FRM/DCR/105

Form CMS-08b
FORMULIR REGISTRASI E-TAX MPN CMS

CORPORATE ID :
NAMA PERUSAHAAN/LEMBAGA :

FITUR E-TAX MPN

= Surat Setoran Pajak (SSP-NPWP)
= Surat Setoran Pabean Cukai dan Pajak (SSPCP) Ekspor
= Surat Setoran Pabean Cukai dan Pajak (SSPCP) Impor
= Surat Setoran Pabean Cukai dan Pajak (SSPCP) Cukai
= Surat Setoran Pabean Cukai dan Pajak (SSPCP) Barang Tertentu
= Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP)

Cabang BRI Persepsi : Kode Kanca BRI Persepsi *)

1. -
2. -
3. -
4. -
5. -

Cabang BRI Persepsi Devisa: Kode Kanca BRI Persepsi Devisa *)

1. -
2. -
3. -
4. -
5. -

PERNYATAAN NASABAH :
Dengan ini Kami menyatakan bahwa data dan informasi yang Kami berikan dalam Formulir ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan.
….……………………... , …. …………… 20….
*) Kode Cabang BRI Persepsi diisi oleh unit kerja
Pemrakarsa/ Pembuku. Jika Kode Cabang BRI Persepsi /
Persepsi Devisa jumlahnya lebih dari 5 (lima)
dapat menggunakan format bebas.
**) Pemimpin Perusahaan atau yang ditunjuk mewakili …………………………………….. **)
perusahaan menurut kebijakan perusahaan ……………………………………..
( Tanda-tangan, Nama, Jabatan, Cap Stempel Perusahaan )

Diisi oleh Bank

KOLOM VERIFIKASI DAN REKOMENDASI :

………………… , …. ……………… 20….
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), TBK.
DIVISI/KANWIL/KANCA/KCP ……..…………………

……………………….. ………………………..
……………………….. ………………………..

Halaman 1 dari 1