Anda di halaman 1dari 37

PEMERINTAH 

KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHA
N DAERAH 
Jl. Sunan Muria No. 100 Sumber Telp. (0231) 320816 pes 216 
 

PROSEDUR  
MUTASI PEGAWAI 

STATUS DOKUMEN 
No 
Salinan  Nama Penerima Jabatan/Bagian Status Dokumen 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

LEMBAR PENGESAHAN 

Dibuat Oleh :  Diperiksa Oleh : 

Drs. IIM ROHIMAN  Drs. JAJANG SOFYAN, M.Si.     
Kepala Bidang Pengadaan  Wakil Manajemen Mutu (WMM
n  )  
Mutasi Pegawai 

Disetujui Oleh : 

Drs. KALINGA, MM        
Kepala BKPPD  
Kabupaten Cirebon 

INI MERUPAKAN DOKUMEN RAHASIA DAN MILIK DARI 

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN D
AERAH 
KABUPATEN CIREBON 
Dokumen ini tidak boleh diproduksi ulang, dikirim, disalin, disimpan (dalam s
istem apapun)  atau 
diterjemahkan ke bahasa lain dalam bentuk atau cara apapun tanpa persetu
juan tertulis dari Badan 
Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Cirebon. 

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  1   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

DAFTAR PEMEGANG SALINAN DOKUMEN  

Prosedur  
Salinan 
Ke  Nama Pemegang Salin Kedudukan / Jabata
an  n 

1  Kepala Badan Kepegawaian, 

Pendidikan dan Pelatihan Da
erah 
Kabupaten Cirebon 

Sekretaris 

3
  Bidang Pengadaan dan Mutasi 
Pegawai 


Bidang Pembinaan dan Kesej
ahteraan 
Pegawai 
5  Bidang Pendidikan, Pelatiha
n dan 
Pengembangan Pegawai 

Sub Bagian Umum 


Sub Bagian Keuangan 


Sub Bagian Program 


Sub Bidang Pengadaan, Pen
siun 
dan Kenaikan Gaji Berkala 
10  Sub Bidang Mutasi Pegawai 
dan 
Kenaikan Pangkat 
11 
Sub Bidang Pembinaan Peg
awai 

12 
Sub Bidang Kesejahteraan d
an Data 
Pegawai 
13  Sub Bidang Penyelenggaraa
n Diklat 
Pegawai 
14  Sub Bidang Pengembanga

Pegawai 
CATATAN  : 
Prosedur ini harus dikendalikan dalam suatu pengendalian dokum
en dan diberikan kepada 
yang namanya tertulis dalam daftar diatas dengan Cap Biru  (Con
trolled Copy). 
Dalam hal khusus Prosedur ini dapat diterbitkan sebagai salinan y
ang tidak dikendalikan, 
maka salinan tersebut tidak dapat digunakan di tempat dimana bu
kan sumber pembuat 
dokumen, dengan Cap Merah (Uncontrolled Copy). 

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  2   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

CATATAN PERUBAHAN DOKUMEN 
NOMOR TANGGAL 
No.  ISI PERUBAHAN DOKU HALAMAN
REVISI REVISI 
MEN 

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  3   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

DAFTAR ISI 
Halaman 
Lembar Pengesahan ………………………….
…………………………….……    1 

Daftar Pemegang Salinan Dokumen ...............................

............................ 
Catatan Perubahan Dokumen ……………………………

……………………. 
Daftar Isi ……………………………………………………

……………………. 
1. Tujuan …………………………………………………

…………………….. 
2. Ruang Lingkup…………………………………………

…………………..… 
3. Dasar Hukum……………………………………………

……………….…… 
4. Definisi …………………………………………………

………………..…… 
5. Penanggungjawab ……………………………………

……………….……. 
6. Prosedur ………………………..

……………………………………..…….. 
7. Persyaratan ……………………………………………

………….…………. 
8. Lampiran …………………………………………………

…………..………. 

Nomor Dokum :  SOP 6.
en  2.2.1 
Status Revisi  :  00 

Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  4   dari   25 


16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

antarKabupaten/Kota/ di 
lingkungan Pemerintah Kabupaten Provinsi 
Cirebon. 

2. RUANG LINGKUP 
Mekanisme  perpindahan  ini  meliputi  mulai  pengusulan 
 berkas  usulan  dari 
PNS/OPD hingga diterimanya surat rekomendasi mutasi 
oleh PNS yang akan 
pindah  ke  luar  /  masuk  dan  menerbitkan  SK  penuga
san  PNS  di  Kabupaten 
Cirebon. 

3. DASAR HUKUM 
3.1 Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 10 Tahun 2006 t
entang Perpindahan 
Menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat  dan Pegawai Ne
geri Sipil Daerah. 
3.2 Surat  Edaran  Bupati  No.  824/327/BKPPD  Tahun  2
009  tentang  Prosedur 
Perpindahan Pegawai Negeri Sipil. 

4. DEFINISI 
Mutasi PNS adalah perpindahan tempat bekerja baik dari 
atau keluar Kabupaten 
Cirebon. 

5. TANGGUNG JAWAB 
5.1 Tanggung Jawab dan  Wewenang 
5.1.1 sur
mutasi/rekomendasi pindah PNS atau penetapan keputusan 
penugasan 
PNS. 
5.1.2 Kepala Bidang bertanggung jawab memvalidasi surat mutas
i/rekomendasi 
pindah PNS atau penetapan keputusan penugasan PNS. 
5.1.3 untu
memverifikasi  surat  mutasi/rekomendasi  pindah  PNS  ata
u  penetapan 
keputusan penugasan PNS. 
5.1.4 Pelaksana BKPPD bertanggungjawab untuk membuat dan 
mencetak surat 
mutasi/rekomendasi pindah PNS atau penetapan keputusan 
penugasan 
PNS sesuai ketentuan.  

bertanggungjawab  untuk 
OPD 
menyampaikan berkas yang disyaratk
an. 
5.2 Pelaksanaan Kegiatan 
5.1.1 Pelaksana Subbid Mutasi dan Kenaikan Pangkat memberik
an formulir 
checklist persyaratan kepada pemohon. 
5.1.2 Pelaksana Subbid Mutasi dan Kenaikan Pangkat menerima 
kelengkapan 
surat 
mutasi/rekomendasi pindah PNS atau penetapan keputusan penu
gasan 
PNS sesuai ketentuan. 

keputusan 
penugasan  PNS  diverifikasi  oleh  Kepala  Sub  Bidang   Mutasi  
dan 
Kenaikan Pangkat.  

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  5   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

5.1.4 keputusan
penugasan PNS divalidasi oleh Kepala Bidang Pengadaan 
dan Mutasi 
Pegawai  dan  Sekretaris  BKPPD  secara  berjenjang  sesu
ai  dengan 
ketentuan. 
5.1.5 Kepala BKPPD menandatangani Surat mutasi/rekomendasi 
pindah PNS 
atau penetapan keputusan penugasan PNS. 
5.1.6 keputusan
penugasan PNS yang telah ditandatangani diambil oleh pe
mohon. 

6. PROSEDUR 
6.1 Mutasi PNS dapat direkomendasikan berdasarkan 
pertimbangan formasi 
dan alasan yang logis sepanjang adanya keseimba
ngan formasi PNS dan 
diusulkan oleh instansinya. 
6.2 Prosedur  perpindahan  PNS  dari  instansi  luar  m
enjadi  PNS  Pemerintah 
Kabupaten Cirebon (Mutasi Masuk). 

Nomor Dokum :  SOP 6.
en  2.2.1 
Status Revisi  :  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  6   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  7   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

6.3 Prosedur perpindahan PNS dari Pemerintah Kabupaten 
Cirebon Menjadi 
PNS pada Instansi Luar (Mutasi Keluar). 

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  8   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

7. PERSYARATAN 
1.  Permohonan PNS yang bersangkutan  
2.  Persetujuan dari pejabat yng berwenang (pengusul) 
3.  Foto copy Karpeg dan NIP 
4.  Foto copy SK Pangkat Terakhir 
5.  Foto copy SK PNS 
6.  Foto copy  SK CPNS 
7.  Foto copy SK Pengangkatan/Inpassing Jabatan Fung
sional 
8.  Foto copy Ijazah dan Transkrip 
9.  Foto copy Sertifikat Pendidik khusus guru 
10. Foto copy SKP 2 (dua) tahun terakhir 
11. Surat Pernyataan : 
a.  Tidak sedang/atau menjalani tugas belajar 
b.  Pernyataan tidak sedang /pernah menjalani huku
man disiplin/dalam proses 
peradilan dari pejabat berwenang oleh BKD 
c.  Pernyataan tidak memiliki sangkutan masalah keu
angan atau perbankan 
oleh pejabat berwenang(Atasan langsung) 
d.  Pernyataan tidak menuntut fasilitas, jabatan dan p
enghargaan oleh ybs 
diatas materai 6.000,- 
e.  Pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh Wilay
ah Kabupaten Cirebon 
diatas materai 6.000,- 
KTP Suami/Istri 
13. Foto copy Surat Nikah 
14. Foto copy Keterangan tempat bekerja Suami/Istri di Kab
upaten Cirebon 

8. LAMPIRAN 
8.1 Lampiran A   : (F.6.2.2.1– 01) Ceklist Kelengkapan M
utasi Pegawai Masuk 
8.2 Lampiran B   : (F.6.2.2.1– 02) Ceklist Kelengkapan M
utasi Pegawai Keluar 
8.3 Lampiran C  : (F.6.2.2.1– 03) Pertimbangan Ke Instan
si Terkait 
8.4 Lampiran D  : (F.6.2.2.1– 04) Kuisioner PNS Yang Me
ngajukan Mutasi Masuk 
8.5 Lampiran E   : (F.6.2.2.1– 05) Kuisioner PNS Yang M
engajukan Mutasi Keluar 
8.6 Lampiran F   : (F.6.2.2.1– 06) Rekomendasi Masuk 
8.7 Lampiran G  : (F.6.2.2.1– 07) Rekomendasi Keluar 

Nomor Dokum :  SOP 6.
en  2.2.1 
Status Revisi  :  00 

Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  9   dari   25 


16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

LAMPIRAN A  Cecklist Kelengkapan Mutasi M 6.2.2.101 


asuk 

 FORMULIR PERMOHONAN MUTASI MASUK 

Nama   : ............................ 
NIP 
: ............................ 
JABATAN  
: ............................ 
ASAL INSTANSI    : ............................ 

1.  Permohonan PNS yang bersangkutan  
2.   Persetujuan dari pejabat yng berwenang (pengusul) 

3.    Foto copy Karpeg dan NIP 
4.    Foto copy SK Pangkat Terakhir 

5.    Foto copy SK PNS 

6.    Foto copy  SK CPNS 

7.    Foto copy SK Pengangkatan/Inpassing Jabatan Fungsional 

8.    Foto copy Ijazah dan Transkrip 

9.    Foto copy Sertifikat Pendidik khusus guru 

10. Foto copy SKP 2 (dua) tahun terakhir 
11. Surat Pernyataan : 
a.  Tidak sedang/atau menjalani tugas belajar 
b.  Pernyataan tidak sedang /pernah menjalani hukuman disiplin/dalam 
proses peradilan dari pejabat berwenang oleh BKD 
c.  Pernyataan tidak memiliki sangkutan masalah keuangan atau perbankan 
oleh pejabat berwenang(Atasan langsung) 
d.  Pernyataan tidak menuntut fasilitas, jabatan dan penghargaan oleh ybs 
diatas materai 6.000,- 
e.  Pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Kabupaten Cirebon 
diatas materai 6.000,- 

12. Foto copy KTP Suami/Istri 

13. Foto copy Surat Nikah 

14. Foto copy Keterangan tempat bekerja Suami/Istri di Kabupaten Cirebon 

15. Data Lain  …….  

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  10   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

LAMPIRAN B  Cecklist Kelengkapan Mutasi Kel 6.2.2.102 


uar 

FORMULIR PERMOHONAN MUTASI KELUAR 

Nama   : ............................ 
NIP 
: ............................ 
UNIT KERJA 
: ............................ 
INSTANSI  TUJUAN 
: ............................ 

1.  Persetujuan dari pejabat yng berwenang (pengusul) 

2.     Permohonan PNS yang bersangkutan  

3.     Foto copy Karpeg dan NIP 

4.     Foto copy SK Pangkat Terakhir 
5.     Foto copy SK PNS 

6.     Foto copy  SK CPNS 

7.     Foto copy SK Pengangkatan/Inpassing Jabatan Fungsional 

8.     Foto copy Ijazah dan Transkrip 

9.     Foto copy Sertifikat Pendidik khusus guru 

10.  Foto copy SKP 2 (dua) tahun terakhir 

11. Surat Pernyataan : 

f.  Tidak sedang/atau menjalani tugas belajar 
g. Pernyataan tidak sedang /pernah menjalani hukuman disiplin/dalam 
proses peradilan dari pejabat berwenang oleh BKD 
h. Pernyataan tidak memiliki sangkutan masalah keuangan atau perbankan 
oleh pejabat berwenang(Atasan langsung) 
i.  Pernyataan tidak menuntut fasilitas, jabatan dan penghargaan oleh ybs 
diatas materai 6.000,- 
j.  Pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Kabupaten Cirebon 

diatas materai 6.000,- 
12. Foto copy KTP Suami/Istri 

13. Foto copy Surat Nikah 

14. Foto copy Keterangan tempat bekerja Suami/Istri di Kabupaten Cirebon 
15. Data Lain  …….  

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  11   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

LAMPIRAN C  Pertimbangan Ke Instansi Ter 6.2.2.103 


kait 

Sumber,  ......... 
Nomor   :  ....... ........ ......... 
Sifat   : 
Lampiran:   K e p a d a 
Perihal   : Pertimbangan Penemp Yth.  Kepala Dinas .
atan PNS   ............ 
Kabupaten Cirebon 
Di 
SUMBER 

Menunjuk surat permohonan pindah kerja Pegawai Negeri Sipil di bawah ini 

Nama  

NIP  

Pangkat/Gol. Ruang  

Jabatan  

Alamat  

Maka untuk kepentingan proses lebih lanjut kami mohon agar Saudara dapa

memberikan pertimbangan bagi penempatan Pegawai Negeri Sipil dimaksu
d dengan 
mengacu  pada  analisa  kebutuhan,  kompetensi,  efektifitas  dan  efisiensi  
tenaga 
.....................  sesuai  dengan  formasi  kebutuhan  ...................  pada  .........
.......  di 
lingkungan Dinas ........... Kabupaten Cirebon. 
Demikian agar maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. 

a.n. BUPATI CIREBON 
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, 
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH 

.......................................... 
.......................................... 
Nip.................................... 

Tembusan : 
1.   ............................. 
2.   ............................. 
3.   ............................. 
4.   ............................ 

Nomor Dokum :  SOP 6.
en  2.2.1 
Status Revisi  :  00 

Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  12   dari   25 


16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

Kuisioner PNS yang mengajukan 
LAMPIRAN D  Mutasi  6.2.2.104 
M
a
s
u
k
 

ID  : 
BKPPD  PNS YANG MENGAJUKAN (MUTASI) MAS
UK  Tgl : 
Kabupaten Cirebon  PEMERINTAH KABUPATEN CIREB
ON  En : 
KUISIO
NER 

Pengantar 

Kami  dari  Badan  Kepegawaian,  Pendidikan  dan  Pelatihan  Daerah  K
abupaten  Cirebon  sedang 
melakukanevaluasi
kebijakan   kepegawai
menganai
PNSyangmengajukan
pindahmasuk 
an 
Pemerintah  Kabupaten  Cirebon.  Kami  memohon  Bapak/Ibu/sdr/I  bisa  
meluangkan  waktu  untuk 
menjawab pertanyaan yang kami ajukan. Kami menjamin bahwa ketera
ngan yang Bapak/Ibu/sdr/i 
berikan, akan terjaga kerahasiaannya. 

Informasi Umum 
U.01 OP 1. Setda Bagian..................
2.Setwan Bagian....................
D  ..................  .......... 

3. Dinas/Badan....................................4. BLUD/BRSUD................................ 

5. Kecamatan/Kantor..........................6. PT/Keluaran................................ 

7. PNS Kementerian............................ 

U.02 Provinsi 

U.03 Kabupaten 

U.04 Nama Informan 

U.05 Pangkat/Gol. Ruang 

U.06 Kecamatan 

U.07 Desa 

U.08 Alamat 

(Jalan,  Gang,  No.   Rumah, 


RT/RW, Dusun) 
U.09 Umur 

U.10 Jenis Kelamin 

U.11 Pendidikan (Lulusan) 

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  13   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

U.12 Telp/HP 

Deskripsi PNS Pindah (Mutasi) Masuk Kabupaten Cirebon 
1.  Dimanakah Saudara bekerja sekarang ? Apa tugas poko
k Saudara sehari-hari ? 
Jelaskan 
2.  Kapan Saudara diangkat menjadi CPNS ? Berapa usia s
audara sekarang ? 
3.  Dimanakah Istri/suami/orang tua Saudara tinggal ? apak
ah itu yang menjadi alas an 
kepindahan saudara ? 
4.  Apa alasan Saudara mengajukan pindah menjadi PNS d
i Pemerintah Kabupaten 
Cirebon? Apakah sudah ada jaminan diterima oleh Pem
erintah Kabupaten Cirebon? 
Apa yang akan Saudara lakukan? Jelaskan? 
5.  Apa motivasi Saudara mengajukan pindah ke Pemerinta
h Kabupaten Cirebon ? 
Jelaskan? 

6.  Apa Saudara mengetahui mekanisme dan persyaratan t
entang mutasi ini ? Jika 
sudah mengetahui,  apa saja persyaratan dan sudah me
lengkapinya? Jelaskan? 
7.  Apakah Anda pernah mendapatkan hukuman disiplin sel
ama Saudara menjadi PNS 
? Jika pernah, hukuman disiplin apa dan kapan? Jelaska
n? 
8.  Bisakah Saudara jelaskan situasi di kantor/instansi asal t
empat saudara bekerja ? 
9.  Apakah Saudara memiliki tanggungan (hutang) secara k
edinasan/pribadi di instansi 
asal ? Jelaskan ? 
10. Apakah Saudara memiliki keahlian/kompetensi tertentu d
alam pengembangan karier 
sebagai PNS ? Jelaskan? 
11. Bagaimanakah  Saudara  melihat  Pemerintahan  Kabup
aten  Cirebon,  termasuk 
fenomena birokrasinya saat ini? Jelaskan? 
12. apabila
Saudara
jadipindah
ke Pemerintah 
beradaptasi 
Kabupaten Cirebon?
askan? 
13.   Apa kiranya yang dapat saudara sumbangkan bagi ke
majuan Kabupaten Cirebon 
dan pembenahan system birokrasi di pemerintah Kabu
paten Cirebon ? Jelaskan ? 
14.  Apa konsepsi dan ethos kerja Saudara terhadap Pekerja
an ? Jelaskan ? 
15.   Apa konsepsi Saudara tentang jabatan ? Jelaskan ? 
Keterangan : 
1.  Bobot Setiap pertanyaan bernilai maksimal 10 point 
2.  Dinyatakan Logis bila nilai yang dicapai  ≥ 90 point 

Sumber,   ……………………. 

……………………………………. 

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  14   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

Catatan Pewawancara 
(Berilah catatan tambahan yang dapat menambah informasi dari hasil wa
wancara) 

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  15   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

LAMPIRAN E  Kuisioner PNS yang mengajukan Mutasi 6.2.2.105 


Keluar 

ID  : 
BKPPD  PNS YANG MENGAJUKAN (MUTASI) KELU
AR  Tgl : 
Kabupaten Cirebon  PEMERINTAH KABUPATEN CIREB
ON  En : 
KUISION
ER 

Pengantar 

Kami  dari  Badan  Kepegawaian,  Pendidikan  dan  Pelatihan  Daerah  K
abupaten  Cirebon  sedang 
melakukanevaluasi
kebijakan
kepegawaian   mengan
PNSyangmengajukan
pindah   keluar 
ai 
Pemerintah  Kabupaten  Cirebon.  Kami  memohon  Bapak/Ibu/sdr/I  bisa  
meluangkan  waktu  untuk 
menjawab pertanyaan yang kami ajukan. Kami menjamin bahwa ketera
ngan yang Bapak/Ibu/sdr/I 
berikan, akan terjaga kerahasiaannya. 

Informasi Umum 
U.01 OPD  1. Setda Bagian....................
2. Setwan Bagian....................
................  .......... 

3. Dinas/Badan....................................4. BLUD/BRSUD................................ 

5. Kecamatan/Kantor..........................6. UPT/Keluaran................................ 

7. PNS Kementerian............................ 

U.02 Provinsi 

U.03 Kabupaten 

U.04 Nama Informan 

U.05  Pangkat/Gol. 
Ruang 

U.06 Kecamatan 

U.07 Desa 

U.08 Alamat 

(Jalan,  Gang,  No. 


Rumah, RT/RW, Dusun) 

U.09 Umur 

U.10 Jenis Kelamin 
Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi
:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  16   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

U.11  Pendidikan 
(Lulusan) 

U.12 Telp/HP 

Deskripsi PNS Pindah (Mutasi) Keluar Kabupaten Cirebon 
1.  Apa motivasi Saudara saat melamar menjadi CPNS di pemerintahan K
abupaten Cirebon? Jelaskan ? 

2.  Kapan Saudara diangkat CPNS ? Berapa usia saudara 
sekarang ? 
3.  Selama  Saudara  menjadi  PNS  di  Pemerintah  Kabup
aten  Cirebon,  apa  tugas 
sehari-hari anda ? Jelaskan ? 
4.  Apa motivasi Saudara pindah dari Pemerintah Kabupate
n Cirebon ? Jelaskan? 
5.  Apa alasan Saudara pindah dari Pemerintah Kabupaten 
Cirebon ? Jelaskan? 
6.  Apakah sudah ada jaminan diterima di instasi yang Sau
dara tuju? Jelaskan? 
7.  Apa Saudara mengetahui mekanisme dan persyaratan t
entang mutasi ini ? Jika 
sudah, apakah Saudara sudah melengkapinya? Jelaska
n? 

8.  Jika Saudara pindah, adakah tenaga/pegawai yang men
ggantikan posisi/tupoksi 
Saudara? Jelaskan? 
9.  Dimanakah  istri/suami/orang  tua  Saudara  tinggal?  Ap
akah  itu  menjadi  alasan 
kepindahan Saudara ? 
10.   Apakah  Saudara  Pernah  mendapatkan  bantuan  tug
as  belajar  dari  pemerintah 
Kabupaten Cirebon? Jika sudah, apa nama tugas belaj
r tersebut? Tahun berapa? 
Jelaskan? 
11. Apakah Saudara selama ini pernah mendapatkan hukum
an disiplin PNS? Jika 
pernah, hukuman disiplin apa? Jelaskan? 
12.   Apakah  Saudara  merasa  tidak  betah/kerasan  denga
n  situasi  kantor  saudara? 
Jelaskan? 
13. Apakah  Saudara  memiliki  tanggungan  (hutang)  secar
a  kedinasan/pribadi  ? 
Jelaskan ? 
14. Bagaimana tanggapan pimpinan tentang rencana kepind
ahan Saudara? Jelaskan? 
15.   Apa saran Saudara terhadap Pemerintah Kabupaten Ci
rebon, setelah keinginan 
kepindahan Saudara ditindaklanjuti ? Jelaskan 
Keterangan : 
1.  Bobot Setiap pertanyaan bernilai maksimal 10 point 
2.  Dinyatakan Logis bila nilai yang dicapai  ≥ 90 point 

Sumber,   ……………………. 

……………………………………. 

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  17   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

Catatan Pewawancara 
(Berilah catatan tambahan yang dapat menambah informasi dari hasil wa
wancara) 

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  18   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

LAMPIRAN F  Rekomendasi Mas 6.2.2.1


06 
uk 

Sumber,  ........ 
:  .............
.................. 
:  ............. K e p a d a 
.................. 
Lampiran  : 
Perihal :  Persetujuan Perpindahan PNS               GUBERNUR JAWA BAR
            Yth.   AT 
        PNS antar daerah                                                       Kepala Badan Kep
egawaian Daerah 
Di 
BANDUNG 

Berdasarkan surat Kepala Dinas .......... Kabupaten Cirebon dengan s
urat Nomor : 
.................. tanggal ............, perihal Penempatan Mutasi PNS an. ................, 
kami yang 
bertanda tangan di bawah ini : 
: ...................... 
: ...................... 
Pangkat/Gol. Ruang   : ...................... 
Jabatan/Instansi   : ...................... 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil 
yang 
tersebut di bawah ini : 
: ...................... 
: ...................... 
Pangkat/Gol. Ruang   : ...................... 
Jabatan/Instansi   : ...................... 

Disetujui untuk pindah menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan P
emerintah 
Kabupaten Cirebon, dengan ketentuan sebagai berikut : 
1.  Ditempuh secara kedinasan sesuai peraturan yang berlaku; 
2.  Tidak menuntut fasilitas, tanda penghargaan dan atau jabatan (yang dibu
ktikan 
dengan surat pernyataan secara tertulis di atas materai); 
3.  Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Cirebon; 
4.  Berkelakuan baik, tidak sedang dalam proses hukum dan tidak memiliki s
angkutan 
keuangan/perbankan (dibuktikan dengan Surat Keterangan Pejabat yan

berwenang); 
5.  Gaji tetap dibayarkan pada instansi lama (Dinas ......) sampai dengan 
teranggarkannya dalam APBD Kabupaten Cirebon; 
6.  Segala sesuatu yang timbul sebagai akibat dari proses perpindahan ini ta
nggung 
jawab Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. 

Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan 
seperlunya. 

a.n. BUPATI CIREBON 
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, 
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH 
Tembus
an :  .............................
........... 
1. 
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara di  ........................................ 
2. 
arta  Nip.................................. 
Yth. Kepala Kantor Regional III Badan Kepega
waian 
Negara di Bandung 
3.   ................................ 
4.   ................................ dst 

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  19   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

LAMPIRAN G  Rekomendasi Kelu 6.2.2.1


07 
ar 

Sumber, ................... 


Perihal  e p a d a 
:  Persetujuan Perpindahan PNS                              Yth. GUBERNU
R JAWA BARAT 
 PNS antar daerah                                                  Cq Kepala Badan Kepega
waian 
Daerah 
Di 
BANDUNG 

Berdasarkan  surat  Kepala  Dinas  .................  Kabupaten  Cirebon  
dengan  surat 
Nomor  :  ..................  tanggal  ..................,  perihal  Permohonan  Pindah  B
ekerja  an. 
........................, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 

: ...................... 
: ...................... 
Pangkat/Gol. Ruang   : ...................... 
Jabatan/Instansi   : ...................... 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil 
yang 
tersebut di bawah ini : 

: ...................... 
: ...................... 
Pangkat/Gol. Ruang   : ...................... 
Jabatan/Instansi   : ...................... 

Disetujui untuk pindah menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan P
emerintah 
Kabupaten ..........., dengan ketentuan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang ber
sangkutan 
tetap melaksanakan tugasnya sehari-hari sebagaimana mestinya sebelum a
da 
keputusan pemindahannya pada instansi baru. 

Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan 
seperlunya. 

a.n. BUPATI CIREBON 
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, 
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH 

........................................ 
........................................ 
Nip.................................. 

Tembusan : 

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta 
Yth. Kepala Kantor Regional III Badan Kepegawaian Negara di Bandun

3.   ................................ 
4.   ................................ dst 

Nomor Dokumen :  SOP 6.2.2.1  Status Revisi


:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  20   dari   25 
16  n 
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN  
PELATIHAN DAERAH 

PROSEDUR 
MUTASI PEGAWAI 

LAMPIRAN G  ghadapa 6.2.2.10 


Sumber, ................... 
:  ............................... 
:  ............................... 
Lampiran  :  K e p a d a 
Yth. Gubernur …….. 
Perihal   :  Izin Menghadap                                                Cq ………………
………. 
          Provinsi ……………… 
di 
…………………… 

Menindaklanjuti Keputusan Kepala Kantor Regional ................. Nomor : 
..................  tanggal  ..................,  perihal  Perpindahan  Pegawai  Negeri 
 Sipil 
Daerah sebagaimana tersebut di bawah ini : 

       : ...................... 
     : ...................... 
Pangkat/Gol. Ruang : ...................... 
Jabatan         : ...................... 
Instansi Lama       : ...................... 

Sehubungandenganhal  tersebut,   bersama
ini  kami hadapkan                                 
Pegawai Negeri Sipil di maksud untuk segera mendapatkan penugasan s
esuai 
formasi kebutuhan pegawai di lingkungan Pemerintah Provinsi ……………... 
  Demi tertibnya  administrasi kepegawaian kami mohon kiranya agar 
pengalihan gaji beserta hak-hak kepegawaian lainnya dapat diselesaikan 
dalam 
waktu  yang  tidak  terlalu  lama  dan  kami  mendapatkan 
tembusan/pemberitahuan atas penyelesaian administrasi tersebut.. 
Demikian agar menjadi maklum, atas perhatiannya kami  sampaikan 
terima kasih. 

a.n. BUPATI CIREBON 
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, 
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH, 

........................................ 
........................................ 
Nip.................................. 

Tembusan Yth.: 

1.   Bupati Cirebon (sebagai laporan) 
Sekretaris Daerah Kabupaten Cirebon; 
3.   Inspektur Kabupaten Cirebon; 
4.  kerja lama ybs). 
Nomor Dokumen

:  SOP 6.2.2.1  Status Revisi
:  00 
Tanggal Terbit :  15 Mei 20 Halama :  21   dari   25 
16  n 

Anda mungkin juga menyukai