No{diisi

nama no_identitas
dengan {Diisi
namadengan
peserta}
jenis_kelamin
NIP/NRP/NPP/NIK}
(Pilih
agama
tempat_lahir
Satu)
(Pilih Satu){Diisitgl_lahir
nama kota
email
("dd-mm-yyyy")
lahir}
{Diisi dengan alamat email }
{contoh : {NIP/ {contoh :
Ahmad NRP/ Jakarta}
Bustomi NPP/NIK}
S.Kom} Pria Islam
{tanggal format 'dd-mm-yyyy
{email peserta,
contoh:
contoh:
13-06-2020}
lan@lan.go.id}
1 Muhammad Nur, ST
2 Musfaul
Lailul
Bait, S.Pd
3 Afif
Algifari,
4 Teja199403062020121014
Sofya Pria 06-03-1994ejasofyan@gmail.com
IslamLombok Tengah
5 Ratna
Dwi
6 198611242020121003
Wahyudi Ad Pria Islam Sumbawa24-11-1986yudhi.tei@gmail.com
7 Tia Priliana, S.Pt
8 Syalma
Mardiyah
A.P, S.Pt
9 Eka 199310052020122019
Andam Wanita Islam ekaandam@gmail.com
Bima 05-10-1993
10 Baiq Adelia Meilinda Purnamasari, S.Pd

KETERAN
GAN
TAMBAHA
1 Urutan
pengisian
sesuai
dengan
urutan di
seminar
aktualisas
i/
2 Penulisan
dengan
General di
setiap
3 Kolom
Nama diisi
lengkap
4 Kolom
isian NIP,
Tanggal
Lahir, No.
HP /
Telpon
dan TMT
ditambah
dengan
tanda
petik 1 (')
di depan
isian.
contoh: '199007172020121004 contoh: '30-02-2021
5 Kolom
tempat
lahir diisi
dengan
nama Kota
lahir,
bukan
6 Email dan
No Hp
harus
yang
terbaru
dan masih
7 Untuk
kolom
nilai tidak
perlu diisi
hp / telpno_hp
kantor/ {diisi
telp Peserta
nomor telepon}
jenis_peserta golSatu)
{diisi nomor telepon}
(Pilih (Pilih Satu)
pangkat (Pilih Satu)jabatan
TMT {Diisi jabatanPENDIDIKAN
terakhir}
III/A Penata Muda {Jabatan
terakhir}

{no telp} {no telp} PNS {tanggal format 'dd-mm-yyyy contoh: 13-06-2020}

082340609706
082247190177 PNS III/A PenataAhli
MudaPertama
01-12-2020
- Guru Agribisnis
S-1 Perikanan
Perikanan

0371-2706044
081803748470 PNS III/A Penata
Ahli Muda
Pertama
01-12-2020
- Guru Teknik
D-IV
Elektronika
Elektronika
Industri

081339567867
085337737823 PNS III/A Penata Muda
Ahli
01-12-2020
PertamaS-1
- Guru
Pendidikan
Seni Budaya
Seni Budaya
 contoh: contoh: S-
CPNS 1 TEKNIK
sebagai MESIN
Guru
Teknik
Kendaraa
n Ringan
Ahli
Pertama
pada
SMKN 1
Bolo,
Cabang
contoh: '0 contoh: '081234567890 contoh: '32 Dinas
pola_penyelenggaraan
sumber_anggaran
(Pilih Satu)
Instansi
(Pilih Satu)
(Pilih Satu)
Alamat Instansi
UNIT INSTANSI
TEMPATALAMAT
KERJA ALAMAT
TEMPAT KERJA
RUMAH (SESUAI KTP)

Mandiri APBD
Pemerintah Provinsi
{Alamat
NTB Instansi}

Mandiri APBD Pemerintah

Jl. Pejang Dinas Pend
SMKN 1 TaJln. Lint Dusun Panc

Mandiri APBD Pemerintah

Jl. Pejang Dinas Pend
SMKN 2 Su
Jl. Lingka Jl. Lestar

Mandiri APBD Pemerintah

Jln. Pejan Dinas Pend
SMAN 1 BJln. Baso Dusun Pan
contoh: Di contoh: SMK
contoh: Jl. contoh: Jl. Letjen Soetoyo
LAMAT RUMAH (SESUAI
UKURAN
DOMISILI)
BAJU
JUDUL LAPORAN NILAI

<= Baris tidakXXXL

perlu dihapus, daftar dapat langsung ditambahkan di bawahnya dengan meng copy baris ini

Jln. Lint L Peningkatan Hasil Belajar Teknik Pembesaran Komoditas Perikanan Air Ta

Dusun PerXL Optimalisasi Hasil Belajar Mata Pelajaran "Penerapan Rangkaian Elektroni

Jln. Seria M Peningkatan Hasil Belajar Siswa Pada Mata Pelajaran Seni Budaya Melalui
ontoh: Jl. Letjen Soetoyo RT.0 contoh: ANALISA ARTI KATA TERSERAH JIKA PEREMPUAN DI TANYA MAU MAK
 meng copy baris ini

ditas Perikanan Air Tawar Melalui Model Pembelajaran CTL(Contextual Teaching And Learning) di SMK N

n Rangkaian Elektronika" Melalui Problem Based Learning Di SMKN 2 Sumbawa Besar

n Seni Budaya Melalui Metode Outdoor Learning Di SMAN 1 Brang Rea Sumbawa Barat
AN DI TANYA MAU MAKAN KEMANA
nd Learning) di SMK Negeri 1 Tarano