SURAT KUASA

Yang bertandatangan/cap jempol di bawah ini :

Nama : Andre D Mangol
NIK : 8107092305010001
Lahir : Langgur, 29-01-1998
Gender : Laki-laki
Umur : 24 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Alamat : Un pantai RT 03 RW 05 Kec. Pulau Dullah Selatan
Untuk selanjutnya selaku Pemberi Kuasa :

Dengan ini telah memberikan kuasa sepenuhnya kepada penerima kuasa :

Tiatira Metuduan, S.H. Pekerjaan advokat berkantor di kantor hukum PENGACARA
NUSANTARA Alamat : Jalan pelita harapan Nomor 24 Kota Tual, dalam hal ini pemberi
kuasa telah memilih kedudukan hukum di alamat kuasanya tersebut di atas selanjutnya
penerima kuasa dapat bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku Penasihat
Hukum:

KHUSUS

Perihal : Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan dan menangani gugatan perdata
tentang Perbuatan Melawan Hukum selaku Penggugat di Pengadilan Negeri Tual

Melawan : Siti Hanun, perempuan, umur 55 tahun, Warga Negara Indonesia, agama Islam,
Pekerjaan Wiraswasta, alamat dusun Ngadi RT/RW : 03/08, kota Tual kecamatan
Pulau Dullah Selatan

Berkenaan dengan pemberian kuasa di atas, maka Penerima Kuasa berhak dan berwenang
untuk melakukan teguran, menjawab teguran, melakukan pelaporan, mengajukan/
menangani gugatan, menghadiri serta berbicara baik di dalam maupun di luar persidangan,
menghadapi Pejabat Peradilan, Kepolisian, instansi pemerintah, maupun swasta; Melakukan
pemeriksaan dokumen/berkas/berita acara dan meminta salinannya, menandatangani
surat-surat yang diperlukan, menyampaikan/mengajukan alat bukti, memberikan
keterangan baik lisan maupun tertulis, menyampaikan keberatan baik lisan maupun tertulis,
mengadakan permufakatan (dading), mengajukan/menghadapi upaya hukum banding,
mengajukan memori/kontra memori banding, mengajukan upaya hukum kasasi,
mengajukan eksekusi, dan singkatnya penerima kuasa dapat bertindak untuk melakukan
segala tindakan hukum yang di pandang penting dan diperlukan bagi perlindungan hak dan
kepentingan pemberi kuasa berkenaan dengan adanya pemberian kuasa ini.

Kuasa ini di berikan dengan hak retensi dan subtitusi kepada pihak lain.

Pencabutan atas kuasa ini hanya dapat dilakukan dengan persetujuan penerima kuasa.

Tual 16 February 2022

Penerima kuasa Pemberi Kuasa

Andre D Mangol Tiatira Metuduan, S.H.