BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. Josua Tanati

Usia :16 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kotaraja Furia

Tgl masuk : 9 – 11 – 2018

Mechanism of Injury
Pasien datang dengan keluhan pada paha kanan. Pasien pasca kecelakaan lalu
lintas ditabrak motor dari arah berlawanan. Kemudian pasien jatuh terjatuh ke
arah kanan. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 6/10/2018.
Pasien mendapatkan perawat selama ±3 hari.

Survei Primer
A : Clear
B : Spontan, RR : 20 x/m
C : N: 88x/m, reguler, kuat angkat
D : GCS 15
E     : Didapatkan deformitas pada tungkai kanan atas
Secondary Survey :

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat trauma sebelumnya disangkal
 Riwayat operasi sebelumnya disangkal
 Riwayat kelainan darah disangkal
 Riwayat penyakit hipertensi disangkal
 Riwayat penyakit kencing manis disangkal
 Riwayat alergi obat disangkal

14
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat patah tulang dengan atau tanpa
trauma

Riwayat Pribadi :
Riwayat merokok disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan seorang pelajar SMA

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum           : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran                    : Compos mentis
Tanda Vital                  : T: 120/80  mmHg            
N: 72 x/menit
RR: 18x/menit
Suhu : 37,1 oC (Axilla)
SpO2 : 98%
Status Generalis :
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL
(+/+)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka
hipertrofi (-/-)
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), OC (-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-) tonsil T1-T1
Telinga : Normotia, deformitas (-), serumen (-/-), sekret (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), struma (-), deviasi trakhea (-)
Thorax
Pulmo Dextra Sinistra
Ins Simetris statis dinamis Simetris statis dinamis
Pal Stem fremitus ka = ki Stem fremitus ka = ki
Per Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Aus SD Vesikuler, Ronki (-), SD Vesikuler, Ronki (-),

15
 Wheezing (-) Wheezing (-)

Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 1-2 cm media linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula
sinistra
Konfigurasi jantung : normal
Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut datar (+),
Auskultasi : Peristaltik (+) normal,
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-), tympani (+)
Ekstrimitas superior inferior
Oedema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Gerak +/+ Sulit dinilai/+
Kekuatan 5/5 Sulit dinilai/5
Tonus N/N N/N
Refleks fisiologis +/+ +/+
Refleks patologis -/- -/-

Status Lokalis
Regio femoris Dextra
 Look : Pemendekan (-), bengkak (+),
 Feel : Terdapat nyeri tekan (+), sensibilitas (+)

16
  Movement : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), krepitasi (+)
ROM sulit dinilai
Gambar
Foto klinis pre operatif

DIAGNOSIS
Closed Fraktur 1/3 middle dextra femur

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium 09 november 2018
a. Hb : 14,3 g/dl
b. Leukosit : 8940 /mm3
c. Eritrosit : 6,31 /mm3
d. LED : 32 mm/jam
e. Hematokrit : 45,3 %
f. Trombosit : 290.000 /mm3
g. Golongan Darah : B
h. Glukosa Sewaktu : 72 mg/dl
i.PT : 20 U/I
j.APTT : 28.1 U/I

17
 Foto Rongen

Gambar : foto rontgen pre Operasi

Gambar : foto Rontgen Post Operasi

18
DIAGNOSIS KERJA
Close Fraktur 1/3 distal femur dextra

PENATALAKSANAAN
Dx : - Foto Rontgen femur dextra AP Lateral
Tx : - IVFD Ringer Laktat 20 tpm
Inj ceftriaxone 2x 1g /8jam/iv
Inj ketorolac 3x 30mg /8jam/iv
Hypoback 2x200 mg /12jam/iv
Inj Ranitidine 2x 50 mg / 12jam/iv
Drip. Paracetamol 1gr/8jam / iv
Terapi operatif Pro ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

19