WISMILAK

Human Resource and Development Department

LEMBAR ISIAN PELAMAR
Diisi oleh Recruitment *) Foto 3x4
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di bawah adalah benar.
Posisi:
Tgl Pengisian: Tgl Interview User:
Tgl Tes Psikotes: Tgl Tes Kesehatan:
Tgl Interview HRD: Tgl Dealing:
Tgl Interview HRD2: Tgl Masuk:
Untuk kolom dengan tanda bintang (*) wajib untuk diisi
I. IDENTITAS PELAMAR
Nama lengkap* : Andreas Teguh Prakoso Sembiring Status Menikah* : Belum Menikah
(sesuai KTP) (coret yang tidak perlu)
Tempat/Tgl Lahir* : Medan / 04 - 03 - 1996 Tahun Menikah :
Agama* : Kristen Anak Ke : 3 Dari : 4 Bersaudara
Jenis Kelamin* : □ Laki No KTP* : 1271010403960001
Alamat KTP* : JL. Flamboyan Baru No. 56 SIM : SIM C : No. 960313481260
Kelurahan* : Tanjung Selamat SIM __ : No.
Kecamatan* : Medan Tuntungan No NPWP : 534736699453000
Kabupaten* : Kota Medan No BPJS Kes :
Provinsi* : Sumatera Utara No KK* : 1271070106120001
Email : andreasprakoso96@gmail.com
Alamat Domisili* : JL. Kav. Keuangan X No. 138, Kedaung, Pamulang, Kota. Tangerang Selatan
Kewarganegaraan*: □ WNI □ WNA
Telp/HP* : 081911956795 Tanda Tangan
No Kontak Darurat* : 085296359582
Nama* : Yustina Sri Sulastri
Hubungan* : Orangtua
(coret yang tidak perlu)
( Andreas Teguh P Sembiring)
II. SUSUNAN KELUARGA ANDA ( Termasuk Anda Sendiri )
TEMPAT PENDIDIKAN
NAMA* L/P* TGL LAHIR* PEKERJAAN M/ BM*
LAHIR* TERAKHIR
*) Ayah Ducumenta Sembiring L Medan Almarhum S1 Wirausaha M BM*
Ibu Yustina Sri Sulastri P Medan 04/10/1968 S2 Dosen M BM*
Saudara 1 Aldo Sembiring L Surabaya 13/07/1994 S1 Guru Musik BM
Saudara 2 Alda Sembiring P Surabaya 13/07/1994 D4 PNS M BM*
Saudara 3 Andreas Sembiring L Medan 04/03/1996 S1 Kary. Swasta BM
Saudara 4 Stevanus Sembiring L Medan 05/12/2003 SMA Mahasiswa BM
diisi jika telah Menikah (wajib untuk diisi semua)
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Keterangan :
*) Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya. M: Menikah
BM: Belum Menikah

III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN (Hanya pendidikan terakhir)

TAHUN
PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH* KOTA JURUSAN Nilai Akhir/IPK
MASUK* LULUS*
1. SMA / SMK SMA KHATOLIK TRI SAKTI Medan 2010 2013 IPS
2. AKADEMI (D1/D2/D3)
3. SARJANA Univ. Negeri Jember Jember 2013 2018 HUKUM 3.24
4. PASCA SARJANA
(jika sudah S2, poin 3 wajib diisi)

Judul Skripsi / Karya Tulis terakhir: Analisis yuridis Putusan Bebas Tindak Pidana Persetubuhan Anak Dibawah Umur
BULAN / TAHUN KURSUS KETERANGAN BERSERTIFIKAT
JENIS KURSUS / PELATIHAN LAMA KURSUS DIBIAYAI OLEH
/ TIDAK
Masuk Lulus

Sedang
1 Pendidikan Khusus Profesi Advokat 1 Bulan 03 Februari 2022 Bersertifikat Pribadi
Berjalan
2
LISAN TULISAN KETRAMPILAN LAIN:
PENGUASAAN BAHASA ASING
AKTIF PASIF AKTIF PASIF 1. Komputer: MS. Office, Outlook, Browser
1
2 2. Lainnya:
3
IV. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN (mulai dari pekerjaan terakhir)
LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun) JABATAN
NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN BIDANG USAHA
DARI SAMPAI AWAL AKHIR

PT. ANUGRAH CITA ERA FOOD / JL. Branta Mulia, Staff IR GA &
Maret 2020 Desember 2021 Industri Makanan Ringan Staff IR GA & LEGAL
Sukahati, Citeureup, Bogor LEGAL
GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA : 5.500.000 (Gross Salary) 5.000.000 (Nett Salary)
ALASAN KELUAR : Restrukturisasi

LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun) JABATAN

NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN BIDANG USAHA
DARI SAMPAI AWAL AKHIR

PT. AKURA BINA CITRA / Kp. Pekopen, Tambun Staff HRD &
Apr-19 Februari 2020 Jasa Inspeksi Teknik Staff HRD & LEGAL
Selatan, Kab. Bekasi LEGAL
GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA : 4.700.000 (Nett Salary)
ALASAN KELUAR : Habis Kontrak

LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun) JABATAN

NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN BIDANG USAHA
DARI SAMPAI AWAL AKHIR

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN KELUAR :

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR (Diisi jika memiliki pengalaman kerja)

Control perizinan perusahaan Melalui OSS (NIB, IUI, & Izin Lingkungan ) dan menangani pengurusan semua Perizinan berkaitan dengan Proses Usaha Industri antara lain : (IPAT, IPPT, IPAL, Site
Plan, SKDU, Izin Alat2 K3 dsb)
Mengatur pekerjaan Security dan Cleaning Services, control kemanan dan memastikan kebersihan di lingkungan kerja pabrik
Menyelesaikan Konflik dan menjaga hubungan di lingkungan warga sekitar pabrik terutama dengan Aparat Desa, Lurah, Kecamatan & Polsek Setempat
Melakukan Penyelesaian Konflik antara Manajemen dengan Karyawan (Serikat) serta memahami proses penyelesaian konflik melalui mediasi atau perundingan Bipartit
Menjalankan proses pekerjaan HR & GA melalui SOP & IK berdasarkan Good Manufacturing Practice (Food Management System ISO 22000 : 2018)

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI TERAKHIR ANDA (Diisi jika memiliki pengalaman kerja)

MINAT ANDA PADA JENIS PEKERJAAN : APAKAH ANDA BERSEDIA BEKERJA SECARA SHIFT?

□ Managerial □ Klerikal (bersifat admin) □ Ya

□ Tehnikal (Tehnikal) □ Lainnya □ Tidak, karena ……………………………………………….

ANDA SENANG BEKERJA PADA LINGKUNGAN :
□ Di Dalam Kantor □ Di Lapangan
□ Di Laboratorium □ Di Pabrik
ANDA INGIN MELAMAR JABATAN : Industrial Relation / General Affair / Legal
GAJI YANG DIHARAPKAN : Rp. 5.500.000,- s/d 6.500.000 (Negotiable)
BILA ANDA DITERIMA, BERSEDIAKAH ANDA SEGERA MASUK KERJA ?
□ Ya □ Tidak, karena …………………………………………………………………………………………
BERSEDIAKAH ANDA DITEMPATKAN DI LUAR KOTA / PULAU ?
□ Ya □ Tidak, karena …………………………………………………………………………………………
REFERENSI / REKOMENDASI TENTANG ANDA DAPAT DIPEROLEH DARI :
NAMA ALAMAT & NO. TELEPON JABATAN HUBUNGAN DENGAN ANDA

PUTRI DEVIS Cilodong, Depok / '087884471538 Recruitment & Training Mantan Rekan Kerja 1 Divisi

V. KEGIATAN
KEGEMARAN / HOBBY : Investasi Pasar Modal
ORGANISASI YANG DIIKUTI : (KEROHANIAN)
NAMA ORGANISASI JENIS *) TAHUN JABATAN MASIH AKTIF / TIDAK

PENGALAMAN MEMIMPIN :

VI. LAIN – LAIN

1 Tinggi Badan : 172 Berat Badan : 110

2 Apakah ada penurunan/ kenaikan berat badan □ Ya □ Tidak

Apakah Anda pernah konsultasi, pengobatan, perawatan atau melakukan pemeriksaan terkait dengan AIDS atau HIV, penyakit menular seksual
3 □ Ya □ Tidak
? Bila ya, jelaskan.

Apakah Anda memiliki kebiasaan atau pernah menggunakan narkotik atau obat-obatan, minum alkohol secara berlebihan atau pernah dirawat/
4 □ Ya □ Tidak
mendapat terapi karena hal tersebut ? Bila ya. Jelaskan.

Apakah Anda pernah menderita atau mendapat perawatan untuk penyakit di bawah ini (dengan memberi centang kolom yang sesuai) : YA TIDAK

a.Tekanan darah ( hipertensi atau hipotensi ) * TIDAK

b. Gangguan pembuluh darah otak ( stroke ) TIDAK
c. Sakit kepala terus menerus, vertigo TIDAK
d. Paru-paru, TBC, Asthma, Bronkitis, Batuk darah, sesak dll TIDAK
e. Nyeri dada, serangan jantung, demam jantung rematik, penyakit jantung lainnya TIDAK
f. Gangguan pencernaan, tukak lambung/ maag, penyakit usus lainnya TIDAK

g. Hepatitis, batu empedu, infeksi kantung empedu, penyakit limpa dan penyakit hati lainnya TIDAK
h Kencing manis ( diabetes mellitus ), penyakit pankreas lainnya TIDAK
i. Penyaki ginjal, batu ginjal saluran kemih / kencing TIDAK
j. Gangguan pada kandungan ( mioma, kista, polyp dan lainnya ) TIDAK
k. Wasir, hernia, Prostat dan gangguan kelenjar lainnya TIDAK
5 l. Kelainan payudara, haid tidak teratur TIDAK
m. Kelainan darah TIDAK
n. Penyakit yang berhubungan dengan tulang punggung, tulang otot dan persendian TIDAK
o. Terluka parah, cacat fisik TIDAK
p. Gangguan yang berhubungan dengan saraf, kejang/epilepsi/ ayan, kesemutan TIDAK
q. Gangguan mental dan jiwa TIDAK
r. Kelainan bawaan, penyakit turunan TIDAK
s. Penyakit tumor, pertumbuhan abnormal TIDAK
t. Gangguan kulit TIDAK
u. Penyakit lainnya selain yang disebutkan di atas

Jelaskan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan yang dilakukan ( pada jawaban ya )

Apakah anda hamil ? Usia kehamilan : minggu

6
Apakah ada komplikasi ( Jelaskan ) ? Nama dan alamat Dokter yang merawat?