FORMAT PENILAIAN VULVA HIGIENE

Nama Mahasiswa: …………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………….
Jenis Keterampilan: …………………………………………………………………….

TINGKAT
NO KOMPONEN PENILAIAN KOMPETEN
MAMPU TID
1
I PERSIAPAN ALAT
1 Bak instrument berisi handscoon : 1 pasang
2 Alas bokong : 1 buah
3 Bengkok : 1 buah
4 Korentang beserta tempatnya : 1 buah
5 Pispot : 1 buah

6 Tempat sampah basah dan tempat baju kotor : @1 buah

7 Baki / nampan beserta alasnya : 1 buah
8 Sampiran : 1 buah

9 Pakaian ibu (pembalut, celana, gurita, kain) : @ 1 buah

10 Wastapel (air mengalir) : 1 buah

11 Handuk /selimut pengganti : 1 buah

12 Phantom vagina : 1 buah

13 Kapas DTT dalam kom tertutup : secukupnya

14 Air cebok : secukupnya

15 pembalut
16 Celana dalam
II PERSIAPAN PASIEN
1 Mengganti selimut pasien dengan handuk atau selimut pengganti
2 Mengatur posisi klien
3 Memasang skerem atau gorden penutup
III PERSIAPAN PERAWAT
1 Mengucapkan salam terapeutik pada pasien
2 Mengkaji kondisi pasien
3 Melakukan kontrak ( waktu dan tempat ) dilakukannya tindakan
4 Menjelaskan tujuan tindakan
5 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada pasien
IV PROSEDUR TINDAKAN
1 Peralatan dibawa ke dekat pasien
2 Perawat mencuci tangan
3 Membuka pakaian pasien
4 Menawarkan Pasien untuk BAK
5 Pasang Alas dibawah bokong pasien
6 Menggunakan Sarung tangan
7 Buka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk
Bersihkan labia mayora, labia minora, vestibulum dan perineum

8 bersihkan labia mayor sebelah kanan dari depan ke belakang

1 kapas untuk 1 kali usapan
lakukan hingga bersih
9 bersihkan labia mayor sebelah kiri dari depan ke belakang
1 kapas untuk 1 kali usapan
lakukan hingga bersih

10 bersihkan labia minor sebelah kanan dari depan ke belakang

1 kapas untuk 1 kali usapan
lakukan hingga bersih

11 bersihkan labia minor sebelah kiri dari depan ke belakang

1 kapas untuk 1 kali usapan
lakukan hingga bersih

12 bersihkan permukaan vestibulum hingga perineum dengan sekali usap

Lakukan hingga bersih

13 Pasang duk dan pakaian dalam

14 Membereskan alat-alat
15 Perawat mencuci tangan

V EVALUASI
1 Mengevaluasi dan mencatat respon pasien setelah melakukan tindakan
2 Mencatat prosedur yang telah dilaksanakan pada catatan keperawatan
dan menandatanganinya

VI SIKAP
1 Menjaga privasi pasien selama melakukan tindakan
2 Berkomunikasi dengan pasien selama melakukan tindakan
3 Melakukan tindakan dengan teliti dan hati-hati
4 Memperhatikan keadaan pasien selama melakukan tindakan
5 Menunjukkan sikap percaya diri
 JUMLAH SKOR

NILAI = Skor yang didapat X 100

Skor Tetinggi

Tanggerang Selatan, ……………..

(Nama Penguji)