Nama : Hemmia Florenta Br Tarigan

Kelas : 4.2

Nim : 180204088

JAWABAN UTS

Asuhan Keperawatan dengan Masalah Gangguan

Kardiovaskular : Hipertensi

1. Identitas klien
a. Nama : Ny. B
b. Umur : 77 Tahun
c. Alamat : Medan
d. Pendidikan : SD
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Status perkawinan : Janda
i. Tanggal pengkajian : 07 November 2019

2. Status kesehatan saat ini

a. Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi.
b. Saat ini Ny. B masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin.
c. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
d. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, karena tidak bisa tidur pada saat siang
hari.
e. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat berjalan.
f. Klien mengatakan senang berada di panti, nyaman dan berbaur dengan lansia yang
lain, bisa mengikuti kegiatan yang ada di panti.
g. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
 h. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya.

i. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
j. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
k. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
l. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
m. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
n. Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.

3. Riwayat kesehatan dahulu

a. Penyakit : Masa kanak-kanak Ny. B tidak pernah dirawat di rumah sakit dan jika
sakit panas hanya di rawat jalan, dan pada masa tua pasien mengalami tekanan darah
tinggi sejak usia 55 tahun, dan pernah mengalami tetanus pada usia 67 tahun.
b. Alergi : Ny. B mengatakan alergi dengan udang, jika makan udang seluruh badannya
gatal-gatal seperti biduran.
c. Kebiasaan : Ny. B tidak merokok, tidak minum kopi, dan tidak minum alcohol.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. B mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit
hipertensi atau darah tinggi dan strok yaitu adiknya yang bungsu.

5. Tinjauan sistem
a. Keadaan umum : Composmentis (E4V5M6).
b. Integumen : Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang.
c. Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam
keputihan.
d. Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak
Anemis.
e. Telinga : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada
benjolan, tidak cairan yang keluar.
f. Mulut & tenggorokan : Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal tersisa
tinggal 4 buah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 g. Leher
h. Dada
i. Sistem pernafasan
j. Sistem kardiovaskuler
k. Sistem gastrointestinal
l. Sistem perkemihan
: Tidak ada pembesaran vena jugularis.
: Simetris, tidak ada pembengkakan.
: Pernafasan normal, tidak ada masalah
: TD 150/80 mmHg
: Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan
3x sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi, BAB 1x
sehari.
: BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.

6. Pengkajian Psikososial dan spritual

a. Psikososial
Kemampuan bersosialisasi saat ini baik kadang saling ngobrol dengan teman satu
kamarnya dan penghuni wisma lain.
b. Masalah emosional
Klien mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.
c. Spiritual
Klien beragama islam dan melakukan sholat lima waktu sehari di panti. Klien
mengikuti kegiatan keagamaan yang dilakukan di panti.

7. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya
yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.

b. Modifikasi dari bartel indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk
 2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali
sehari
Jumlah: secangkir
kecil
Jenis: air putih, dan
susu
3 Berpindah dari satu tempat 15 Mandiri
ketempat lain
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 3x
menyisir rambut, gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet 5 Frekuensi: 2-3 kali
( mencuci pakaian, menyeka
tubuh, meyiram)
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari
sebelum Ashar.
7 Jalan dipermukaan datar 10 Setiap ingin
melakukan sesuatu
misalnya mengambil
minum atau ke kamar
mandi.
8 Naik turun tangga 10 Baik tapi harus pelan-
pelan
9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan rapi
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi: 1x sehari
Konsistensi: padat
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi: 6x sehari
Warna: kuning
12 Olah raga/ latihan 10 Klien mengikuti
senam yang diadakan
PSTW saat pagi hari
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 10 Jenis: rekreasi keluar
luang 1 tahun sekali dari
bpstw/hanya duduk
saja kadang
mengobrol dengan
teman.
Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
 c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri

8. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Benar Salah
No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 1 sehingga disimpulkan Ny. B
memiliki fungsi intelektual utuh.

Interpretasi hasil : 29 (>23)

Keterangan : Terdapat aspek fungsi mental baik

A. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1 Ds: Ansietas Insomnia
1. Klien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi atau tekanan darah tinggi.
2. Saat ini Ny. B masih mengkonsumsi obat
antihipertensi secara rutin.
3. Klien mengatakan sering terbangun pada
 malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
4. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,
karena tidak bisa tidur pada saat siang hari.
5. Klien mengatakan mengalami susah tidur,
gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.

Do :

1. Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari.

2. TD 150/80 mmHg

Ds : Proses Nyeri kronis

penyakit
1. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin
dan merasa sakit pada bagian tengkuknya.
2. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya.
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas (P)
4. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
5. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
6. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
7. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

Do :

1. Wajah klien tampak meringis saat menahan

nyeri.

2 Ds: Resiko jatuh

1. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar
saat berjalan.

Do:
1. Klien tampak gemetar saat memegang gelas
berisi susu yang mau dipindahkan ke kamar.
2. Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg
pada tekanan diastolik.
3. Hasil reach test <6 inchi
4. Pada saat diminta berdiri dan mengangkat
satu kaki klien hanya melakukan sebentar dan
kembali duduk.
5. Hasil TUG Test 24 detik.
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
2. Insomnia berhubungan dengan ansietas
3. Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Pain management
berhubungan dengan selama 3x 12 jam nyeri dapat berkurang dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
proses penyakit kriteria hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
Pain level nyamanan.
1. Nyeri berkurang dari 5 3. Monitor TTV
menjadi 2 dengan menggunakan 4. Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi
menejemen nyeri. dengan tarik nafas dalam dan senam ergonimis)
2. Pasien merasa nyaman setelah nyeri
berkurang.
3. TTD dalam batas normal TD sekitar
130/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit,
R:20-24x/menit, S:36,5-37°C.
2 Insomnia berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor TTV
dengan ansietas 3x12 jam, diharapkan masalah insomnia Ny. B 2. Lakukan penyuluhan tentang tekhnik relaksasi
dapat teratasi dengan kriteria hasil: otot progresif kepada klien
1. Klien tampak bergairah saat mengikuti 3. Latih klien untuk melakukan tekhnik relaksasi
kegiatan pagi di panti otot progresif
2. Mata klien tidak nampak merah 4. Evaluasi tekhnik relaksasi otot progresif yang
(mengantuk) dilakukan oleh klien
3. Ny.B tidak terbangun pada malam hari
4. Melaporkan secara verbal bahwa insomnia
berkurang
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Berikan penyuluhan tentang apa saja bahaya
 3x12 jam Ny. B tidak mengalami jatuh, dengan lingkungan yang ada disekitar wisma yang dapat
kriteria: menyebabkan resiko jatuh
1. Mampu mengidentifikasi bahaya
lingkungan yang dapat meningkatkan 2. Anjurkan untuk memakai alat bantu jalan (jika
cedera membutuhkan)
2. Mampu menggunakan alat bantu untuk
3. Ajarkan gerakan latihan keseimbangan
menghindari cidera
3. Mampu mempraktekan gerakan latihan
keseimbangan

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri kronis 1. Mengkaji nyeri klien S:

berhubungan 2. Melatih relaksasi napas dalam P: klien mengatakan masih nyeri
dengan 3. Mengukur TTV Q: nyeri terasa mencengkram
proses
R: nyeri di tengkuk
penyakit
S: skala 5
T: hilang timbul

O: TD: 140/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,

RR: 22x/menit.

A: Masalah nyeri kronis belum teratasi

P:

1. Kaji nyeri klien

2. Evaluasi senam ergonomis
1. Mengkaji nyeri klien
2. Evaluasi senam ergonomis
3. Mengukur TTTV
1. Mengkaji nyeri klien
2. Evaluasi senam ergonomis
3. Mengukur TTTV
S:
P: klien mengatakan nyeri mulai
berkurang
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 4
T: hilang timbul
O: TD: 140/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, ,
RR: 20x/menit.
A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian
P:
1. Kaji nyeri klien
2. Motivasi klien untuk melakukan
senam ergonomis
S:
P: klien mengatakan nyeri sudah
berkurang
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 2
T: hilang timbul
O: TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.
 A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian

P:

1. Kaji nyeri klien

2. Motivasi klien untuk selalu
melakukan senam ergonomis

2 Insomnia 1. Mengukur tekanan darah S:

berhubungan 2. Mengajarkan klien tentang Klien mengatakan senang diajarkan
dengan relaksasi otot progresif: senam relaksasi otot progresif.
ansietas a. Relaksasi otot tangan
b. Relaksasi otot muka O:
c. Relaksasi otot perut Klien nampak mempraktikan relaksasi
d. Relaksasi otot kaki otot progresif sesuai intruksi meskipun
ada beberapa gerakan yang kurang
tepat.

TD : 140/90 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian.

P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap
 sebelum.bangun tidur.

1. Mengukur tekanan darah S:

2. Mengevaluasi tentang relaksasi
otot progresif
1. Klien mengatakan masih ada
beberapa gerakan yang belum di
kuasai.
2. Klien mengatakan dapat tidur pada
siang hari 15 menit tetapi tidur
pada malam hari masih terbangun.

O:
Klien mampu melakukan gerakan
senam relaksasi progresif tetapi masih
sering lupa.
TD : 140/70 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian

P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap hari

1. Mengukur tekanan darah S:

2. Mengevaluasi tentang relaksasi 1. Klien mengatakan sudah
otot progresif mempraktekkan setelah bangun
tidur.
2. Klien mengatakan masih terbangun
di malam hari karena pipis

O:
 Klien mampu mempraktekkan kembali
senam seralksasi otot progresif,
meskipun tidak berurutan.
TD : 140/70 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian

P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap hari

3 Risiko jatuh 1. Mengajarkan klien tentang S:

latihan keseimbangan. 1. Klien mengatakan senang diajarkan
tentang latihan keseimbangan.
2. Klien mengatakan akan melakukan
latihan keseimbangan setiap hari.

O:
Klien tampak mampu mempraktekkan
latihan keseimbangan.

A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.

P:
Evaluasi latihan keseimbangan.
1. Mengevaluasi latihan S:
keseimbangan. Klien mengatakan masih ingat sebagian
gerakan latihan keseimbangan.
O:
Klien mampu mempraktekkan latihan
keseimbangan, meskipun gerakan yang
lainnya masih lupa.

A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.

P:
Motivasi klien untuk latihan
keseimbangan.

1. Mengevaluasi latihan S:
keseimbangan. Klien mengatakan belum perlu
menggunakan alat bantu untuk berjalan.
O:
Klien masih mampu berjalan tanpa
menggunakan alat bantu.
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.
P:
Motivasi klien untuk latihan
keseimbangan.