Arif Edison & Associates – Lawyer and Legal Consultants

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : *****
Pekerjaan : ******
Alamat : *******

(Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. ***** sebagai Direktur Utama Perseroan
Terbatas yang berkedudukan di *****.)
Untuk Selanjutnya Disebut Sebagai:…………………………………………...Pemberi
Kuasa

Menyatakan telah memilih domisili hukum di kantor kuasanya tersebut di bawah ini dan
memberi kuasa kepada:

1. Arif Edison, S.H., M.H., ACIArb., CLA., CTL.

2. Raden Achmad Zulfikar Fauzi, S.H.
3. Evi Chrisviani, S.H.
4. Lamria Delima Sirait, S.H.
5. Sharon Christ, S.H.,

Para Advokat dan Konsultan Hukum yang berkantor di Kantor Advokat/Konsultan Hukum
Arif Edison yang beralamat di Ruko Mall of Indonesia Blok B No. 50, Jl. Boulevard Barat
Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240, Tlp: 021 29364946 dengan ini dapat bertindak baik
secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama.
Untuk Selanjutnya Disebut Sebagai:………………………………………….Penerima
Kuasa

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mewakili, mendampingi, dan atau membela
kepentingan hukum Pemberi Kuasa selaku Termohon Banding/dahulu sebagai Tergugat
terhadap putusan Pengadilan Negeri Jakarta *** dengan Nomor Perkara
***/Pdt.G/2019/PN.Jkt.**. melalui kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta *** ke
Pengadilan Tinggi DKI Jakarta sehubungan dengan adanya Permohonan Banding yang
dilakukan oleh Sdr./PT.*** melalui Pengadilan Negeri Jakarta ***.

Untuk kepentingan yang dimaksud, dengan ini Penerima Kuasa diberikan hak dan
kewenangan untuk menghadap di muka Pengadilan, mengajukan Kontra Memori Banding,
Mengajukan tanggapan, permohonan dan memberikan keterangan serta menandatangani
akta-akta dan surat-surat lainnya yang menurut hukum harus dijalankan oleh seorang
The Kelapa Gading Square Block B-50 www.arifedisonlawyer.id
Jl. Boulevard Barat Raya info@arifedisonlawyer.id
Jakarta 14240 +622122455601
Republic of Indonesia 081284643316
Arif Edison & Associates – Lawyer and Legal Consultants

Penerima Kuasa. Pada pokoknya Penerima Kuasa diberikan hak dan wewenang penuh untuk
melakukan segala tindakan yang dianggap penting dan perlu serta berguna dan/atau
melakukan seluruh upaya-upaya hukum berdasarkan Undang-Undang dan Peraturan yang
berlaku serta dibenarkan menurut hukum acara, dalam rangka mempertahankan dan membela
hak-hak serta kepentingan Pemberi Kuasa sehubungan dengan perkara tersebut.

Pemberi kuasa mengesahkan segala tindakan yang dilakukan oleh Penerima Kuasa atau
penggantinya yang dilaksankan berdasarkan Surat Kuasa ini termasuk menanggung segala
akibat hukum yang ditimbulkan, dengan ketentuan bahwa dalam melaksanakan tindakan-
tindakan tersebut Penerima Kuasa tunduk pada ketentuan hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pemberian kuasa ini dilakukan dengan pembayaraan dan dengan hak substitusi serta dengan
tegas memberi hak retensi seperi yang dimaksudkan dalam pasal 1812 KUH Perdata.

Jakarta, *******

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

********* Arif Edison, S.H., M.H., ACIArb., CLA., CTL.

Raden Achmad Zulfikar Fauzi, S.H.,

Evi Chrisviani, S.H.,

Lamria Delima Sirait, S.H.,

Sharon Christ, S.H.,

The Kelapa Gading Square Block B-50 www.arifedisonlawyer.id

Jl. Boulevard Barat Raya info@arifedisonlawyer.id
Jakarta 14240 +622122455601
Republic of Indonesia 081284643316