APENDIKS

Nama : Jenis kelamin :

Umur : Pendidikan :

Lama menderita HT : ……. tahun // ……bulan

Jumlah obat yang diminum : ……. jenis
Efek samping obat : …….
Pemeriksaan ulang : ……..x/ bulan atau ……. x/ minggu
Pengobatan lain : ………….

Kuesioner Kepatuhan MMAS (Morisky Medication Adherence Scale)

Jawaban
Skor
No. Pertanyaan Tida
(Ya=1/
Ya
k
Tidak=0)
1. Pernahkah Anda lupa minum obat ?
Selain lupa, apakah Anda pernah tidak minum obat karena alasan lain
2.
dalam 2 minggu terakhir,? Mengapa?
Pernahkah Anda mengurangi atau berhenti minum obat tanpa
3. sepengetahuan dokter karena Anda merasa obat yang diberikan
membuat keadaan Anda menjadi lebih buruk?
4. Pernahkah Anda lupa membawa obat ketika bepergian ?
5. Apakah Anda tidak meminum obat Anda kemarin?
Apakah Anda berhenti minum obat ketika Anda merasa gejala yang
6.
dialami telah teratasi?
Meminum obat setiap hari merupakan sesuatu ketidaknyamanan untuk
7. beberapa orang. Apakah Anda merasa terganggu harus minum obat
setiap hari?
8. Berapa sering Anda lupa minum obat?
a. Tidak Pernah d. Biasanya
b. Sesekali e. Selalu
c. Kadang - kadang
Ket :
Selalu : 7 kali dalam seminggu
Biasanya : 4-6 kali dalam seminggu
Kadang- kadang : 2-3 kali dalam seminggu
Sesekali : 1 kali dalam seminggu
Tidak Pernah : Tidak pernah lupa
Total
Skor