WISMILAK

LEMBAR ISIA
Human Resource and Development Department

Diisi oleh Recruitment

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di b
Posisi:
Tgl Pengisian: Tgl Interview Use
Tgl Tes Psikotes: Tgl Tes Kesehata
Tgl Interview HRD: Tgl Dealin
Tgl Interview HRD2: Tgl Masu
Untuk kolom dengan tanda bintang (*) wajib untuk diisi
I. IDENTITAS PELAMAR
Nama lengkap* : Andreas Teguh Prakoso Sembiring
(sesuai KTP)

Tempat/Tgl Lahir* : Medan / 04 - 03 - 1996

Agama* : Kristen
Jenis Kelamin* : □ Laki
Alamat KTP* : JL. Flamboyan Baru No. 56
Kelurahan* : Tanjung Selamat
Kecamatan* : Medan Tuntungan
Kabupaten* : Kota Medan
Provinsi* : Sumatera Utara

Alamat Domisili* : JL. Kav. Keuangan X No. 138, Kedaung, Pamulang, Kota. Tangerang Selatan

Telp/HP* : 081911956795
No Kontak Darurat* : 085296359582
Nama* : Yustina Sri Sulastri
Hubungan* : Orangtua
(coret yang tidak perlu)

II. SUSUNAN KELUARGA ANDA ( Termasuk Anda Sendiri )

TEMPAT
NAMA* L/P* TGL LAHIR*
LAHIR*
*) Ayah Ducumenta Sembiring L Medan Almarhum
Ibu Yustina Sri Sulastri P Medan 10/4/1968
Saudara 1 Aldo Sembiring L Surabaya 7/13/1994
Saudara 2 Alda Sembiring P Surabaya 7/13/1994
Saudara 3 Andreas Sembiring L Medan 3/4/1996
Saudara 4 Stevanus Sembiring L Medan 12/5/2003
diisi jika telah Menikah (wajib untuk diisi semua)
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
 *) Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya.

III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN (Hanya pendidikan tera

TAHUN
PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH* KOTA
MASUK*
1. SMA / SMK SMA KHATOLIK TRI SAKTI Medan 2010
2. AKADEMI (D1/D2/D3)
3. SARJANA Univ. Negeri Jember Jember 2013
4. PASCA SARJANA
(jika sudah S2, poin 3 wajib diisi)

Judul Skripsi / Karya Tulis terakhir: Analisis yuridis Putusan Bebas Tindak Pidana Persetubuhan Anak Dibawah Umur

BULAN / TAHUN KURSUS

JENIS KURSUS / PELATIHAN LAMA KURSUS
Masuk

1 Pendidikan Khusus Profesi Advokat 1 Bulan 03 Februari 2022

2
LISAN TULISAN
PENGUASAAN BAHASA ASING
AKTIF PASIF AKTIF
1
2
3
IV. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN (mulai dari pekerjaan
LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun)
NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN
DARI SAMPAI

PT. ANUGRAH CITA ERA FOOD / JL. Branta Mulia,

Maret 2020 Desember 2021
Sukahati, Citeureup, Bogor
GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA : 5.500.000 (Gross Salary) 5.000.000 (Nett Salary)
ALASAN KELUAR : Restrukturisasi

LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun)

NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN
DARI SAMPAI

PT. AKURA BINA CITRA / Kp. Pekopen, Tambun

Apr-19 Februari 2020
Selatan, Kab. Bekasi
GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA : 4.700.000 (Nett Salary)
ALASAN KELUAR : Habis Kontrak

LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun)

NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN
DARI SAMPAI

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN KELUAR :

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR (Diisi jika memili

Control perizinan perusahaan Melalui OSS (NIB, IUI, & Izin Lingkungan ) dan menangani pengurusan semua Perizinan berkaita
Plan, SKDU, Izin Alat2 K3 dsb)
Mengatur pekerjaan Security dan Cleaning Services, control kemanan dan memastikan kebersihan di lingkungan kerja pabrik
Menyelesaikan Konflik dan menjaga hubungan di lingkungan warga sekitar pabrik terutama dengan Aparat Desa, Lurah, Kecam
Melakukan Penyelesaian Konflik antara Manajemen dengan Karyawan (Serikat) serta memahami proses penyelesaian konflik
Menjalankan proses pekerjaan HR & GA melalui SOP & IK berdasarkan Good Manufacturing Practice (Food Management Syst

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI TERAKHIR ANDA (Diisi jika memiliki

MINAT ANDA PADA JENIS PEKERJAAN :

□ Managerial □ Klerikal (bersifat admin)

□ Tehnikal (Tehnikal) □ Lainnya

ANDA SENANG BEKERJA PADA LINGKUNGAN :
□ Di Dalam Kantor □ Di Lapangan
□ Di Laboratorium □ Di Pabrik
ANDA INGIN MELAMAR JABATAN : Industrial Relation / General Affair / Legal
GAJI YANG DIHARAPKAN : Rp. 5.500.000,- s/d 6.500.000 (Negotiable)
BILA ANDA DITERIMA, BERSEDIAKAH ANDA SEGERA MASUK KERJA ?
□ Ya □ Tidak, karena …………………………………………………………………………………………
BERSEDIAKAH ANDA DITEMPATKAN DI LUAR KOTA / PULAU ?
□ Ya □ Tidak, karena …………………………………………………………………………………………
REFERENSI / REKOMENDASI TENTANG ANDA DAPAT DIPEROLEH DARI :
NAMA ALAMAT & NO. TELEPON JABATAN
PUTRI DEVIS Cilodong, Depok / '087884471538 Recruitment & Training

V. KEGIATAN
KEGEMARAN / HOBBY : Investasi Pasar Modal
ORGANISASI YANG DIIKUTI : (KEROHANIAN)
NAMA ORGANISASI JENIS *) TAHUN

PENGALAMAN MEMIMPIN :

VI. LAIN – LAIN

1 Tinggi Badan : 172 110

2 Apakah ada penurunan/ kenaikan berat badan

Apakah Anda pernah konsultasi, pengobatan, perawatan atau melakukan pemeriksaan terkait dengan AIDS atau HIV, p
3
seksual ? Bila ya, jelaskan.

Apakah Anda memiliki kebiasaan atau pernah menggunakan narkotik atau obat-obatan, minum alkohol secara berlebih
4
dirawat/ mendapat terapi karena hal tersebut ? Bila ya. Jelaskan.

Apakah Anda pernah menderita atau mendapat perawatan untuk penyakit di bawah ini (dengan memberi centang kolo

a.Tekanan darah ( hipertensi atau hipotensi ) *

b. Gangguan pembuluh darah otak ( stroke )
c. Sakit kepala terus menerus, vertigo
d. Paru-paru, TBC, Asthma, Bronkitis, Batuk darah, sesak dll

e. Nyeri dada, serangan jantung, demam jantung rematik, penyakit jantung lainnya

f. Gangguan pencernaan, tukak lambung/ maag, penyakit usus lainnya

g. Hepatitis, batu empedu, infeksi kantung empedu, penyakit limpa dan penyakit hati lainnya

h Kencing manis ( diabetes mellitus ), penyakit pankreas lainnya

i. Penyaki ginjal, batu ginjal saluran kemih / kencing
j. Gangguan pada kandungan ( mioma, kista, polyp dan lainnya )
k. Wasir, hernia, Prostat dan gangguan kelenjar lainnya
5
5 l. Kelainan payudara, haid tidak teratur
m. Kelainan darah

n. Penyakit yang berhubungan dengan tulang punggung, tulang otot dan persendian

o. Terluka parah, cacat fisik

p. Gangguan yang berhubungan dengan saraf, kejang/epilepsi/ ayan, kesemutan

q. Gangguan mental dan jiwa

r. Kelainan bawaan, penyakit turunan
s. Penyakit tumor, pertumbuhan abnormal
t. Gangguan kulit
u. Penyakit lainnya selain yang disebutkan di atas

Jelaskan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan yang dilakukan ( pada jawaban ya )

Apakah anda hamil ? Usia kehamilan : minggu

6
Apakah ada komplikasi ( Jelaskan ) ? Nama dan alamat Dokter yang merawat?
 LEMBAR ISIAN PELAMAR
*) Foto 3x4
an bahwa keterangan yang saya berikan di bawah adalah benar.

Tgl Interview User:

Tgl Tes Kesehatan:
Tgl Dealing:
Tgl Masuk:
untuk diisi

Status Menikah* : Belum Menikah

(coret yang tidak perlu)

Tahun Menikah :

Anak Ke : 3 Dari : 4 Bersaudara

No KTP* : 1271010403960001
SIM : SIM C : No. 960313481260
SIM __ : No.
No NPWP : 534736699453000
No BPJS Kes :
No KK* : 1271070106120001
Email : andreasprakoso96@gmail.com

Kewarganegaraan*: □ WNI □ WNA

Tanda Tangan

( Andreas Teguh P Sembiring)

GA ANDA ( Termasuk Anda Sendiri )
PENDIDIKAN
TGL LAHIR* PEKERJAAN M/ BM*
TERAKHIR
Almarhum S1 Wirausaha M BM*
10/4/1968 S2 Dosen M BM*
7/13/1994 S1 Guru Musik BM
7/13/1994 D4 PNS M BM*
3/4/1996 S1 Kary. Swasta BM
12/5/2003 SMA Mahasiswa BM
enikah (wajib untuk diisi semua)
 Keterangan :
a hidupnya. M: Menikah
BM: Belum Menikah

RAMPILAN (Hanya pendidikan terakhir)

TAHUN
JURUSAN Nilai Akhir/IPK
MASUK* LULUS*
2010 2013 IPS

2013 2018 HUKUM 3.24

buhan Anak Dibawah Umur

BULAN / TAHUN KURSUS

KETERANGAN
DIBIAYAI OLEH
BERSERTIFIKAT / TIDAK
Masuk Lulus

Sedang
03 Februari 2022 Bersertifikat Pribadi
Berjalan

TULISAN KETRAMPILAN LAIN:

AKTIF PASIF 1. Komputer: MS. Office, Outlook, Browser

2. Lainnya:

NGALAMAN (mulai dari pekerjaan terakhir)

JABATAN
BIDANG USAHA
AWAL AKHIR

Staff IR GA &
Industri Makanan Ringan Staff IR GA & LEGAL
LEGAL
y)

JABATAN
BIDANG USAHA
AWAL AKHIR

Staff HRD &

Jasa Inspeksi Teknik Staff HRD & LEGAL
LEGAL

JABATAN
BIDANG USAHA
AWAL AKHIR
R (Diisi jika memiliki pengalaman kerja)

engurusan semua Perizinan berkaitan dengan Proses Usaha Industri antara lain : (IPAT, IPPT, IPAL, Site

bersihan di lingkungan kerja pabrik

a dengan Aparat Desa, Lurah, Kecamatan & Polsek Setempat
mahami proses penyelesaian konflik melalui mediasi atau perundingan Bipartit
ng Practice (Food Management System ISO 22000 : 2018)

A (Diisi jika memiliki pengalaman kerja)

APAKAH ANDA BERSEDIA BEKERJA SECARA SHIFT?

□ Ya

□ Tidak, karena ……………………………………………….

lation / General Affair / Legal

0,- s/d 6.500.000 (Negotiable)

…………………………………………………

…………………………………………………

JABATAN HUBUNGAN DENGAN ANDA

 Recruitment & Training Mantan Rekan Kerja 1 Divisi

V. KEGIATAN

JABATAN MASIH AKTIF / TIDAK

I. LAIN – LAIN

□ Ya □ Tidak

aan terkait dengan AIDS atau HIV, penyakit menular

□ Ya □ Tidak

atan, minum alkohol secara berlebihan atau pernah

□ Ya □ Tidak

h ini (dengan memberi centang kolom yang sesuai) : YA TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

ti lainnya TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 TIDAK
TIDAK

n TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

ya )
 WISMILAK

LEMBAR ISIAN PELAMAR

Human Resource and
Development Department

Diisi oleh Recruitment

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya
*) Foto 3x4
Posisi: berikan di bawah adalah benar.

Tgl Pengisian: Tgl Interview User:

Tgl Tes Psikotes: Tgl Tes Kesehatan:
Tgl Interview HRD: Tgl Dealing:
Tgl Interview HRD2: Tgl Masuk:
Untuk kolom dengan tanda bintang (*) wajib untuk diisi
I. IDENTITAS PELAMAR
Nama lengkap* : Status Menikah* : Belum Menikah/Menikah/Cerai
(sesuai KTP) (coret yang tidak perlu)

Tempat/Tgl Lahir* : Tahun Menikah :

Agama* : Anak Ke : …. Dari : …. Bersaudara
Jenis Kelamin* : □ Laki □ Perempuan No KTP* :
Alamat KTP* : SIM : SIM __ : No.
Kelurahan* : SIM __ : No.
Kecamatan* : No NPWP :
Kabupaten* : No BPJS Kes :
Provinsi* : No KK* :
Alamat Domisili* : Email :

Kewarganegaraan*: □ WNI □ WNA

Telp/HP* : Tanda Tangan
No Kontak Darurat* :
Nama* :
Hubungan* : Orangtua/Pasangan/Anak/Saudara
(coret yang tidak perlu) ( ______________________________ )
II. SUSUNAN KELUARGA ANDA ( Termasuk Anda Sendiri )
TEMPAT PENDIDIKAN M/
NAMA* L/P* TGL LAHIR* PEKERJAAN
LAHIR* TERAKHIR BM*
*) Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
diisi jika telah Menikah (wajib untuk diisi semua)
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Keterangan :
*) Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan M: Menikah
pekerjaan semasa hidupnya.
 *) Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan
pekerjaan semasa hidupnya.
BM: Belum Menikah

III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN (Hanya pendidikan terakhir)

NAMA TAHUN Nilai
PENDIDIKAN KOTA JURUSAN
SEKOLAH* MASUK* LULUS* Akhir/IPK
1. SMA / SMK
2. AKADEMI (D1/D2/D3)
3. SARJANA
4. PASCA SARJANA
(jika sudah S2, poin 3 wajib diisi)

Judul Skripsi / Karya Tulis terakhir:

BULAN / TAHUN KURSUS

LAMA KETERANGAN DIBIAYAI
JENIS KURSUS / PELATIHAN
KURSUS BERSERTIFIKAT / TIDAK OLEH
Masuk Lulus
1
2
PENGUASAAN BAHASA LISAN TULISAN KETRAMPILAN LAIN:
ASING AKTIF PASIF AKTIF PASIF 1. Komputer:
1
2 2. Lainnya:
3
IV. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN (mulai dari pekerjaan terakhir)
LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun) JABATAN
NAMA DAN ALAMAT
BIDANG USAHA
DARI SAMPAI PERUSAHAAN AWAL AKHIR

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN KELUAR :

LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun) JABATAN

NAMA DAN ALAMAT
BIDANG USAHA
DARI SAMPAI PERUSAHAAN AWAL AKHIR

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN KELUAR :

LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun) JABATAN

NAMA DAN ALAMAT
BIDANG USAHA
DARI SAMPAI PERUSAHAAN AWAL AKHIR

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN KELUAR :

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR (Diisi
jika memiliki pengalaman kerja)
GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI TERAKHIR ANDA (Diisi
jika memiliki pengalaman kerja)

MINAT ANDA PADA JENIS PEKERJAAN : APAKAH ANDA BERSEDIA BEKERJA SECARA SHIFT?

□ Klerikal (bersifat
□ Managerial □ Ya
admin)
□ Tehnikal (Tehnikal) □ Lainnya □ Tidak, karena ……………………………………………….
ANDA SENANG BEKERJA PADA LINGKUNGAN :
□ Di Dalam Kantor □ Di Lapangan □ Lain-lain : (sebutkan) …………………………………..
□ Di Laboratorium □ Di Pabrik
ANDA INGIN MELAMAR JABATAN :
GAJI YANG DIHARAPKAN : Rp.
BILA ANDA DITERIMA, BERSEDIAKAH ANDA SEGERA MASUK KERJA ?
□ Ya □ Tidak, karena …………………………………………………………………………………………
BERSEDIAKAH ANDA DITEMPATKAN DI LUAR KOTA / PULAU ?
□ Ya □ Tidak, karena …………………………………………………………………………………………
REFERENSI / REKOMENDASI TENTANG ANDA DAPAT DIPEROLEH DARI :
NAMA ALAMAT & NO. TELEPON JABATAN HUBUNGAN DENGAN ANDA

V. KEGIATAN
KEGEMARAN / HOBBY :
ORGANISASI YANG DIIKUTI : (POLITIK/SOSIAL/OLAHRAGA/KESENIAN/KEROHANIAN)
NAMA ORGANISASI JENIS *) TAHUN JABATAN MASIH AKTIF / TIDAK

PENGALAMAN MEMIMPIN :
 VI. LAIN – LAIN
1 Tinggi Badan : Berat Badan :

2 Apakah ada penurunan/ kenaikan berat badan □ Ya □ Tidak

Apakah Anda pernah konsultasi, pengobatan, perawatan atau melakukan

3 pemeriksaan terkait dengan AIDS atau HIV, penyakit menular seksual ? Bila ya, □ Ya □ Tidak
jelaskan.

Apakah Anda memiliki kebiasaan atau pernah menggunakan narkotik atau obat-
4 obatan, minum alkohol secara berlebihan atau pernah dirawat/ mendapat □ Ya □ Tidak
terapi karena hal tersebut ? Bila ya. Jelaskan.

Apakah Anda pernah menderita atau mendapat perawatan untuk penyakit di

YA TIDAK
bawah ini (dengan memberi centang kolom yang sesuai) :
a.Tekanan darah ( hipertensi atau hipotensi ) *
b. Gangguan pembuluh darah otak ( stroke )
c. Sakit kepala terus menerus, vertigo
d. Paru-paru, TBC, Asthma, Bronkitis, Batuk darah, sesak dll
e. Nyeri dada, serangan jantung, demam jantung rematik, penyakit jantung
lainnya
f. Gangguan pencernaan, tukak lambung/ maag, penyakit usus lainnya
g. Hepatitis, batu empedu, infeksi kantung empedu, penyakit limpa dan
penyakit hati lainnya
h Kencing manis ( diabetes mellitus ), penyakit pankreas lainnya
i. Penyaki ginjal, batu ginjal saluran kemih / kencing
j. Gangguan pada kandungan ( mioma, kista, polyp dan lainnya )
k. Wasir, hernia, Prostat dan gangguan kelenjar lainnya
5 l. Kelainan payudara, haid tidak teratur
m. Kelainan darah
n. Penyakit yang berhubungan dengan tulang punggung, tulang otot dan
persendian
o. Terluka parah, cacat fisik

p. Gangguan yang berhubungan dengan saraf, kejang/epilepsi/ ayan, kesemutan

q. Gangguan mental dan jiwa

r. Kelainan bawaan, penyakit turunan
s. Penyakit tumor, pertumbuhan abnormal
t. Gangguan kulit
u. Penyakit lainnya selain yang disebutkan di atas

Jelaskan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan yang dilakukan ( pada jawaban ya )

 Apakah anda hamil ? Usia kehamilan : minggu

6
Apakah ada komplikasi ( Jelaskan ) ? Nama dan alamat Dokter yang merawat?
Tidak dimasukkan hitungan mandatory
dihilangkan