KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON*

* Pemohon adalah perusahaan yang telah memiliki IUI

Jakarta, Tanggal bulan tahun

Perihal : Permohonan Fasilitasi Sertifikasi TKDN

Kepada Yth.
Kepala Pusat Peningkatan Penggunaan Produk Dalam Negeri
Kementerian Perindustrian
Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav. 52-53
Jakarta 12950

Dengan hormat,
Bersama ini kami memperkenalkan perusahaan kami :
1. Nama perusahaan :
2. NPWP Perusahaan :
3. Alamat
a. Kantor :
b. Pabrik :
c. Email Perusahan :
4. Nama Contact Person & Hp :
5. Jenis & Spesifikasi produk : Terlampir

Bermaksud ingin mengajukan permohonan fasilitas penilaian Tingkat Komponen Dalam Negeri sesuai
data yang kami lampirkan.

Hormat kami,

TTD dan Cap

Nama
Jabatan
 KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON*
* Pemohon adalah perusahaan yang telah memiliki IUI

Lampiran I : Daftar produk fasilitasi TKDN

No Jenis Produk Tipe Spesifikasi

1

10

Lampiran 2 : Dokumen Izin Usaha Industri