Fomulir 5

.,,, ^::^';^gakerjaan BPJS K", nagak. d. .n

FENGAJUA" PE"BAYARA" JAMl"AN F1ARI TUA

A. Yang batonda tangan di bawah ini
I. Nama
?. NIK
3. A1amat

4. Nomor Telp I HP
5. Hubungan dengan Pek"rja I. pekeija sendiri I. ariak
El 1stI Isuami t. oreng Iua
I. ahli waris lainn"
5. Data Pokeqa
a. Nama
b. NIK
c. Nomor Peseria
d. Tempat I Tanggal Inhir
e. Nama Ibu kandu"g
I. Riwayat Pelerjaan
loftsi bih painohon adalah Pekerja Penerima Upah)
Tahun Tanun
No Narne Pemberi Keria Alarmi Pemberi Kana
Masuk Keluar

6. A1amatemailpemohon

*dak perlu d"81'8pab^fu penruhun inarifoat ad"hh rek"da

B. Deng"n inI mengajukan permintaan Jaminan Han TMa kalena .

. SL"An I'mIM
11^. I^I^
I. M"napni u, IP 56 tahun L 236tR L 23 L8 L 23 L8

I. Menirggalkan wllavah in Ihn. , WNAj L. 2,517. 10. LL. LB L , 2,517. LO, ,t. JR
., MeningB, Itsn wllayah NitsgiWNll L . 2,517 . LL. t8 , . 2,517 . Ja. 28 J 2 LL 18

. C. ,t total Tetap L Z 35z2L8 L 23 5 12 JR t 237 :2 L8

Meningual duni, L , 3.24. t5 ., 6. 17, TB t, 3 L, LS L6,7 LB l 3 J4 L5 J6 ,. 7 TB

I^ Kepe, enaan to tahun (Pane, in hiba SEbagian ^usI

Kepescnaan to tohun pengamb, Ian SobaBian 30%

J , 2.3.4/5. L8

L . 2.3.4/5. ,a. t8
L 23 JR t ? a ,a

.
I. Mengurxi", kan aih ,ebelum usIa pensiun L 235 L8 ,, 2.3 5. Le JZ37L8

PCmut""n Hubun"n Keria pHK, /ROMr. kIP"n*Iun L. 2.3,71.19. la J 237 18

.
C. Dokumen pendukung loftsi o1eh petugas RPJS Ketenagaketiaan)
Nam. Dokumen N, r, " Dokumen

I^ re, IU P",", I. ripJS k. *"nagakerjaa" anti

2 FC. rip IWNljIP. "PCr IWNAj peg. ,*. d. rig. n

I^
a FC K"tu relu. r" IWNij d"rig. n ,, 11nya
. I^ IWNA 11n in her. 11h hew. r .he r. .n WNl .
4 FC. k", erang. n masth akrif bck"d. dai reaJ, .h. an
. I^ mm hymn" ""' mm by '.. by, .
. I^ mmmn" mm mm","." .
ripu

6 *c. S. k. .. M"HERp"I U, In 56 Th d. ri perusahaan

U U " by ' hymn """ """* """.", ,*,,,,
,c. KK ahli wari, jam on denpn ". 11ny.

Fr. P. danJian Ikontnkj Led" I KGt. H. b, , kantmk

. 11^ .
FC. Ak. a keri. at, .n areu ket. Meni"". I d. ri "u. ~h
Saki, /PolisyKelu. han/in. ,. n, I t"rk. i, den. .n asli. y"

a FC. Penct. pan pHk d. ri PHI FC. kde"ripn an11 w. rig den, "n a, 11ny.

FC. Sk. ,"n, Iun ,"rim aslinya

. I^ .
FC. R"ku ,"kiriing

D. Informasi Rekening
. In .
Nama Bank

Nana Rekening
Nn Rekening

Menui congisian formulir in I in aka dengan in I saya menyatakan bahwa

IN=ORMASI YANG SAYA SAMPAIKAN in ATAS DIBUAT DENGAN SEBENARNYA
Jika of kernudiar han I'myam cordapa! h"I-haly"rig tidek tonal, baik menuenai dutymen yang saya bankan gene kotorangan yang saya
Bampaikan in aka saya barsedia mer^ginbalikan gemua uang yang saya tenma dari hak tersebuldi alas seto bersedia untuk dituntulsecara
hukum

Nama