K/0/Kec-Dal/13 1.

SKPD KB Kab/Kota
2. ARSIP

KARTU DATA POTENSI WILAYAH KECAMATAN

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
1. P R O V I N S I :............. KODE PROVINSI :

2. KABUPATEN/KOTA :............. KODE KAB/KOTA :

3. KECAMATAN :............. KODE KECAMATAN : Tahun : . . . . .

I. CAKUPAN WILAYAH VII. KB - TEMPAT KERJA

NO. URAIAN JUMLAH NO. URAIAN JUMLAH
(1) (2) (3) (1) (2) (3)

1 Desa 1 Tempat Kerja Yang Mempunyai Kegiatan KB

2 Kelurahan 2 Motivator KB di Tempat Kerja

3 Dusun

4 RW

5 RT
VIII. SARANA DAN TENAGA KIE
II. PETUGAS LAPANGAN KB 1. SARANA KIE
JUMLAH
NO. URAIAN JUMLAH
YANG SUDAH DILATIH
NO. URAIAN
YANG ADA (1) (2) (3)
PELATIHAN
LDU RR KIE REFRESHING
TEKNIS LAINNYA
1 Portable Public Address (PPA)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 2 KIE Kit

1 PLKB 3 Sepeda Motor Operasional PLKB

2 PKB 4 Komputer (PC/Laptop)

3 Petugas KB Desa/Kelurahan

2. TENAGA KIE

III. INSTITUSI MASYARAKAT PEDESAAN (IMP) JUMLAH

JUMLAH NO. URAIAN

YANG SUDAH
NO. URAIAN YANG ADA
YANG ADA DASAR BERKEMBANG MANDIRI DILATIH

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 PPKBD 1 Tokoh Masyarakat/Agama/Adat

2 Sub PPKBD

3 Kelompok KB

IV. KELOMPOK KEGIATAN KETAHANAN KELUARGA

IX. PUSAT KONSELING REMAJA / MAHASISWA
A. INFORMASI STATUS PUS DAN KESERTAAN BER-KB ANGGOTA KELOMPOK
BASIS
JUMLAH PERGURUAN LSM/
NO. URAIAN YANG ADA SEKOLAH UMUM/ ORGANISASI
TINGGI/ ORGANISASI
AGAMA KEAGAMAAN
AKADEMI KEPEMUDAAN
NO. URAIAN
STATUS PUS ANGGOTA KESERTAAN BER KB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
YANG ADA ANGGOTA
SELURUH SELURUH
KPS & KS I KPS & KS I 1 PIK R/M Tumbuh
TAHAPAN KS TAHAPAN KS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2 PIK R/M Tegak
1 Kelompok Kegiatan BKB
2 Kelompok Kegiatan BKR
3 PIK R/M Tegar
3 Kelompok Kegiatan BKL

B KADER, SARANA DAN BALITA YANG DIMILIKI ANGGOTA KELOMPOK X. FASILITAS KESEHATAN KB
STATUS KEPEMILIKAN
JUMLAH
FASILITAS KESEHATAN KB KERJASAMA
NO. URAIAN
DENGAN BPJS
KADER SARANA PEMERINTAH SWASTA JUMLAH
NO URAIAN BALITA YANG
DIMILIKI (1) (2) (3) (4) (5) (6)
BKB KIT KARTU KELUARGA
YANG SUDAH
YANG ADA YANG KEMBANG ANGGOTA BKB 1 Rumah Sakit
DILATIH
DIMILIKI ANAK (KKA)
2 Rumah Bersalin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 3 Puskesmas

1 Kelompok Kegiatan BKB 4 Puskesmas Pembantu

2 Kelompok Kegiatan BKR 5 Poliklinik

3 Kelompok Kegiatan BKL 6 Apotik

7 Polindes/Poskesdes

8 Toko Obat
VI. KELOMPOK KEGIATAN EKONOMI KELUARGA

JUMLAH 9 Praktik Dokter

STATUS PUS 10 Praktik Bidan Mandiri

NO. URAIAN KESERTAAN
KS II, KEMANDIRIAN
YANG ADA KPS & BER
KSIII, BER KB 11 Institusi Penyalur Alat Kontrasepsi Mandiri
KS I KB
KSIII+

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Kelompok UPPKS

2 Kelompok UPPKS Yang Mendapat Pinjaman Modal dari:

. . . . . . . . ., . . . . . . . . . .
a. APBN
Pengelola KB Kecamatan . . . . . . . . . . .
b. APBD

c. KRISTA

d. KUR
(. . . . . . . . . . . . . . )
 e. PNPM

f. Lainnya

3 Jumlah modal

4 Anggota UPPKS dari Seluruh Tahapan KS

5 Anggota UPPKS dari Tahapan KPS dan KS I

Catatan : Laporan ini dikirim ke SKPD KB Kabupaten/Kota

selambat-lambatnya tanggal 7 Januari setiap tahun
 K/0/Kec-Dal/13 1. SKPD KB Kab/Kota
2. ARSIP

KARTU DATA POTENSI WILAYAH KECAMATAN

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
1. P R O V I N S I : JAWA BARAT KODE PROVINSI :

2. KABUPATEN/KOTA : Kota Depok KODE KAB/KOTA :

3. KECAMATAN : Cipayung KODE KECAMATAN : Tahun : .2021

I. CAKUPAN WILAYAH VII. KB - TEMPAT KERJA

NO. URAIAN JUMLAH NO. URAIAN JUMLAH
(1) (2) (3) (1) (2) (3)

1 Desa 0 1 Tempat Kerja Yang Mempunyai Kegiatan KB 1

2 Kelurahan 11 2 Motivator KB di Tempat Kerja 2
3 Dusun 0
4 RW 69
5 RT 266
VIII. SARANA DAN TENAGA KIE
II. PETUGAS LAPANGAN KB 1. SARANA KIE
JUMLAH
NO. URAIAN JUMLAH
YANG SUDAH DILATIH
NO. URAIAN
YANG ADA (1) (2) (3)
PELATIHAN
LDU RR KIE REFRESHING
TEKNIS LAINNYA
1 Portable Public Address (PPA) 2
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 2 KIE Kit 2
1 PLKB 0 0 0 0 0 0 3 Sepeda Motor Operasional PLKB 4
2 PKB 7 7 7 7 7 7 4 Komputer (PC/Laptop) 1
3 Petugas KB Desa/Kelurahan 0 0 0 0 0 0
2. TENAGA KIE
III. INSTITUSI MASYARAKAT PEDESAAN (IMP) JUMLAH
JUMLAH NO. URAIAN YANG SUDAH
NO. URAIAN YANG ADA
YANG ADA DASAR BERKEMBANG MANDIRI DILATIH

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 PPKBD 11 0 11 0 1 Tokoh Masyarakat/Agama/Adat

355 350
2 Sub PPKBD 266 0 266 0
3 Kelompok KB 128 0 11 0

IV. KELOMPOK KEGIATAN KETAHANAN KELUARGA

IX. PUSAT KONSELING REMAJA / MAHASISWA
A. INFORMASI STATUS PUS DAN KESERTAAN BER-KB ANGGOTA KELOMPOK
BASIS
JUMLAH PERGURUAN LSM/
NO. URAIAN YANG ADA SEKOLAH UMUM/ ORGANISASI
TINGGI/ ORGANISASI
AGAMA KEAGAMAAN
AKADEMI KEPEMUDAAN
NO. URAIAN
STATUS PUS ANGGOTA KESERTAAN BER KB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
YANG ADA ANGGOTA
SELURUH SELURUH
TAHAPAN KS
KPS & KS I
TAHAPAN KS
KPS & KS I 1 PIK R/M Tumbuh 0 0 0 0 0

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2 PIK R/M Tegak 0 0 0 0 0
1 Kelompok Kegiatan BKB 12 1060 927 390 455 273
2 Kelompok Kegiatan BKR 12 770 600 229 267 160
3 PIK R/M Tegar 2 2 0 0 0
3 Kelompok Kegiatan BKL 21 544 181 109 127 76

B KADER, SARANA DAN BALITA YANG DIMILIKI ANGGOTA KELOMPOK X. FASILITAS KESEHATAN KB
STATUS KEPEMILIKAN
JUMLAH
FASILITAS KESEHATAN KB KERJASAMA
NO. URAIAN
DENGAN BPJS
KADER SARANA PEMERINTAH SWASTA JUMLAH
NO URAIAN BALITA YANG
DIMILIKI (1) (2) (3) (4) (5) (6)
BKB KIT KARTU KELUARGA
YANG SUDAH
YANG ADA
DILATIH
YANG KEMBANG ANGGOTA BKB 1 Rumah Sakit 0 1 1 1
DIMILIKI ANAK (KKA)
2 Rumah Bersalin 0 0 0 0
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 3 Puskesmas 3 3 3
1 Kelompok Kegiatan BKB 132 101 99 40 75 4 Puskesmas Pembantu 2 2 2

2 Kelompok Kegiatan BKR 12 84 5 Poliklinik 0 5 5 3

3 Kelompok Kegiatan BKL 30 31 6 Apotik 5 29 34 15

7 Polindes/Poskesdes 0 0 0 0

VI. KELOMPOK KEGIATAN EKONOMI KELUARGA

8 Toko Obat 15 15 5

JUMLAH 9 Praktik Dokter 37 37 20

NO. URAIAN
STATUS PUS 10 Praktik Bidan Mandiri 11 11 6
KESERTAAN
KS II, KEMANDIRIAN
YANG ADA KPS & BER
BER KB
KS I
KSIII, KB 11 Institusi Penyalur Alat Kontrasepsi Mandiri 0 0 0
KSIII+

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Kelompok UPPKS 2

2 Kelompok UPPKS Yang Mendapat Pinjaman Modal dari: 2

Palembang, 7 Januari 2013
a. APBN 0 Pengelola KB Kecamatan Ilir Timur I,
b. APBD 0

c. KRISTA 0

d. KUR 0 (Drs. H. Burhan)

e. PNPM 0

f. Lainnya

3 Jumlah modal Rp 10,000,000

4 Anggota UPPKS dari Seluruh Tahapan KS 142 45 40 67 35
5 Anggota UPPKS dari Tahapan KPS dan KS I 125 45 62 27
Catatan : Laporan ini dikirim ke SKPD KB Kabupaten/Kota
selambat-lambatnya tanggal 7 Januari setiap tahun
Keterangan Cara Pengisian Formulir K/0/Kec-Dal/13

1. Provinsi : Diisi nama Provinsi dengan huruf cetak dan untuk kode Provinsi diisi oleh PLKB sesuai dengan
kode Kemendagri
2. Kabupaten : Diisi nama Kabupaten/Kota dengan huruf cetak dan untuk kode Kabupaten/Kota diisi oleh PLKB
sesuai dengan kode Kemendagri
3. Kecamatan : Diisi nama Kecamatan dengan huruf cetak dan untuk kode Kecamatan diisi oleh PLKB sesuai
dengan kode Kemendagri
I. CAKUPAN WILAYAH
No Kolom 1 : Berisi nomor urut yang sudah tersedia
Uraian Kolom 2 : Berisi keterangan uraian
Jumlah Kolom 3 : Diisi dengan jumlah cakupan wilayah sesuai dengan kolom 2

II. PETUGAS LAPANGAN KB

No. Kolom 1 : Berisi nomor urut yang sudah tersedia
Uraian Kolom 2 : Berisi keterangan uraian nama jabatan Petugas Lapangan KB
Jumlah Yang ada Kolom 3 : Diisi dengan jumlah petugas lapangan yang ada dan disesuiakan dengan kolom 2
Jumlah Yang Sudah Dilatih
LDU Kolom 4 : Diisi dengan jumlah petugas lapangan yang sudah mendapatkan pelatihan LDU
RR Kolom 5 : Diisi dengan jumlah petugas lapangan yang sudah mendapatkan pelatihan RR
KIE Kolom 6 : Diisi dengan jumlah petugas lapangan yang sudah mendapatkan pelatihan KIE
Refreshing Kolom 7 : Diisi dengan jumlah petugas lapangan yang sudah mendapatkan pelatihan Refreshing
Pelatihan Teknis Lainnya Kolom 8 Diisi dengan jumlah petugas lapangan yang sudah mendapatkan pelatihan Teknis selain RR dan
KIE yaitu Advokasi, KIP/Konseling E-learning dll

III. INSTITUSI MASYARAKAT PEDESAAN

No. Kolom 1 : Berisi nomor urut yang sudah tersedia
Uraian Kolom 2 : Berisi keterangan uraian nama Institusi Masyarakat Pedesaan
Jumlah Yang Ada Kolom 3 : Diisi dengan jumlah IMP yang ada dan disesuaikan dengan kolom 2
Jumlah Dasar Kolom 4 : Diisi dengan jumlah IMP yang termasuk dalam klasifikasi Dasar sesuai dengan kolom 2
Jumlah Berkembang Kolom 5 : Diisi dengan jumlah IMP yang termasuk dalam klasifikasi Berkembang sesuai dengan kolom 2
Jumlah Mandiri Kolom 6 : Diisi dengan jumlah IMP yang termasuk dalam klasifikasi Mandiri sesuai dengan kolom 2

IV. KELOMPOK KEGIATAN KETAHANAN KELUARGA

A. INFORMASI STATUS PUS DAN KESETAAN BER-KB ANGGOTA KELOMPOK
No. Kolom 1 : Berisi nomor urut yang sudah tersedia
Uraian Kolom 2 : Berisi keterangan uraian nama kelompok kegiatan
Jumlah yang ada Kolom 3 : Diisi dengan jumlah kelompok kegiatan ketahanan yang ada
Jumlah Anggota Kolom 4 : Diisi dengan jumlah anggota yang mengikuti kegiatan ketahanan keluarga
Status PUS Anggota
Seluruh Kolom 5 : Diisi dengan jumlah PUS seluruh keluarga di kecamatan tersebut
KPS & KS I Kolom 6 : Diisi dengan jumlah PUS dari KPS dan KS I di kecamatan tersebut
Kesertaan ber KB
Seluruh Kolom 7 : Diisi dengan jumlah peserta KB seluruh keluarga di kecamatan tersebut
KPS & KS I Kolom 8 : Diisi dengan jumlah peserta KB dari KPS dan KS I di kecamatan tersebut
B. KADER , SARANA DAN BALITA YANG DIMILIKI KELOMPOK
No. Kolom 1 : Berisi nomor urut yang sudah tersedia
Uraian Kolom 2 : Berisi keterangan uraian nama kelompok kegiatan
Jumlah Yang ada Kolom 3 : Diisi dengan Jumlah kader yang ada sesuai dengan kolom 2
Jumlah Yang sudah dilatih Kolom 4 : Diisi dengan Jumlah kader yang sudah mendapatkan pelatihan sesuai dengan kolom 2
Sarana Penyuluhan BKB Kit Yang Dimiliki Kolom 5 : Diisi dengan jumlah sarana penyuluhan BKB Kit yang ada
Sarana Kartu Kembang Anak (KKA) Yang Dimiliki Kolom 6 : Diisi dengan jumlah sarana Kartu Kembang Anak (KKA) Yang Dimiliki
Balita Yang Dimiliki Keluarga Anggota Kelompok Kolom 7 : Diisi dengan jumlah Balita Yang Dimiliki Anggota Kelompok BKB
BKB
VI. KELOMPOK KEGIATAN KEGIATAN EKONOMI KELUARGA
No. Kolom 1 : Berisi nomor urut yang sudah tersedia
Uraian Kolom 2 : Berisi keterangan uraian
Jumlah Yang Ada Kolom 3 : Diisi dengan jumlah kelompok yang ada sesuai dengan kolom 2
Jumlah Status PUS KPS dan KS I Kolom 4 : Diisi dengan jumlah anggota UPPKS dari seluruh tahapan KPS dan KS I yang bertatus PUS
Jumlah Status PUS KS II, KS III dan KS III+ Kolom 5 Diisi dengan jumlah anggota UPPKS dari seluruh tahapan KS II, KS III dan KS III+ yang bertatus
PUS

Jumlah Kesertaan Ber KB Kolom 6 : Diisi dengan jumlah anggota UPPKS dari seluruh tahapan KS (KPS, KS I, KS II, KS III dan KS
III+); tahapan KPS dan KS I yang menjadi peserta KB
Jumlah Kemandirian Ber KB Kolom 7 : Diisi dengan jumlah anggota UPPKS dari seluruh tahapan KS (KPS, KS I, KS II, KS III dan KS
III+); tahapan KPS dan KS I yang menjadi peserta KB ke tempat pelayanan swasta

VII. KB TEMPAT KERJA

No. Kolom 1 : Berisi nomor urut yang sudah tersedia
Uraian Kolom 2 : Berisi keterangan uraian
Jumlah Kolom 3 : Diisi dengan jumlah sesuai pada kolom 2
VIII. SARANA DAN TENAGA KIE
1 Sarana KIE
No. Kolom 1 : Berisi nomor urut yang sudah tersedia
Uraian Kolom 2 : Berisi keterangan uraian sarana KIE (Portable Public Address (PPA), KIE Kit, Sepeda Motor
Operasional PLKB, Komputer (PC/Laptop))
Jumlah Kolom 3 : Diisi dengan jumlah sarana KIE sesuai pada kolom 2
2 Tenaga KIE
No. Kolom 1 : Berisi nomor urut yang sudah tersedia
Uraian Kolom 2 : Berisi keterangan uraian tenaga KIE
Jumlah Yang Ada Kolom 3 : Diisi dengan jumlah TOMA/TOGA/TODA yang ada
Jumlah Yang sudah Dilatih Kolom 4 : Diisi dengan jumlah TOMA/TOGA/TODA yang sudah mendapatkan pelatihan KIE

IX. PUSAT KONSELING REMAJA / MAHASISWA

No. Kolom 1 : Berisi nomor urut yang sudah tersedia
Uraian Kolom 2 : Berisi keterangan uraian
Jumlah Yang Ada Kolom 3 : Diisi dengan jumlah yang ada sesuai pada kolom 2
Basis Sekoloah Umum/Agama Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kelompok yang berbasis Sekolah Umum/Agama dan sesuai pada kolom 2

Basis Perguruan Tinggi Kolom 5 : Diisi dengan jumlah kelompok yang berbasis Perguruan Tinggi dan sesuai pada kolom 2
 Basis Organisasi Keagamaan Kolom 6 : Diisi dengan jumlah kelompok yang berbasis Keagamaan dan sesuai pada kolom 2
Basis LSM/Organisasi Kepemudaan Kolom 7 : Diisi dengan jumlah kelompok yang berbasis Kepemudaan dan sesuai pada kolom 2

X. FASILITAS KESEHATAN KB
No. Kolom 1 : Berisi nomor urut yang sudah tersedia
Uraian Kolom 2 : Berisi keterangan uraian fasilitas kesehatan KB
Pemerintah Kolom 3 : Diisi dengan jumlah fasilitas kesehatan KB sesuai pada kolom 2 milik pemerintah
Swasta Kolom 4 : Diisi dengan jumlah fasilitas kesehatan KB sesuai pada kolom 2 milik swasta
Jumlah Kolom 5 : Diisi dengan jumlah fasilitas kesehatan KB (milik pemerintah dan swasta) sesuai pada kolom 2
Jumlah Kolom 6 : Diisi dengan jumlah fasilitas kesehatan KB sesuai pada kolom 2 yang bekerjasama dengan BPJS