FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 8 April 2022

Nama : dr. Sarah Kaurow
NIP : 043-D-301089-002
Jabatan : Ka. Bid. Pelayanan Medis
Nama Fasyankes/Dinkes : RSU Al-Fauzan
Kode Fasyankes/Dinkes : 3172765 (Contoh RS: 1171002, Provinsi: 11, Kab/kota:1171)
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl. Pedati No. 3, Kel. Tengah, Kramat Jati
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur
Provinsi : DKI Jakarta
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 021-8402821
Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE
Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1. dr. Sarah Kaurow 3216067010890005 sarahkaurow@gmail.com
2. dr. Zakiyah 3328044410660001
3. Latifah, AmKep 3175105402750003
4. Endah Handayani, AmKeb 3201016208900003 endahsrihandayani2208@gmail.c
om
5. Suryo Dimas Prasetyo 3175056506950003

Pemohon,

(dr. Sarah Kaurow)

Menyetujui,
Atasan Pemohon
Jabatan

(dr. Prita Kusumaningsih, SpOG)

Direktur
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM