
D
.-0
0_ 0 c
_o
LLI ~ <
LIJ 0 cr)
PT. PLN ( PERSERO) DISTRIBUSI/WILAYAH.
(75
z
0
Z 0 _J
D Y <
O<<
f-- <
NO NOSURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
1 :_j
URUT TAGIHAN
i
<
z
PEMAKAIAN (KWH)
H
62
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CU
cU
TAGIHANREGULER
W
Z
Z
PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSI/WILAYAH
a. 0
(220<
< -J
I— ILI
< 0
<
<
<z
Z
< Z
g
< 0 E
• < as
<zH
Z co
O 1̀'
2
ZO
(D
_c
co
co
a)
C
to
a) •
O
D Y <
Z F F-
E
a) =
0 -0
C C C
o co co a)
G3 as as
C C C
a) 0)
NO NAMA NOSURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAHSATKER KET
URUT APJ/CABANG PENAGIH TAGIHAN PELANGGAN DAYA (VA) PEMAKAIAN (KWH) TAGIHAN ( RP)
X
X
X
X
X
X
X
JUMLAH
X
X
X
X
X
X
X
co
----
_0
a)
E
co C
LL
a) a)
C c
a)
C
C
di
a) co
0) 0)
01
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
co
z
co
E
ns
0_
0_
E (13
C
co z
4) Tingkat Unit Organisasi
fn
<C
Z
(f)
U-
L11
_1
Z
cc
Z 111
(9 Z
I— Ill
2<
a_ 0
<
<
<o
-.—
(13
< Z (7)
<zD
0 2
0l=
z o
cp,
_J
RUT
U NO BULAN BULAN BULAN JUMLAH
KOTAMA KET
CL
CC
KWHI RP KWHI KWH RP KWH 1 RP
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
JUMLAH
X cU
X C
X 0)
CU
t
C
-
IL
CO
LL
0_
JTE)
U.)
1-,45
E
Q)
co
a)
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
(1) CO
0)
U)
m0)
Cap &Tanda Tangan Cap &Tanda Tangan
co
co
E
E
z
z
CU
C
z
PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSIANILAYAH
Rekening Bulan:
0
NAMA DAYA NOMOR TANGGAL POSISIMETER JUMLAH JUMLAH
L.L.1
ALAMAT
H
n
z=
H
CC
PELANGGAN TAGIHAN
Ci_
_I u-
a
..J
<
0 E
2
I-
---
Z
Z
<
3
Ill
<
X
X
X
xx
xx
x
x
x
x
x
x
x
X
X
X
JUMLAH
:PT
U)
C
I-
0)
_c
1:3)
-
U_
IF5
Cf)
E
CU
CU
cp
ca
a) c
C
C
• C
a)
0-
'5 el.
H
2 n.
C c7)
.07)
ta)
0)
Cap &Tanda Tangan
a)
z
0_
CU
co z
2
C
6)
Tingkat APJ/Ca bang Penagih
TAGIHANSUSULAN
DAFTAR PENGESAHAN
2o
<
< F-
0 2 <
<
. .
NO NO SURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SATKER KODE SATKER KET I
URUT TAGIHAN PELANGGAN DAYA (VA) PEMAKAIAN (KWH) TAGIHAN (RP)
X
X
X
X
x
X
X
x
X
X
JUMLAH
X
X
X
X
x
X
X
X
X
X
co
a.
z
3) Tingkat Kotama
TAGIHANSUSULAN
LL
CL
Ct
Lu
0
•
zw
3a
• Lij
ce
z<
<z
a.
o z
o
<°
w i
< (
t=
Z as
<0E
z 0
0 ill
2)
PT. PLN ( PERSERO) DISTRIBUSI/VVILAYAH
z
_C
cz
>, „,
E
I— CC
C C c
CL 0_ C
CD
o p cy) cu
o)
NO NAMA NOSURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAH SATKER KET
URUT APJ/CABANGPENAGIH TAGIHAN PELANGGAN DAYA (VA) PEMAKAIAN (KWH) TAGIHAN (RP)
X
x
x
x
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
JUMLAH
X
x
(15
CD
C
C
CY)
-
CCS
3
(Ti
t
_c
CD
CD
CD
(7)
_c
(1)
CL
a-
C
H
E
C a)
C
C
cy) cy)
PejabatTerkait Penyedia Jasa
U) C)
U)
C)
Cap & Tanda Tangan Cap & Ta nda Tangan
E
CD
E (1:1
z
C
Z csys
Tingkat Unit Organis
•
DAFTAR PENGESAHAN
Z
Z
ct
o
Q
<
,c1_2 <
Z LU
• <
rd
zc
• C-9 c
Z ci)
'--
0
o—
Z a
NO BULAN BULAN BULAN JUMLAH
KOTAMA KET I
URUT KWH RP KWH RP KWH RP KWH RP
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2
x
x
X
X
X
D
X
X
X
X
X
X
X
x
X
X
X
X
X
X
X
x
x
x
X
X
X
X
x
I
(TI
CU
cri
co
co
co
z
E
z
n_
E CUcu
LL
z
C
TAGIHANULANG
DAFTARPENGESAHANTAGIHANLISTRIK
PELANGGANTANGGUNGANNEGARA
( TingkatSatker )
-
-
u_
c
co
_c
_c
a)
a)
a)
c
I)
a. a_
Z I—
>, c
as co
as E
co _o
0 —6) 01
Rekening Bulan:
CC
ME
Z
NOMOR TANGGAL JUMLAH
0
NAMA
w
ALAMAT
H
fY
Y
TAGIHAN
0 .rt
<
0 E
<
H
_I IL
Z
PELANGGAN
5
-.1
iF ID PELANGGAN KONTRAK IP
X
X
X
X
X
X
x
x
x
x
x
x
x
x
X
X
X
JUMLAH
-c
C
w
FT)
2 a_
LL
CD
Ci_
• c
fd C
'5 I:1-
as
• a)
its
_o
C
a)
N
• n
cr) rzY)
Cap &Tanda Tangan
N
0_
co
E Z
C
C
Z la)
Tingkat APJ/Ca bang Penagih
TAGIHAN ULANG
Z
_c
- co
Cl)
co
•
a
N
CL •
To
;35
N 0
co E
I-
co .c1
E co
0 co co N
(0
o_ Q. N
UNO
RUT NO SURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SATKER KODESATKER KET I
TAGIHAN PELANGGAN DAYA (VA) PEMAKAIAN (KWH) TAGIHAN (RP)
x
x
x
x
x
xxx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
JUMLAH x
CT)
ca
0)
CO
CO
(0
co
co
co
z
z
0_
CO
CO
CO
C
z
0
CD
Tingkat Kotama
TAGIHAN ULANG
__I
z
0_
Z
IJ-
Z
<
C:1
•
< Z
Z
<
<Z
—J
LU
<
w<0
<
I g
X Z co
O z 1-
o
2 I-" 2
•
F/3
E2
0_
0_
co
a
O
O
Z
-
•
,--
CO
F—
—
w
w w
cc 2
w <
w <
w
C c
c
CO -0
a) E
E
• <
(13 Oa
6-) cy)
(Ts —
• a) E
C c
0- eL (1)
a)
Y <
Z O--I
0 <
LEMBAR KE
NAMA NOSURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAH SATKER KET I
UNO
RUTAPJ/CABANGPENAGIH TAGIHAN PELANGGAN DAYA (VA) PEMAKAIAN (KWH) TAGIHAN (RP)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
--)
I
a)
rn
c
2
▪
(13
a_
a)
ccs
a.)
E
a)
Pejabat TerkaitPenyedia Jasa
rn
6) cy)
a) 01
a)
Cap &Tanda Tangan Cap & Tanda Tangan
E
E
z
fp_
z
•
I 11 KET
X
0_ X
X Co
.-7-.-
X U)
X Co
JUMILAI-
c H.
X a) co
KWH
X ca_ co
X .-.=•
-c E
X (0
co z
X
a) 06
I— 0_
BULAN
co- CO co
t .0 0
X coco
0_ X ci)
CC X @ a_
X
X
I
DAFTAR PENGESAHANTAGIHAN LISTRIK
X
X
KWH
X
X
X
w X
BULAN
z
TAGIHAN ULANG
RP
z
X
z a X
X
O0 X
X
z c
• D
KWH
z X
0 X
0 X
X
X
I BULAN
X
X CT)
0_ X
CC X
X LL
(-0
KWH
I
E
a)
X
X
X (r3
X CO z
7) X @ rn E
CO
co 0) 0)
U) C c z
'E
JUMLAH
Q.) ill
co 0-
n_
I
0
KOTAMA
a)
H
63
tr) 5
c a)
W 0
co
LY
'7' in
URUT
0_
< H
z 2 <
NO
ri < 2
I— <
1-. 0 ...,
a. Y <
I-
z
PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSUWILAYAH.
Rekening Bulan:
o
z
NAMA DAYA NOMOR TANGGAL ME JUMLAH
Y
I.1.1
ALAMAT
n
H
T
<
PELANGGAN
0 E
<
<
--I
..-1 Li.
Z
co H
TERPASANG (VA) IDPELANGGAN KONTRAK PEMAKAIAN (KWH) PEMAKAIAN
X
X
x
X
I
X
X
X
1
JUMLAH
a_
Q)
E
2 cL
co
.F)
(0
(i) c
U)
ro
U)
_o
*5 0-
C
CS)
c c:o
0.)
U)
Cap &Tanda Tangan
E\1
Tingkat APJ/Cabang Penagih
TAGIHANREGULER
<
0_
LL
Z
C/)
<
I-
O
•CL
O
L1J
< Z
Z
Z
Z
Z Z
<0
0-
z
U-1
H
•- <
-J
<
0
z
Z
z
0
= co_c
z _0
c
LL1 1.1.1 <
a 0 (0
< 8_F)
;
PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSI/WILAYAH.
UNITORGANISASI
CO
co
C
CO
CO
a)
(f)
0
cr)
a_ •
(1) (I)
C
y
C.3 CO
1.- CO
CO -0
C C
E
cr)
Z H H IY
C
. .a a_ a)
E 121
w
w
cC1
xxx
x
x
x
x
x
x
x
x
xxx
x
x
x
x
x
x
JUMLAH
CO
C
CC3
a)
•
CU
IcT)
co
.(7)
0_
Ej-
E
a) a)
C
C
a)
U)
07
0) 07
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
0)
Cap & Tanda Tangan CAP & TANDA TANGAN
co
Z
co
E
0_
a_
E (15
co Z
C
LC)
Tingkat Kotama
TAGIHAN REGULER
E
DAFTAR PENGESAHAN
1—
L.9
—
Lu
(0
< Z
cn
(n z
z
z
z
z
z
z
z
0
0
0
0
0
0
0
'CP
co
5 a. as
< a.)
I L1.1 E
Z —
< °
a. cz-
PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSI/WILAYAH
.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
i
X
X
X
X
--)
X
X
X
D
X
X
I
C
0)
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
E
co
E
z
ca
a
z
C
z o-)
•
KET
RP
X
JUMLAH
x
X
BULAN
RP
0
0
U)
xx
0 X
X
X
U)
I-
KWH
<
X
0) X
X
• Z X
11
- X
X
Z 0
TAGIHAN REGULER
• z (75
BULAN
RP
LL1 cc1
< 0- u)
<
Z
C9
rn X
X
<z 0 X
x
CO 0
x 0 c
< Z D
co 111
KWH
ILI a.
Z (7) X
Z d c X
III 0 X
• Z X
x
<
F-0
Z
0
as
❑ 1— x C) (/)
Z 0_ X C C)
cc x co
LL
X LL
O
BULAN
la)
C
KWHr
Lu E
U)
X
X
X _c C
x
x
Tingkat Unit Organisasi
CD
0)
JUMLAH
C C
a) a)
Co
KOTAMA
a)
-Co
CO
PT. PLN ( PERSERO)
a)
0_
RUT
UNO
•-
L1.1
Y
TAGIHAN
JUMLAH
CO X
Z
0
x
z
a
a
2
siJ
a.
0
PEMAKAIAN (KWH)
0
JUMLAH
0
X
x
U)
F-
<
cn
}--
TAGIHAN SUSULAN
rt
POSISI METER
= T
• Z x
Z .<
< _1
- Z
• 11.1 0
<
TERPASANG (VA) IDPELANGGAN KONTRAK
- Z
NOMOR TANGGAL
• 1-6
< °
Z
5
W w
Z Z
LU
0_ 0 0)
C
o
U. 0
• Z
0 <
._
z 0)
o C
DAYA
0
O
Z o LL
co
C
Cap & Tanda Ta ngan
E
0) 0
'5 0-
0C7
_,LL
EE
< 0 _C
C
CO
E
Z
H (L) Z co
O 0) Z c:rs
C
ALAMAT
c
al C co
a
JUMLAH
PELANGGAN
::13
NAMA
CO
EP
0
s-
o
zn
0
Tingkat APJ/Ca bang Penagih
TAGIHANSUSULAN
o_
a_
LLI
cn
Lu
Z
<
=
0
O
z
z
-
(.0
•Z <
O a,
z c
O a,
z 0
z2
O 0-
2 .5)
a. -6
PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSI/WILAYAH.
z
UNITORGANISASI n._
CD
co
co
(13
Co
C
C
(I3
C
(
'13 ca
C C
T)
E
al —
E co
tx
co
a.a_ a)
(1) a) E
C
0 cp cr) a)
NO NO SURAT JUMLAH JUMLAH Cc c
JUMLAH JUMLAH
SATKER KODESATKER KETI
URUT TAGIHAN PELANGGAN DAYA (VA) PEMAKAIAN (KWH) TAGIHAN (RP)
X
X
X
X
X
X
X
X
x
X
X
X
X
X
X
-r-i
X
--)
x
<
D
I
Co
E
E
z
z
o_
o_
co
z
C
O)
TingkatKotama
TAGIHANSUSULAN
•
<
Z
•
DAFTAR PENGESAHAN
(
1
a_
CD
Z
O
Lu
,5
Z
0
z
0
0
(/)
<
< 0
0
Z
z
a 1-7
I— a co
E
c
rn
PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSI/WILAYAH.
(75
0
..
z
-1
n_
Z0
<
as
_c
a)
a)
C
cs)
.(w-5 E
-J
E
D Y <
0 <
“2 S2
- co
Z 1--- I--- CC
c
c
as as
CL (1)
c c c
>, (i) rn
LEMBAR KE
NO NAMA NOSURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAHSATKER KETI
URUT APJ/CABANG PENAGIH TAGIHAN PELANGGAN DAYA (VA) PEMAKAIAN (KWH) TAGIHAN (RP)
X
X
X
X
x
x
X
X
x
x
x
x
JUMLAH
F-
C
a)
CY)
5
a_
LL
'47)
S
U) a)
a)
(U
C c
E
a.
'47
0)
•0) 0)
PejabatTerkait Penyedia Jasa
E
Z
E
co
z
a)
a_
a-
z
C
KETI
X
_J X
RP
X
0
0 X
U) X
0 X
X
U) X
BULAN
KWH
• F-
X
EE C1) X
x
X
X
X
^
TAGIHAN SUSULAN
• Z .(7)
BULAN
LL1 (
3 a. w
▪ C x
- z a X
cc x
CD
Z x
C < .- X
x E
< Z D
ci) 111 ,-
KWH
L.L1 0- c°
• Z cr) X
Z < E x
LLI 0 F-
0_ Z x
x
try x
<
I- 0
I
LL Z
< <
a I- x
x
RP
C
X
X
0 X
BULAN
Z
KWH
-1
O. x
X
X
X co z
4) Tingkat Unit Organisasi
X E
co Is
z
JUMLAH
C
cU
n_
KOTAMA
PT. PLN (PERSERO)
URUT
NO
• ▪
H
EL,
11J
TAGIHAN
JUMLAH
CC
2
UJ
z
PEMAKAIAN
a)
0)
C
co
▪ 0
E
0 y
ai PEMAKAIAN (KWH)
C C
•
C CO CU
JUMLAH
• E co x
x
.
x
I)
(
CL
E
a)
0 0) T:5) CO
Z H
z
POSISI METER
E 0
<
TAGIHAN ULANG
.7E'
<
TERPASANG (VA) ID PELANGGANI KONTRAK
NOMOR TANGGAL
0 cy)
C
DAYA
0 C
i
C
Cap & Tanda Tangan
1-3
CO E
• a)
'5 07
7, O 2 0
1-
cn <
o 1--
Nc
co
c 0)
ALAMAT
CO -tt
vJ a)
D
tu a_ci)
trs)
JUMLAH
c[l
C (To
PELANGGAN
a)
NAMA
(0
4
CO
0
0 Z
1—
z W
C
C
1
Tingkat APJ/ Cabang Penagih
TAGIHAN ULANG
C■
PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSI/WILAYAH.
x
x
xxx
XX
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
J UMLAH
Ca
C
ca
as
as
t
U_
"(7)
E
@
C
fa..
C
Ca
(1)
C
15
@
D
C
a.
a.
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
CD
CS)
C)
a)
CD
-co
C
C
oo
@
pi
C
I-
Cap &Tanda Tangan
H
=@
al
E
E
f:
(LI )
CCI
a-
RI Z
C
a.
Z 0)
Tingkat Kotama
TAGIHANULANG
<
LL
cn
0
.71
-
• 1--
CD
Z
Z
gz
Z
▪z
z
Z 0
▪<
0
0
•W z
< z
ct 0
z 0
0
0
<<
<0
E 52
z
0
ccs
Z < O
wH
O
E
< CD cr)
PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSI/VVILAYAH.
W
RUT
U NO NAMA NOSURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
J UMLAHSATKER KET
APJ/CABANG PENAGIH TAGIHAN PELANGGAN DAYA (VA) PEMAKAIAN (KWH) TAGIHAN (RP)
L
X
X
X
X
X
X
X
X
X
:Ci
X
X
D
co
C
0)
_
c
41)
LL
----
CO
co
_a
S
C
C c
LL
E
N
N a)
PejabatTerkait Penyedia Jasa
0) 0)
U)
Cap &Tanda Tangan Cap & Tanda Tangan
E
E " t3
Z
Z rn
▪
KET
X
(a. X
CO-
co
0 X co
CL X CO
0 i: X
X
X
0
KWH
I- X
< X
X
X
N
-= X
cn X
BULAN
RP
z —
Z F/5 X
TAGIHAN ULANG
ILI co X
(79' X
< (s X
- Z (3) X
Z 0
KWH [
< Z D
cn X
Lij U-I
a_ —co' X
z co X
z < c X
w0 X
• z
0
z X (75
u. X
< < a_ X C ca
o 1— cc X CO C
Z x
BULAN
co
0 1— C
KWHI
0 Q
Cap &Tanda Tangan
C
Z
X U)
CL
LLJ
X
0-
X co
x CO
CO C CO
X E
Tingkat UnitOrganisasi
CD 0) CO
CS) 0)
C C 0)
C
JUMLAH
11) CD C
KOTAMA I
0- RS
rO
_o
PT. PLN ( PERSERO)
URUT
R uT
KETI
1
TAGI HANI
JUMLAH
3IAYA (RP) _
BEBAN PEMAKAIAN
co
co
1
A PEMAKAIAN (M3) I
1
JUMLAH
POSISI METERI
KHIR
< LL
z 0
( Lu _1
TAGIHANREGULER
.4
z ><
Q.)
< <z --- .:
F- CD it)
Z z
TERPASANG ID PELANGGANI KONTRAKI KONTRAK I
NOMOR TANGGAL
<
0 CO
<o
z r4E
LU < cn
F-
Z z
LU
a.
ce 0
< z
¢ g
0 0-
DIAMETER
a)
(7: E
0 E'.c_
Cap &Tanda Tangan
ALAMAT
CC '-
.7z 'z ii
z N -*,
< = aj tu,
JUMLAH
0 W
PELANGGAN
< C CD
F- 01 c
F- rc iZ
NAMA
< 5) .. . . .. ..
H CC
2
o <
u_ eci a : F-
rt
w co
cq 0- a 1-0 1—
0 < F- F- C] 0 D
a 0 c) ‹c 0 -J Z Ce
0 CL NC (n Ne ‹c D
CO
CN
Tingkat APJ/Cabang Penagih
TAGIHAN REGULER
DPD PERPAMSI
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
_J
Q
n
I
CO
a)
C)
aJ
cro
(75
LL
as
E
C
cs,
co
co
C c
_o
a)
11) (1)
a
C)
a) C)
0)
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
Cap &Tanda Tangan
Cap & Ta nda Tangan
CD
Z
E
as
E
Ct
a
as
Z
a
3) Tingkat Kotama
TAGIHANREGULER
Ce
LL
<
i—
ZE
Z
<
z
¢ z
<
o. c.9
0 n-
LU <
X Z
Z
z
zz
uj
0 z.
ca
< c
DPD PERPAMSI
<
PDAM.
PDAM.
CO
DPDPERPAMSI.
,
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
1—u_
W
Z
Z
<
<
O EL
Z
•• (.z9
Z
a cs
I- 0
Ur
co
Z co
U)
o_ 0 F-
cn Z D
0 0
< Cr)
rn
F-
2
0
< F-
<
NO PDAM BULAN BULAN
D
BULAN
-,
ILAH
'r
KOTAMA
c'-
KET I
0_
CC
URUT PENAGIH
0_
RPI
CC
rvo RP M3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
JUMLAH
X
X
X
X
X
a)
C
C)
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
0_
a_
co 73
z
C
z co
TAGIHANSUSULAN
<
Z
Ce
<
uj
(2 <
ZZ
Z
aLU
< CO
• Z
I•;/ <
• CL
▪ J
Z z
LIJ <
0- 0
1- <
CO F.E
~ COQ
CO Z70
7
LLI < rn
DPD PERPAMSI
•
<
O
a.
<
< Y 11-1
LU
0 < 0
F- <
<
LU
sno
NAMA DIAMETER NOMOR TANGGAL POSISI METER JUMLAH BIAYA (RP) JUMLAH
ALAMAT KET
WT
z
<
<
_,
0 w
PEMAKAIAN (M3) I
L.L.
BEBAN PEMAKAIANI
ZW
0 5.
TAGIHANI
0 D
I-
TERPASANG IDPELANGGAN[ KONTRAKI KONTRAKI
._.i -
2
PELANGGAN
/
/
JUMLAH
I
C
5
a)
(1)
LL
• C
7
(1.1
oa
2 d
E
70
a) a)
a)
a) 0)
0) 0)
a)
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
Cap &Tanda Tangan
Cap &Tanda Tangan
E
z
Co
o
Tingkat APJ/Cabang Penagih
TAGIHANSUSULAN
<
u_
I--
o
<
<
Z i
4: IX
O Z
Z
z z
co z
rr. (9
c<
w <
•Z <
na
< < cLa)
as
<
Zc
z io
< 0 3
o Ur 0,
DPDPERPAMSI
CD
2
Z
U)
o_
•
_c
CO
co
a
C
C
cs)
_c
Z I—
E
E
c c
N •E:
C C
75) TS)
<
0<
<<
a3 —
CD
C
cu
a) a) E
cc)
NO NO SURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SATK ER KODE SATKER KET
URUT TAGIHAN PELANGGAN PEMAKAIAN (M3) TAGIHAN (RP)
X
X
X
X
X
X
x
x
x
J UMLAH
X
E
z
z
c:L
CO
a) z
Z7)
TAGIHANSUSULAN
DPD PERPAMSI
U)
0)
C
co
_c CO
c E
.c)
Z H H CC
o_ E
Em
o co --cio a)
c ac 0)
NO DPD PERPAMSI NOSURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAH SATKER KET
URUT PDAM TAGIHAN PELANGGAN PEMAKAIAN (M3) TAGIHAN (RP)
I
.ct
PDAM.
PDAM.
co
DPD PERPAMSI.
x
x
x
x
JUMLAH x
x
CO
F-
0)
_C
a)
a_
tU
0)5
co
C
a)
U) a)
S
E
a a
0)
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
E
z
E
z
o_
o) Z
KETI
CC
CO
uJ X
0_ X
CC X
X
2 X
<
-j
D >, a)
c
a)
C. (13
(3
C a7
cTi
oe5
Q
i
ozs
• a) .c2 O
BULAN
X
X
RP
X (-0 0-
X
X
X
X
X
'2 X
DAFTAR PENG ESAHAN TAGIHAN AIR
PELANGGAN TANGGUNGAN NEGARA
X
X
BULAN
( Tingkat UnitOrganisasi )
TAGIHANSUSULAN
X
0_ X
X
X
X
N
X
<,,) X
X
X
X
RP
BULANI
X
X C)
C
X co
X
X
X
X
2 X
X
X
.7)
0)
ET)
w LL
PENAGIH
PDAM
0 C
:5
Cap & Tanda Tangan
E
a)
4) Tingkat Unit Organisasi
1:t C Z
E
JUMLAH
C)
a) or,
c c Z cr)
C
a) a)
0- ro
KOTAMA
co
CC
Q
z a)
as
Z
<
D
<
URUT
< • <
NO
• D <2
CC CC H<
W UJ
CL CL O<
KET
iz
BEBANI PEMAKAIAN
C a)
BIAYA (RP)
_o
E
0 y 1
- C (,) E
.c
1.1_5 E E
>,CD
C C
..
•
a• sciTa,-
Z F-
AWALI AKHIRI PEMAKAIAN (M3)
S
7 I
POSISI METER
ce
as
z
• w
z
TAGIHANULANG
z
<
z Z :53
TERPASANG ID PELANGGAN KONTRAKI KONTRAKI
< 7 al
NOMOR TANGGAL
2 0 (-0
< '
• Z to
<
• H
Z z F-
LU <
a.
f Q
• Z
<
O CI-
DIAMETER
LL
oco115_
(7)
rn
C
LL
lV
Cap & Tanda Tangan
E
ALAMAT
a) a.
----
o <15
c
o) E
0) 0) as al
c c Z
N a) C
(11
2 eL n.
a)
JUMLAH
PELANGGAN
•••
U)
NAMA
.0
2 a)
(0
a.
:
La •
o_ 1—
< 0 n
z ie
0. 0
0 a =
▪
•
KET I
LLI
PejabatTerkaitPenyedia Jasa
CD
TAGIHAN (RP)
JUMLAH
0 a) CD
c c co
JUMLAH
ci as co
_c co X
E
>. cm X
X
c c c
a_ c
a. a)
O -5) 75)
Z H H
PELANGGAN
X
Le: g
JUMLAH
< X
Z
< ,e X
• z co
TAGIHANULANG
z
<
0 a-
TAGIHAN
zz
< co
I: 0 -0
co < 0
NOSURAT
Z
< T,)
0 I— '.'tc
Z z
<
11 0 co
Q
• Z
<
• —i
a. L1J
O CI-
KODE SATKER
CI)
01
C
U_
C
la
E co
a.)
0_
Tingkat APJ/Ca bang Penagih
cis H
JUMLAH
co z
0
- E
co
C
0)
C
a) C
0_ 06
• Q
co
SATKER
1_o-15
a)
a)
UNIT ORGANISASI
DPDPERPAMSI
URUT
< H
• <
NO
H
0
<
3) Tingkat Kotama
TAGIHAN ULANG
•
•
.e
o
<
LL
•
Q
< CC
W
04 <
2 7
0 w
<
Z 0
Z Z
W<
w <
<
a 0
CK (9
—
as
an Z 03
c
O E
DPD PERPAMSI
Z
. . 0_
co
-c
co
co
a)
a)
C
al
cn
co
co
.Lz
8
12 E
E
0 a)
E'
I-- CC
'0 co co
C
0)
LEMBARKE
RPAMSI NO SURAT V1LAH JUMLAH ALAH
JUMLAHSATKER KET I
UN
ROUTI AM TAGIHAN NGGAN PEMAKAIAN (M3) AN (RP)
a
in
X
X
X
x
x
x
x
X
X
=a
--)
0_
a)
E
(ss
-C Cu
co
a)
co a)
S
2 0-
--
C C
PejabatTerkaitPenyedia Jasa
0) (7
• 0)
Cap & Tanda Tangan Cap & Tanda Tangan
CO
r3
E
as
E
z
ca
Z
C
CD
Tingkat Unit Organisasi
TAGIHAN ULANG
•
<
z
eL o_
w
w
0
LLJ LiJ
CY ft
2
<
z
z
z
z
0
CO
D
z
NO PDAM BULAN BULAN JUMLAH
00
KOTAMA
c.,
77
1 -
cC
a_
cC
a.
URUT PENAGIH r\A 3RP RP I
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
x
X
x
x
X
x
x
JUMLAH
Ca
t
a)
U_
Ca
CC/
N a)
co
• C
as c
_o
E
a)
is
C
H
co us
Cc)
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
0)
a)
Cap & Tanda Tangan Cap & Tanda Tangan
co
co
co
E
z
z
CL
CL
E is
C
C
z
•
KET
TAGIHAN
JUMLAH
BEBAN PEMAKAIAN
cif
cc x
x
x
C <
ci)
-0 co 0
0)
a'
a. a) E
0_ a)
)...c co 0) 0
Z I-- CC
JUMLAH
AKHIR PEMAKAIAN (M3 )I
XXXXXX
z
0
cr)
0
POSISI METER
cr)
7
x
1—
W u)
=
Z
<
x _1
—
w Z
uj
+6
< XX
KONTRAK
0 < Zz .65
65
TANGGAL
I 7 C/D
< lid
CO 0
z Z
0 IV .--
C
Z
TERPASANG IDPELANGGAN KONTRAKI
w z ~
aQ
re 0 x
< Z
I— M
x
x
LL (.9
< (.9 X
NOMOR
• Z
CD
z
w
DIAMETER
Terbilar Terbilang
_i '
0E i7)
0)
C
0 F..
< 0)
0 LL
U) to
0 C
Cap &Tanda Tangan
E
ALAMAT
1)5 a)
U) _c
c • Z
a) 0) E
44- cp 0) 0) • °3
"
ccs c Z
a) a) CO
2 0-
JUMLAH
co
PELANGGAN
:C R-
NAMA
ED to
ET) 0
2
0_ 0_
Lu •
0_ H
• < on
0_ 0 z
0 0_
(CT
Tingkat APJ/Ca bang Penagih
TAGIHAN REGULER
DPD PERPAMSI
UNIT ORGANISASI
<
<
H
NO NO SURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SATKER KODE SATKER KET
URUT TAGIHAN PELANGGAN PEMAKAIAN (M3) TAGIHAN (RP)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
JUMLAH
CD
C
H
C)
0_
LE
co
E
a)
co C
(1.)
C
=
Cl )
n.
0)
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
C)
co
co
06
C
-0
al
CD C
H
cs,
Cap & Tanda Tangan
E
03
0_
CC
co Z
ciS
C
2
co
E
z
z 0)
3) Ti ng kat Kota m a
TAGIHANREGULER
•
w
1—
.ct
LL.
(t
(4
Z
7
<
a-
Z
<a
z
Z
cc)
▪z
z co
z a.
▪o
Z 2
0
(/)
Z
0
0
z
a, w
—6
•-•
Z (3
W Z P
0 W 0_
0 —
DPD PERPAMSI
<
PDAM.
PDAM.
CO
DPD PERPAMSI.
JUMLAH
-C
•
0_
Co
E
_a
a)
Ca
a)
---
a) a)
D
C
a) 0-,
0, 0.)
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
0)
Cap & Tanda Tangan Cap & Tanda Tangan
E
Co
z
KET
JUM LAH
RP
X
X
RP
X
X
X
z X
0 X
CO Z
0 <
_1
D
M X
X
X
c'. X
DAFTAR PENGESAHAN TAGIHAN AIR
X
X
z
BULAN
.
TAGIHAN REGULER
r7) X
z ,T) 0_ X
Lu CC X
0- CU X
X
z0
0E
Z -r6 X
CU X
0_ ca c. X
X
Z X
'4(
RP
BULAN
z
X
(9 X 0)
z X
X
X
z
z X
CO2 X
X
X
a_ X
PENAGIH
C
U)
❑
z co
PDAM
0 C
Cap & Tanda Tangan
E
.= 0
TingkatUnit Organisasi
_C
co z
E
JUMLAH
_J a) 0) cu
0) 0)
C z C
(1) 0.) C
0- as
CU 0_
KOTAMA
7:C Li
Z 0)
Z a_
<
RUT
D <
F— <
URUT
< U) <
D <<
CL
U1 IA
o_ o_
0<
▪ -
KET I
JUMLAH
Z
as Z E
_c co
S
Z c0
- Co
6-
- 5
ca
ca E
S5- 1
co < <
•• >- w
< 0_
m c
_c
w m m
BEBANI
a) a)
c
c X
. . o_ o_ X
X
0 -a Ts) a)
Z Ct
PEMA KAIAN (M3) I
X
JUMLAH
z
0
(.0
0
I
POSIS1 METER
Co
D W
I x
x
X co I- Q x
• =
AWALI
Z z
<
I
TAGIHANSUSULAN
—
W
<z4
TANGGAL
TERPASANG ID PELANGGAN KONTRAKI KONTRAK
I 7 0)
< ro
CD
1.0 Z rn
C.9
Z i=
wz
<It
X0
I- C,
I x
U- x
< X
Z
w
0
z 2
0
z x
C9 X
X
cC
-1
a.
DIAMETER
. u_
61 E2 a)
0 'lc_
LL
:45
Cap &Tanda Tangan
F- E
a) a_
2
S z
< a) a)
0) 0)
E Co
C z
(1)
2 a-
PELANGGAN
I a)
Q
NAMA
_1 io
DPDPERPAMSI
2
= a)
a)
0=
i-
ZW
D
Tingkat APJ/Ca bang Penagih
TAGIHAN SUSULAN
mc
<
UJ
Z
LLJ u j
• Z
uj z
U- 0
I— 0
z
z
z
O 0_ t,t"
< Ti
< 0 I-
a0 3
0 0)
DPD PERPAMSI
LEMBAR KE
NO I NO SURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SATKER KODE SATKER KET I
URUT TAGIHAN PELANGGAN PEMAKAIAN (M3) TAGIHAN (RP)
><
><
><
><
><
><
><
x
x
><
><
JUMLAH
x
x
><
x
La
F-
C
C)
--)
Ca
TAGIHAN SUSULAN
<
4
1:
LLI
F- a_
4t
1Z
< Z
Z
Z
IY 0
• c5
▪z
tz 1(7)
Z
0
U_ 0
U)
0
U)
z
QZ-
0 11.1 c
'-
6
g
DPD PERPAMSI
I PRARARleF
--„.,
NO DPD PERPAMSI NO SURAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAHSATKER•
URUT PDAM TAGIHAN PELANGGAN PEMAKAIAN (M3)
Mr
!
TAGIHAN (RP)
4
PDAM.
PDAM.
CO
DPD PERPAMSI.
JUMLAH
co
(1)
_c
Co
1:1-
LL
i
C c
a)
c
0
E
03
0) 0)
(I) Ol
0)
0
Pejabat Terkait Penyedia Jasa
E .
0_
c
lie
03 z
Z c7)
▪
KET
7 7-
0_
JUMLAF
27 a_
z CC
0
Z
0
Cl) D
CO
:FC
co
I
z
<
TAGIHANSUSULAN
O Z
< w a
I— a. •E CC
Z (0)
Z Z
0
W
< 0 rt-'
0
1-1-1 Z
ill
D
CO
Z
a. z cD
F-
c4 (.9
▪ Z
BULAN
F-
Lt. 0
a CD
® z a_
C
cT)
w
z
PENAGIH
PDAM
0 C
La
Cap & Tanda Tangan
0
a)
a a
Tingkat UnitOrganisasi
CC
ca C z
JUMLAH
D a) 0)
DJ m0)
DJ c c z
(J) a) a)
2 a.
KOTAMA
a)
aS
;Zt as
Z as
Z -07)
a
URUT
D
<( <¢
NO
I)
D <
CC a .c
0_ w
w
a. <
0 _J
-
KET I
w
TAGIHANI
JUMLAHI
C
co
z E
.c
co
U)
3-
a)
BEBAN PEMAKAIAN
0)
C CU
BIAYA (RP)
CU
To CU
(0 .C1 ca
E
as
a
co a3
_c
E .0
C 0)
a) 'a
- •
a
t•J 75) Tth
5
Z F- CC
JUMLAH
PEMAKAIAN (M3) I
I
0
0
IPOSISIMETER
N
cr
±
CC u) <
.7C
AWAL
Z Z
<
X
0 -
02
2: w
o_ ,(T)
.7) Z
TERPASANG ID PELANGGANJ KONTRAK KONTRAK
TANGGAL
< Z
2: 7W
< "trzi
a: U)
1-1-1
z a. iz
•z —
a 0
¢ Z
F-
• (9
<0
Z
NOMOR
o_
DIAMETER
a)
C
0
I08 ,-
. (7)
C
Cap &Tanda Tangan
ALAMAT
a)
_c C
0)
0) 0)
c
a) a)
:•=•
JUMLAH
z
<2 00
z .0
a)
Z
w
a
i-
00
ZW
n
KET
co
w co
TAGIHAN (RP)
X
X
co
O c (T) .c
0
0_ a_ 0
0 ra) r) a)
z
cn X
X
X
X
JUMI
PELANI
X
axe
x
z (T3
w c
TAGIHANULANG
• 0. 0-
(1)
TAGIHAN
Z Z
<
NO SURAT
< 0o r13
C/) Z
W ET
a.
z z C)
w< C
0_ 0 cm CD
• Z
< a)
H
u_
< <
z
KODESATKER
z .(7)
•tt C)
C
z CD
C
E CD
a. a)
CL
JUMLAH
Tingkat APJ/Ca bang Penagih
o H Z
-o
(13
C) Z CD
F-
1
0_ 0,5
o_
a
03
SATKER
F-
U)
DPDPERPAMSI
N
1URUT
NO
3) Tingkat Kotama
TAGIHANULANG
O
<
Z
z
<
<
▪
co
o_
0
re E-
co
(i)
0
0
▪ Lu
X CD
z
LU Z
co 0
Z CL
a 0
U-I Z
I— =
< Z
0- <
CC 0
Z
U. 0
O
CL
LLI
z
z
4-•
z 0
C
DPD PERPAMSI
-
c
a.
a)
T
co ra
co E
c a6
E
0 a,
ZF F-
0 T7) 17))
m
co co ca
°.Y
a) a) 'E
C c C
c c E
w
-J
)
a
PDAM.
PDAM.
co
DPD PERPAMSI. .......
X
X
X
x
x
1
JUMLAH
I-
C)
0)
Peja batTerkait Penyedia Jasa
X
X
X co
X u) c
X co CIS
C C C Z
RI CZ
._ H
RS
s,
-C3 CY)
0 C _C 0 R5
>, CO CD
0 -
a> co a)
a. co
c as
._
('‘i 03
1—. z
'di .
H Q
az ca as
.ra 0
X Ca a)
D_ >< 0_
W X
0 X
0
BUJ
X
X
X
X
U) X
X
z
I
X
TAG I HANU LAN G
< Z CO)
‘ X
0_ X
X
PENGESAHAN
X
z
BUJ
z X
UJ vl
a. X
Z 0)
X
Q I= X
< z
LL
X
° Z 0_ X
.1( fY X
X
X
z Z
0 Ii
‘
0 D
z 0)
X
X
w X
a. X
X
Y7)
.
CI)
CT) 0
z
PENAGIH
PDAM
0 C
_
Cap &Tanda Tangan
E
a)
4) Tingkat UnitOrganisasi
.=
o
C
D a) en
w 0) 0)
c c
a) a)
2
' i (13
it)
—)
to
z U)
Z <
< <
F- < <
URUT
< <
NO
C/)
H <
W 0 _1
Q_ 0_ <
Sublampiran E dari Lampiran
Keputusan Menteri Pertahanan
Nomor : /784Ntlit (20[5
Tanggal 2-9 AcouStPtS
1. AC
Konsumsi energi AC (kWh) = daya nominal AC (kW) x pemakaian dalam sebulan (jam).
Daya nominal (kW) dapat dilihat pada label/plat nama pada peralatan tersebut atau
ditanyakan pada penjual atau instalatir pemasang AC. Khusus untuk pemakai AC
Sentral, agar diperhitungkan semua daya peralatan lain yang menyertainya, misalnya
Kompresor, Blower, Pompa, Menara Pendingin dan sebagainya dalam rangkaian AC
sentral yang dimaksud.
1 PK = 0,7355 kW
1 HP = 0,7459 kW
2. LAMPU
Konsumsi energi lampu (kWh) = daya nominal lampu (kW) x pemakaian dalam sebulan
(jam).
Konsumsi peralatan energi (kWh) = total konsumsi energi (kWh rekening) — konsumsi
energi AC (kWh) — konsumsi energi lampu (kWh) yang dimaksud peralatan energi
lainnya adalah semua jenis peralatan yang digunakan dalam gedung/bangunan kantor
yang menggunakan energi listrik kecuali AC dan lampu.
Total konsumsi energi (kWh rekening) dapat dilihat pada kWh meter atau pada tagihan
rekening listrik PLN bulanan.
Total konsumsi energi lantai ber AC atau tanpa AC = total konsumsi energi
(kWh rekening) luas lantai ber AC atau tanpa AC (m2).
Jakarta,
Nama
Pangkat/Korps/NRP
Purwoto
Laksa ana Muda TNI
Sublampiran F dari Lampiran
Keputusan Menteri Pertahanan
Nomor : Kei7 (78 2-A9) VP());
Tanggal : Af,datclAS 8019-
UNIT ORGANISASI •
Jakarta,
Nama
Pangkat/Korps/NRP
2
Keterangan:
Jakarta,
Nama
Pangkat/Korps/NRP
3
Keterangan:
Jakarta,
Nama
Pangkat/Korps/NRP
oto
Muda TNI
Sublampiran G dari Lampiran
Keputusan Menteri Pertahanan
Nomor :Ket /y89_ / 6_019 soil
Tanggal : „
/4-foulq1nc 2015
•• Rekap L
Formlir • Normatif • Nominatif Laporan
pelanggan
pelanggan yg J perubahan perubahan LGA per TA. Penggunaan
Plg Plg • Penggunaan Listrik
• Rekap Plg • Rekap Plg J L per SMT
• Penggunaan • Penggunaan
LGA LGA
Isi Formulir
Inventaris sesuai
...-----------
perubahan
Edit Data
Pelanggan
Perbaiki sesuai 1-limpun Per sot
perubahan
Formulir • Rekap
pelanggan yang pelanggan
sudah diedit / LGA per TA.
• Nominatif • Nominatif Penggunaan
_________.__—
perubahan perubahan LGA per SMT
Pig Plg
• Rekap Plg • Rekap Plg
i • Penggunaan • Penggunaan
Legalisasi Forint]lir 1,CiA LGA
yang diketahui 1—
Ka Satker dan Membuat dan
W
Penyedia .lass ---- ----
--- mengesahkan .—
Daftar Nominative
Pelanggan setiap
Edit Master File Edit Master UO
_
Fonnulir
perubahan
_
-÷ Nominative dan
Rekap pelanggan
File
pelanggan 4.
pelanggan yg Kotama UO
sudah dilegalisasi Daftar Nominal
Plg setiap UO
vg sudah
Master File
Nominative &
Rekap pelanggan c•
Membuat rekap
pelanggan per Kotama --"- • Nominatif
Satker setiap akhir Mutakhir perubahan 1
tahun Plg
Buat Lap
• Rekap Plg
—-------- Penggunaan Listrik
• Penggunaan
LGA
Dattar rekap ir
pelanggan per
Laporan
Satker setiap akhir
taboo Penggunaan
____J—L., Listrik
Menteri Pertahanan
ktur Jenderal
:
rt, Pe hanan,
urwoto
Laks na Muda TNI