Tanggal dan jam Survey :

Lokasi survey :

FORM SURVEY DAN WAWANCARA

Perlihatkan dokumen asli saat pengajuan dana talangan

Nomor Aggota : KF-___- JKT/PRO ( coret salah satu )

( Lihat KTP dan ISI )
Nama Lengkap : __________________
NIK : _________________
Alamat KTP ( 100 ) :
__________________________________________________
Berlaku Hingga : _________________
Alamat domisili ( Jika berbeda dengan KTP ): ( scoring 50 )

__________________________________________________

Alamat email :
( Lihat NPWP –Jika tidak ada abaikan ) ( Scoring 100 ,tidak ada = 0 )
Nama di NPWP :
Nomor NPWP :
( Lihat kartu keluarga –Jika tidak ada abaikan ) ( Scoring 100 ,tidak ada = 0 )
Nomor Kartu keluarga :
Nama kepala keluarga :
Pertanyaan :
1. Status rumah saat ini ( Pribadi ( 100 ) /Keluarga ( 50 )/Mess/kontrak ( 25 ) ) –Coret
salah satu
2. Lama menempati : _____________ ( dibawah 2 tahun =50,diatas 2
tahun = 100 )
3. Nama perusahaan /Usaha : _____________
4. Alamat lengkap :
_____________________________________
5. No telepon perusahaan/usaha : _____________ ( Telkom = 100 ,Hp =25 )
6. Jabatan : _____________ ( diatas manager =100 dibawah
manager =50 )
7. Lama bekerja /Usaha : _____________( diatas 3 tahun = 100 ,dibawah
3 tahun =25 )
8. Status permanen ( 100 ) /kontrak ( 50 ) /outsourcing ( 25 ) - Coret salah satu
9. Jumlah dana talangan :______________
10. Tenor : ______________

Untuk kerabat dekat dapat diisi hanya 2 jika status rumah sendiri ,jika status rumah
kontrak WAJIB diisi 4 kerabat

Nama Kerabat dekat yang direkomendasikan ( 1 )

( Keluarga )- (100 )
a. Nama kerabat : _____________
b. Hubungan : ______________
c. Alamat
_____________________________________________________
d. Nomor Telepon :

Nama Kerabat dekat yang direkomendasikan ( 2 )- ( 50 )

e. Nama kerabat : _____________

f. Hubungan : ______________
g. Alamat
_____________________________________________________
h. Nomor Telepon :
 Nama Kerabat dekat yang direkomendasikan ( 3 )- ( 50 )

i. Nama kerabat : _____________

j. Hubungan : ______________
k. Alamat
_____________________________________________________
l. Nomor Telepon :

Nama Kerabat dekat yang direkomendasikan ( 4 ) ( 50 )

m. Nama kerabat : _____________

n. Hubungan : ______________
o. Alamat
_____________________________________________________
p. Nomor Telepon :

Nama Kerabat dekat yang direkomendasikan ( 5 ) ( 50 )

q. Nama kerabat : _____________

r. Hubungan : ______________
s. Alamat
_____________________________________________________
t. Nomor Telepon :

Saya menyatakan bahwa hasil wawancara ini adalah benar

Saya mempersilakan pihak KOFIN PARTNER untuk mencari informasi mengenai kebenaran data
saya melalui sumber apapun yang dibutuhkan untuk vallidasi data

Jika dikemudian hari saya terbukti memberikan data yang tidak valid saya bersedia untuk
menerima konsekwensi hukum yang berlaku

___________/__/___/2019

( ______________________) (_______________)

PEMOHON DANA TALANGAN TEAM ANALISA DATA

FOTO RUMAH 1 ( tampak depan )- 100

Keterangan

FOTO RUMAH 2 ( tampak sekitar )-50

Keterangan
FOTO AKSES JALAN 1 ( RUMAH )-Dalam komplek /cluster ( 100 ) ,dalam gang /pinggir jalan
(50)

Keterangan

FOTO AKSES JALAN 2 ( RUMAH )- Dalam komplek /cluster ( 100 ) ,dalam gang /pinggir jalan
(50)

Keterangan
DENAH RUMAH ( gambar manual ) -100

Keterangan

FOTO kantor ( Tampak depan )-100

Keterangan
FOTO kantor ( Tampak sekitar )-50

Keterangan

AKSES JALAN KANTOR 1-50

Keterangan
AKSES JALAN KANTOR 2 -50

Keterangan

FOTO SELFIE DENGAN SURAT PERNYATAAN-100

Keterangan
Diisi team analisa data

Jumlah Scoring :

Hasil verifikasi kerabat :

Kerabat 1 : OK /Tidak Kerabat 3 : OK/Tidak

Kerabat 2 : OK /Tidak Kerabat 4 : OK /Tidak

Rekomendasi : Lulus/Tidak

Alasan Rekomendasi

Disetujui /Ditolak oleh

-------------------------

Team Analisa data

Diisi oleh staf analisa internal :

Hasil Persetujuan : Persetujuan /Ditolak

Jumlah Plafon :

Tenor :

Alasan Rekomendasi :

Disetujui /Ditolak oleh Mengetahui

( Finance ) ( Direktur )