A.

      PENGKAJIAN
1.       Biodata
Nama                           : Tn.A
Umur                            : 67 tahun
Pendidikan                 : sd
Agama                          : islam
Pekerjaan                   :wiraswasta
Alamat                          :ds.sindang wangi
Tanggal pengkajian :25-juli-2011
Dx medic                     :hepatitis B

2.       Riwayat kesehatan masa lalu.

a.       Kesehatan masa lalu
Klien pernah mengalami penyakit tipoid -/+ 2 tahun yang lalu, dan sekarang sudah sembuh.
Klien pernah di operasi dengan keluhan batu ginjal -/+ 8 tahun yang lalu di rawat di RSUD
Majalengka selama 4 (empat) hari.
b.      Riwayat masuk RS
-          Klien datang melalui UGD pada jam 09.30 WIB tanggal 23-07-2011 dengan keluhan nyeri
tekan kuadran kanan atas abdomen dengan skala 3,klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk, di sertai mual sehingga tidak nafsu makan, lemas, nyeri bertambah bila posisi duduk dan
berkurang bila klien berbaring tidur. Klien merasa nyeri sejak 3 hari yang lalu
-           
c.       Keluhan utama
-          Klien merasa nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen, dengan skala 3.
3.       Riwayat kesehatan keluarga
Klien dan keluarga menyatakan tidak ada yang mempunyai penyakit menular (hepatitis) dan tidk
ada yang mempunyai penyakit turunan.

4.       Data biologis
N Aspek yang dinilai Di rumah Di rumah sakit
O
1 Pola makan dan minum
~ Makan 3x sehari 3x sehari
~ Jenis Nasi, sayur, lauk, Nasi, sayur, lauk,
buah – buahan buah-buahan
~Pantangan Pedas, asam, manis Pedas, asam, manis
~Nafsu makan Baik Menghabiskan ¼
porsi
~Minum 5 – 6 gelas 4 - 6 gelas
~Jenis Air putih Air putih, susu bubuk
~ Pantangan Susu kental Susu kental
~ keluhan Tidak ada keluhan Mual, tidak nafsu
makan

2 Eliminasi
          Kebiasaan BAB
          Konsistensi
          Warna 1x sehari 1x sehari
           Bau Lembek Lembek
          Kebiasaan BAK Kuning Kuning kadang
          Warna seperti teh
          Bau Khas feaces Khas feaces
4 – 6 x sehari 4 – 6 x sehari
Kuning Kuning kadang spt
Khas amoniak teh
Khas amoniak

3 Pola aktifitas sehari – hari Dapat melakukan Klien hanya terbaring

aktifitas sebagai di tempat tidur
 petani aktifitas dibantu
keluarga

4 Pola istirahat tidur

~ Tidur siang Kadang – kadang +/_  ( 13.00 – 14.30
WIB )
~ Tidur malam +/_  ( 7 – 8 jam/ 21.00 – +/_ ( 7 – 8 jam/ 21.00 –
04.00 WIB ). 04.00 WIB )
~ Gangguan Tidak ada Kadang nyeri ulu hati,
kembung.

5 Pola kebersihan
~ Mandi 2x sehari 2x sehari
~ Sikat gigi 2x sehari 1x sehari
~ Keramas 2x sehari Tidak pernah
~ Gunting kuku 1x seminggu Tidak pernah

5.       Pemeriksaan fisik
a.       Keadaan umum                                : lemas
Kesadaran                           : compos metis
T=120/80 mmhg
P=92x/mt       
R=20/mt
S=36,7ºC
Berat badan                       : 44kg  TB=53cm
b.      Kepala
Bentuk                                 :  simetris tidak da benjolan.tidak ada nyeri tekan.
 Rambut                                                :  hitam keputih putihan, agak kusut, kulit bersih, tidak
tampak adanya lesi (luka) dan benjolan.
Leher                                    : simetris tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena
                                              jugolaris, reflek menelan baik.

c.       Mata                                     : mata kanan dan kiri tampak simetris,

Penglihatan                        : normal, tidak ada diplopia, tidak ada ptosis, pupil
                                              isokhor, sclera ikterik, konjungtiva an anemis, klien bisa membaca
papan nama perawat pada jarak +/- 30 cm
d.      Telinga                                  : pendengaran baik, simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
serumen.
e.      Mulut dan fharing
Bentuk mulut                    : simetris, mukosa bibir kering.
Stomatitis                            : tidak ada
Gigi                                        : gigi taring sudah tidak ada
Lidah                                     : kotor agak kekuning-kuningan
palatum                               : lunak tidak ada pembesaran
Tonsil                                    : tidak ada pembesaran
Getah bening                    : tidak ada pembesaran
Tiroid                                     : tidak ada pembesaran
f.        Dada
Thorax                                  : bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada nyeri.
Pernafasan                         : frekuensi nafas 20x/mnt, bunyi vasikuler
Jantung                                                : bunyi normal (refular), frekuensi 92x/mnt
g.       Abdomen
Bentuk                                 : pembesaran kuadran kanan atas
                                              Nyeri tekan pada kuadran kanan atas  (skala 3) 0,1,2,3,4,5
 Bising usus                          : 9x/mnt
Turgor kulit                         : keriput
Pembesaran hepar teraba 3 jari(hepatomegali)
Limfa tidak teraba           
Klien kelihatan meringis kesakitan bila bagian hepar di tekan
h.      Genetalia dan Rektum
Klien mengatakan tidak ada kelainan pada daerah genetalia dan rectum
i.         Ekstermitas Atas: Kekuatan otot kurang di tandai dengan klien lemah dalam  aktifitas.
Bawah: Kekuatan otot kurang,di tandai dengan klien lemah dalam melakukan aktifitas

6.       Data psikologis
A.      Status emosi                      : Stabil terbukti klien waktu dikaji bersikap sabar dan tenang
B.      Konsep diri                        
a.       Peran                            :Di keluarga klien berperan sebagai ayah dan sebagai kepala keluarga
b.      Identitas diri               : Klien menyadari dirinya laki- laki dan bernama A
c.       Gambaran diri           : Klien menyukai semua tubuhnya
d.      Harga diri                     : Klien menyatakan dirinya senang bergaul.
C.      Gaya komunikasi              : Verbal klien dapat bicara dengan lancer. Non verbal, terbukti
                                     dengan klien sering meringis bisa ditekan bagian oedema.
D.      Pola interaksi                     : Di rumah klien berinteraksi dengan keluarga dan tetangga
                                              sekitar rumahnya, selama di rumah sakit klien berinteraksi dgn
                                             baik.
E.       Pola untuk mengatasi masalah                   : Dalam mengatasi masalah klien dibantu oleh
keluarganya.
7.       Data sosial
A.      Pendidikan                         : SD
B.      Hubungan sosial               : Baik, terbukti dengan adanya pihak keluarga yang menjenguk
                                               dan menjaganya dengan saabar dan cukup banyak orang yang
                 menjenguknya
C.      Gaya hidup                         : Sederhana, klien dalam kesehariannya bisa makan – makanan
                                             yang sederhana, tidak terbiasa dengan makanan panas, apalagi
 merokok dan alcohol.
8.       Data spiritual
Keyakinan Agama                    : beragama islam
Kebiasaan beribadah              : Dirumah klien selalu melakukan shlat lima waktu dan dirumah
                                               sakit klien tidak ketinggalan mengerjakan sholat lima waktu
  dan selalu berdoa

9.       Data penunjang
Hasil laboratorium tanggal 24 – 07 – 20011
a.       Kimia darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Gukosa normal 115 mg% 70 – 120 mg %
Glukosa 2 jam PP 120 mg %
Kneatinin 0, 84 mg 0,5 – 1,1 mg %
Ureum 38, 3 10 – 50 mg %
SGOT 120 u/I < 22 u/I
SGPT 40 u/I < 21 u/I
HBSAg (+) (-)
Billirubin Serum 2,9 mg / ml 2,5 mg / ml

b.      Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 9,6 103 / nm3 < 4,0 – 10,0 >
HGB 12,7 9 / dl < 12,0 – 16, 0 >
PLT 182 103 / mm < 150 – 450 >

c.       Pengobatan
 No Nama obat Pemberian Dosis Indikasi

1. Acran Intra Vena 2x1 1. Pencegahan dan

pengobatan tukak
2. Amoxan 500 mg Intra Vena 2x1 lambung
2. Infeksi saluran
pencernaan, saluran
3. Clast Oral 3x1 pernafasan,
perkemihan.
4. Becombion Oral 2x1 3. Peptik, gastro
duodenitis, mual
dan muntah
5. Neurosanbe 500 Intra Vena 1 amp / 4. Enterkolitis,
kolf sariawan,
kerusakan perenkim
hati, anoreksia.
6. D 5% Intra Vena 5. Pencegahan dan
Parental 500 mg pengobatan
kekurangan vitamin
D12, B1, B6.

ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

1. DS: -klien mengeluh nyeri bila di Infasi virus Gangguan rasa
tekan bagian kuadran kanan atas ↓ nyaman nyeri
abdomen Hepar
-klien mengatakan nyerinya ↓
seperti ditusuk-tusuk
 Hati mengadakan perlawanan
DO: klien meringis bila di tekan ↓
bagian kuadran kanan atas Hipertopi
abdomen. ↓
-ada pembesaran pada kuSadran Pembuluh darah dan saraf-saraf
kanan atas tertekan
-skala nyeri 3 ↓
TTV: Suplai oksigen menurun
T=120/80 mmhg ↓
P=92x/mt Metabolisme anaerob
R=20/mt ↓
S=36,7ºC Pengeluaran asam laktat
↓
Nyeri
2. Fungsi hepar terganggu Nutrisi kurang dari
DS: -klien mengeluh kurang ↓ kebutuhan
nafsu makan Fungsi metabolic
-terasa mual bila makan -karbohidrat
DO: -klien menghabiskan ¼ porsi -protein
makan -lemak
-BB 44kg terganggu
-TB 153cm ↓
-Dx Hepatitis B Gangguan system pencernan
-SGOT 120u/L (mual, lemah/lesu)
-SGPT 40u/L
3 DS: klien mengeluh lemas tidak Fungsi untuk merubah glukosa Intoleran aktivitas
bisa melakukan aktivitas seperti dan monosakarida terganggu
biasanya. ↓
Karbohidrat
DO:klien terlihat lemas ↓
-klien terlihat dibantu oleh Energi
keluarga dalam melakukan ↓
aktivitas kelemahan