ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny.....

DENGAN GANGGUAN ...............................................................

PADA PASIEN....................
DIRUANG...............................................

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas .......................

Dosen Pembimbing : .....................................

Disusun Oleh :
.........

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

PROGRAM STUDI ...................

KOTA SUKABUMI
2021
 Asuhan Keperawatan Pada ........ Dengan ............
Di Ruang ...............

Tanggal Pengkajian : ...............

Jam : ...............
Ruang : ...............
Pengkaji : ...............

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :

Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Status :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pekerjaan :
No RM
Diagnosa Medik :
Tanggal MRS :
Alamat :

Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Hubungan Dengan Pasien :

Alamat :
 2. Riwayat Kesehatan
a. Alasan masuk rumah sakit
b. Keluhan utama
c. Keluhan yang menyertai
d. Riwayat penyakit saat ini
Provocative :

Quality :

Regional :

Saverty :
Timing :
e. Riwayat penyakit dahulu dan gaya hidup
f. Riwayat penyakit keluarga

3. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Pola Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit Keluhan
( di rumah) ( rumah sakit)
1 Nutrisi :
a. Makan
- Frekuensi -
- Jumlah
- Jenis
b. Minum
- Jumlah
 - Jenis
2 Eliminasi :
a. BAB

- Warna
- Konsitensi
b. BAK
- Warna

3 Tidur
a. Tidur malam -
b. Tidur siang
4 Aktivitas/Mobilisasi -
Fisik
5 Personal Hygiene :
- Mandi -
- Gosok gigi
- Keramas

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. GCS :
d. TTV :

Nadi :
Respirasi :
Suhu
SPO
e. Pemeriksaan Fisik : Head To Toe
- Kepala
Bentuk :
Kulit :
Rambut :
 Odema :
Nyeri :

Distribusi rambut :
- Wajah
Bentuk :
Warna wajah :
Odema :
- Mata
Bentuk :
Konjungtiva :
Sclera :
Warna pupil :
Penglihatan :
- Hidung
Bentuk :
Penciuman :

Reaksi alergi :
Sinus :
Peradangan :
- Mulut
Bentuk :
Bibir :
Warna :
Nyeri :
Peradangan :
Gigi :
Lidah :
- Telinga
Bentuk :
Peradangan :
- Leher
I :
 P :
- Dada
Bentuk :
I :

A :
P :
P :
- Punggung
Bentuk :

I :
A :
P :
P :
- Abdomen
Bentuk : simetris
I :

A :
P :
P :

- Ekstermitas atas
Bentuk :
Kebersihan :

Kehangatan dan kelembaban :

Turgor kulit :
Kelengkapan dan kebersihan jari :
Crt :
Kekuatan Otot :
- Ekstermitas bawah
Bentuk :
Kebersihan :

Kehangatan dan kelembaban :

Odema :
 Kelengkapan dan kebersihan jari :
Crt :
Reflek patella :
Kekuatan Otot :
- Genetalia

5. Terapi Pengobatan
No Nama Obat Frekuensi Cara Fungsi
1

6. Data Penunjang : Laboratorium,

Radiologi Tanggal .............
Hasil Lab :
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Urine
Hematologi
Hemoglobin
 Leucosit

Eritrosit
Trombosit
Hematokrit

Imunologi
Rapid Antigen
Kimia Klinik
Ginjal UR-CR
Ureum
Kreatinin
Glukosa Darah
Glukosa darah
sewaktu

Hasil Radiologi

Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
C. Diagnosa Keperawatan

D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
- -
- -
.