SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 2 TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heber Gultom

Alamat : Hutahotang,Kec.Onanrunggu, Kab.Samosir, Sumatra Utara

Pekerjaan : Wiraswasta

Selaku orang tua dari mahasiswa:

Nama : Dewi Melia Gultom

NIM : 4193321017

Program Studi/ Jurusan : Pendidikan Fisika/Fisika

Fakultas : Fakultas Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam (FMIPA)

Universitas : Universitas Negeri Medan

No. HP : 082277263187

Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas untuk :

1. Mengikuti Program Kampus Mengajar Angkatan 2 Tahun 2021 dan akan memberikan dukungan
sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Program Kampus
Mengajar sejak awal dengan akhir program selama 1 (Satu) semester.
2. Ditempatkan di SD atau SMP di daerah manapun di seluruh wilayah Indonesia sesuai yang ditetapkan oleh
panitia
3. Melakukan perjalanan lintas kabupaten/ kota/ provinsi jika diperlukan sesuai penempatan yang ditetapkan
oleh panitia

Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hutahotang, 23 Juni 2021

(Heber Gultom)